急性腦血管病張微

急性腦血管病張微第1頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月分類出血性缺血性急性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗死第2頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月一、腦出血第3頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病因

第一因：高血壓與動脈硬化同時并存

其他因素：①腦實質(zhì)內(nèi)小型動靜脈畸形或先天性動脈瘤破裂、②結(jié)節(jié)性動脈周圍炎，病毒、立克次體感染等可引起動脈炎，③維生素C和B族缺乏，腦小血管內(nèi)膜壞死④化學(xué)中毒，如砷中毒。⑤血液病。⑥顱內(nèi)腫瘤出血。⑦抗凝治療過程中。⑧過敏反應(yīng)可產(chǎn)生腦部點狀出血。⑨脫水、敗血癥所致腦靜脈血栓形成有時可引起腦出血。第4頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、診斷（1）病史：高血壓發(fā)病年齡：50-70歲為高發(fā)人群誘因：激動、興奮、飽餐、飲酒、過勞（2）臨床特點急、快，數(shù)分鐘至數(shù)小時癥狀達高峰。病情輕重取決于：出血量、出血部位、血腫的擴延方向及波及范圍。第5頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、診斷全腦癥候：●意識障礙●生命體征●瞳孔變化●腦-內(nèi)臟綜合癥：上消化道出血、腦心綜合癥、肺水腫●顱內(nèi)壓增高征象局灶癥候：●基底節(jié)區(qū)出血●腦葉出血●腦干出血：中腦、橋腦、延髓●小腦出血●腦室出血：原發(fā)性腦室出血、繼發(fā)性腦室出血第6頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月三、實驗室檢查輔助檢查顱腦

MRI腰椎穿刺顱腦CT（首選）腦血管造影第7頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月四、治療總原則：第一步：確保生命體征、控制高血壓、氣道保護第二步：神經(jīng)評價：功能缺損程度、出血部位、出血量、可能出血的原因第三步：控制出血的高危因素第四步：預(yù)防、治療并發(fā)癥第8頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月四、治療內(nèi)科保守治療1、一般處理2、呼吸管理3、血壓管理：若收縮壓﹥180-200mmHg和／或舒張壓﹥120mmHg時，可用硝普鈉2mg／Kg.min4、超早期止血：出血時間＜6h（一般24h內(nèi)），且年齡輕、部位深、血壓較高、長期服用抗凝藥、過度脫水、肝病及凝血功能障礙者，可酌情使用止血藥（VitK、立止血、EACA、邦停等）第9頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月四、治療5、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓6、心臟監(jiān)護7、維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡8、亞低溫：冰帽、冰枕冬眠療法：哌替啶、氯丙嗪、異丙嗪9并發(fā)癥的處理第10頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月四、治療手術(shù)治療1、手術(shù)選擇考慮因素：①血腫大小：＜10ml，意識障礙輕；或＞60ml，意識障礙重者，不宜手術(shù)。②血腫部位：腦葉、小腦出血，較宜手術(shù)；小腦出血＜10ml（或直徑＜3cm），不宜手術(shù)。③占位效應(yīng)：三腦室、側(cè)腦室受壓、中線結(jié)構(gòu)移位、顳葉溝回疝形成；后顱窩出血、四腦室移位、環(huán)池、小腦、腦橋池消失，可行手術(shù)減壓。④出血原因：血管淀粉樣變、抗凝治療引起的出血，不行手術(shù)。第11頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月四、治療2、國際上分五級：國際上常依病情的輕重將高血壓性腦出血（HIH）分為以下五級。I級：神志清醒或淡漠；II級：嗜睡；III級：昏睡；Iva級：淺昏迷，尚無腦疝；IVb級：淺昏迷，有腦疝；V級：深昏迷，去腦強直。以殼核出血為例：I~II級內(nèi)科保守治療，如有惡化、顱內(nèi)壓增高、血腫擴大，可手術(shù)；II~Iva級手術(shù)治療；IVb級選擇手術(shù)；V級一般不手術(shù)。3、手術(shù)時機：出血后6-24小時或7-10天后，病灶液化。第12頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、蛛網(wǎng)膜下腔出血是血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的一種臨床綜合癥第13頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月一、病因病因發(fā)生率CT顯示出血的部位動脈瘤破裂85﹪基底池或無非動脈瘤性中腦周圍出血10﹪基底池罕見原因5﹪動脈夾層分離基底池腦動靜脈畸形（AVM）腦表面硬腦（脊）膜動靜脈瘺（AVF）基底池脊髓周圍血管損害基底池或無感染性動脈瘤通常在腦表面垂體卒中通常無可卡因濫用基底池或腦表面外傷（不伴可見的腦挫裂傷）基底池或腦表面第14頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、診斷1、臨床表現(xiàn)：誘因：劇烈運動、過勞、激動、排便、咳嗽、飲酒突發(fā)爆炸樣疼痛、嘔吐、頸僵直，程度重、速度快。伴隨癥狀：一過性意識障礙、癇樣發(fā)作、急性精神異常、輕微的局灶神經(jīng)功能缺失第15頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、診斷2、輔助檢查：頭顱CT（首選）、頭顱MRI（次選）。腰穿：適用于CT陰性，而MRI不能進行或不能確定者，在6小時后（最好是12小時后進行。腦血管造影是診斷腦動脈瘤的標(biāo)準檢查方法，造影時間一般在發(fā)病后72小時內(nèi)或發(fā)病3-4周后，以避開腦血管痙攣和再出血的高峰。

