吞咽障礙康復(fù)課件

吞咽障礙康復(fù)吞咽障礙康復(fù)吞咽障礙康復(fù)一、概述復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科2吞咽障礙康復(fù)吞咽障礙康復(fù)吞咽障礙康復(fù)一、概述復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科一、概述復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科2一、概述復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科2吞咽障礙發(fā)病率據(jù)統(tǒng)計：

腦卒中患者的發(fā)生率高達30％－45％，

顱腦損傷約為27％，

腦癱為40％，

帕金森病為50－70％，

重癥肌無力為15－63％。

吞咽障礙無法保證全身營養(yǎng)狀態(tài)外，還可引起肺內(nèi)感染（腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率高達48.60％）造成生命危險。復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科3吞咽障礙發(fā)病率據(jù)統(tǒng)計：

腦卒中患者的發(fā)生率高達30％－45％（一）吞咽過程的解剖及生物力學(xué)（四）吞咽障礙的康復(fù)方法（三）吞咽障礙的評估（二）吞咽障礙的分期及表現(xiàn)（五）吞咽障礙的康復(fù)教育復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科4（一）吞咽過程的解剖及生物力學(xué)（四）吞咽障礙的康復(fù)方法（三）（一）吞咽過程的解剖及生物力學(xué)1、大腦中樞的控制—皮層、延髓2、感覺神經(jīng)對運動的控制三叉N：感覺支：牙齒、牙齦、頰粘膜、舌前2/3的軀體感覺。

運動支：咀嚼肌、二腹肌前腹、下頜舌骨神經(jīng)肌面N：感覺支：舌前2/3的味覺

副交感纖維：下頜下腺、舌下腺及淚腺

運動支：面部表情肌、莖突舌骨肌、二腹肌后腹舌咽N：感覺支：舌后1/3、扁桃體、咽壁及軟腭后部

運動支：莖突咽肌和咽縮肌舌下N：舌肌運動迷走N：感覺支：會厭、食管運動支：食管括約肌復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科5（一）吞咽過程的解剖及生物力學(xué)1、大腦中樞的控制—皮層、延髓吞咽過程的動力學(xué)變化動力：神經(jīng)：上、下運動神經(jīng)元肌肉：肌力、肌張力喉的位置：吞咽和呼吸—開關(guān)。

呼吸：后處于低位、靠近食管、會厭軟骨向上、喉口打開。

吞咽：喉