第16頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月三、治療1、一般處理●持續(xù)觀察血壓、心率、呼吸、體溫和局灶體征。●呼吸道的管理●營養(yǎng)的保證●保持大便通暢●血壓的管理：血壓＞180／100mmHg時可給予溫和的降壓藥。第17頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月三、治療●維持液體和水、電解質(zhì)平衡●對疼痛劇烈者可行止痛治療●預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞●預(yù)防繼發(fā)性局灶缺血：尼莫地平第18頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月三、治療2、病因治療動脈瘤是SAH的最常見病因，經(jīng)DSA檢查一旦確診，應(yīng)及時行手術(shù)治療。手術(shù)時期：早期（＜3天）和延遲（＞10-12天）手術(shù)。手術(shù)的方式：夾閉動脈瘤（開顱手術(shù)）、血管內(nèi)治療（介入治療）第19頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月三、治療3、再出血的防治再出血的高峰是在初次出血后四周內(nèi)?！窠^對臥床4-6周，保持大便通暢，保持情緒安定●降低血壓：使收縮壓＜160mmHg●6-氨基己酸：1g／h維持24小時，此后12-24g／h維持7-10天。副作用主要是深靜脈血栓形成。第20頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月三、治療4、防治腦血管痙攣

約1／3的患者可發(fā)生腦血管痙攣，始發(fā)于SAH后3-5天，5-14天達高峰，持續(xù)1-2周?！裾{(diào)控血壓●補充液體是對抗血管痙攣的基本方法：給予2.5-3L／d生理鹽水?！疋}離子拮抗劑：尼莫地平60mgq4h，持續(xù)三周?；蚰崮仄?mg／h靜脈滴注，持續(xù)7-10天，再后改口服。其副作用是易引起血壓下降●清除血凝塊：手術(shù)清除血腫；腦脊液置換療法：通過腰穿放出腦脊液，每次10-20ml，一周2次。第21頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月三、治療5、其他：腦積水：應(yīng)觀察24小時后再對其干預(yù)。癲癇：第22頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月三、短暫腦缺血發(fā)作性第23頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月一、定義短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血引起的神經(jīng)功能障礙短暫性發(fā)作，臨床癥狀一般持續(xù)10-15分鐘，多不超過1小時，可反復(fù)發(fā)作，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，影像學(xué)（CT、MRI）檢查無腦梗死的證據(jù)（美國卒中預(yù)防指南）。未經(jīng)治療的TIA患者，約1／3可發(fā)展為腦梗死，約1／3繼續(xù)發(fā)作，另約1／3可自行緩解。第24頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、病因●心臟?。ㄐ脑葱运ㄈ悍款?、心臟附壁血栓等●動脈粥樣硬化（動脈血栓性栓塞）：頸內(nèi)動脈、椎基底動脈等●小動脈粥樣硬化（小血管?。裱鲃恿W(xué)障礙●血管炎●動脈夾層分離●高凝狀態(tài)●血管痙攣●其他血管?。簾熿F病、放射性血管病等第25頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月三、診斷頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)局灶癥狀急劇性一過性反復(fù)性刻板性可逆性第26頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月四、輔檢●頸、椎動脈彩超●經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCD）：可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄，還可進行微栓子監(jiān)測?！裥呐K彩超：有助于發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓，二尖瓣贅生物等。●CTA（計算機成像血管造影）：無創(chuàng)，但不如DSA詳盡、準確?！馜SA(數(shù)字減影血管造影）:是評估血管病變的金標(biāo)準。第27頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月五、治療1、控制卒中危險因素●血壓：一般收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜90mmHg，有其他危險因素的，收縮壓＜130mmHg，舒張壓＜80mmHg，●吸煙●心臟病●血脂：LDC：＜2.6mmol／L，膽固醇：＜2.6mmol／L●糖尿?。嚎崭寡牵海?.7mmol／L，HBA1C:＜7﹪，第28頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月五、治療2、抗血小板治療：●阿斯匹林：50-325mg／d●氯吡格雷：75mgQd●噻氯匹啶：250mgBid?？梢鸶篂a、白細胞、血小板減少。第29頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月五、治療

3、抗凝治療：不作為常規(guī)，有增加顱內(nèi)出血風(fēng)險。適用于：●伴發(fā)房顫●心臟血栓●經(jīng)抗血小板治療仍有頻繁發(fā)作的TIA●椎基底動脈TIA禁忌：出血傾向、潰瘍病、嚴重高血壓、肝腎功能異常。用法：●肝素100mg+生理鹽水500mliv10-20滴／分●低分子肝素5000uiHBid連用7-10天●華法林6-12mgqd用3-5天后改2-6mg維持使用以上抗凝劑均需監(jiān)測出凝血時間。

第30頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月五、治療4、降纖治療：FIB高者更宜?？捎媒道w酶、纖溶酶。5、鈣離子拮抗劑：尼莫地平20-40mgtid；西比靈5mgqd6、中藥活血化瘀治療7、外科治療：適用于頸動脈狹窄＞70﹪者。手術(shù)分為：頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管內(nèi)介入治療。第31頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月四、腦梗死第32頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月腦梗死動脈粥樣硬化性腦梗死腦栓塞本節(jié)只討論動脈粥樣硬化性腦梗死第33頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月一、定義動脈粥樣硬化性腦梗死是在腦動脈粥樣硬化血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄，閉塞或血栓形成，造成局部腦組織血液供應(yīng)障礙而發(fā)生缺血缺氧性軟化壞死，并引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。癥狀持續(xù)超過24小時，或癥狀很快消失但影像學(xué)上存在與臨床表現(xiàn)相應(yīng)的急性腦損害。是腦梗死中最常見的類型。第34頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、病因第一因：動脈硬化+高血壓其他因素：

①動脈壁炎癥②結(jié)締組織③變態(tài)反應(yīng)性動脈炎④先天性血管畸形⑤真性紅細胞增多癥⑥血液高凝狀態(tài)第35頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月三、診斷1、①病史：動脈硬化、高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、TIA等②年齡：＞50歲，60-70歲高發(fā)③常在安靜狀態(tài)時發(fā)病第36頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月三、診斷2、臨床特點：急性發(fā)病，逐漸加重，數(shù)小時或數(shù)天達高峰。取決于：梗死部位、大小局灶癥候：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)全腦癥候：大面積腦梗死（尤其是腦干梗死）第37頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月三、診斷病灶對側(cè)出現(xiàn)偏癱偏身包括面部痛覺減退同向偏盲雙眼向病灶側(cè)凝視頸內(nèi)動脈系統(tǒng)第38頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月三、診斷椎-基底動脈系統(tǒng)延髓背外側(cè)綜合征基底動脈尖綜合征腦橋梗死各種類型的交叉癱第39頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月三、診斷3、輔檢：●CT：24小時內(nèi)不能顯示梗死灶，但可以除外腦出血?！馦RI：發(fā)病6小時后可發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶●經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCD）：可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄，用于溶栓治療的監(jiān)測?！馛TA（計算機成像血管造影）：無創(chuàng)，但不如DSA詳盡、準確?！馜SA(數(shù)字減影血管造影）:是評估血管病變的金標(biāo)準。第40頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月四、治療◆目標(biāo)：減輕→消除梗塞灶，恢復(fù)正常功能◆主要方向：①改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié)→恢復(fù)血流→正常代謝

②減輕病理損害：腦保護（微循環(huán)、腦細胞）◆實施原則：①維持基本生命系統(tǒng)（血壓、心、呼吸、血液、腎、電解質(zhì)等）的穩(wěn)定：排除干擾因素，防治合并癥

②序貫性處理：腦部病變的動態(tài)過程、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié)第41頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月四、治療治療

分型治療（解剖部位）分期治療第42頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月四、治療CT分型（解剖部位）：大腦、小腦及腦干梗塞，其中大腦梗塞又可分為：1.大梗塞2.中梗塞。3.小梗塞4.腔隙梗塞5.多發(fā)性梗塞分型治療（解剖部位）第43頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月四、治療基本點：穩(wěn)定內(nèi)臟功能為主的全身支持及腦保護。

1.大梗塞：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時間窗（3～6小時）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。

2.中梗塞：時間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。

3.小梗塞：緩和的改善腦血循環(huán)。

4.腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)。

5.多發(fā)性梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞的治療方案。第44頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月四、治療附：溶栓治療：適應(yīng)癥：①年齡18-75歲。②發(fā)病后6小時以內(nèi)。③腦功能損害的體征持續(xù)＞1小時，且較嚴重（NIHSS7-22分）。④CT排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變。⑤患者患者或家屬知情同意。禁忌癥：①既往有顱內(nèi)出血（包括可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個月有頭顱外傷史，近3周有胃腸或泌尿道出血，近2周進行過大的手術(shù)，近1周有不可壓迫部位的動脈穿刺）。②近3個月有腦梗死或心肌梗死（陳舊小腔梗未遺留神經(jīng)功能體征者除外）。③嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病者。④有活動性出血或外傷者。⑤已口服抗凝藥，且INR＞1.5，48小時內(nèi)接受過肝素治療（ATPP超出正常）。⑥PLT＜10萬／mm3，血糖＜2.7mmol／L。⑦收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg。⑧妊娠。第45頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月四、治療

用法：靜脈溶栓：尿激酶100萬-150萬IU＋生理鹽水100-200ml，ivdrip30分鐘。

rtPA0.9mg／Kg，先iv10mg／min，其余劑量ivdrip60分鐘動脈溶栓：在DSA下進行，合用小劑量肝素ivdrip并發(fā)癥：出血第46頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月四、治療注意事項：☆定期進行神經(jīng)功能評估☆監(jiān)測血壓☆嚴重頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，停用溶栓藥，行CT檢查?！钊芩ê?4小時內(nèi)不用抗凝、抗血小板藥☆不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管等。第47頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月四、治療腦梗塞的分期：急性期（1個月）恢復(fù)期（2～6個月）后遺癥期（6個月后）分期治療第48頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月四、治療急性期（1個月）：

主要按分型原則治療，具體實施上基本可分為三個階段。第一階段（發(fā)病24小時或48小時內(nèi)）第二階段（3~14天）第三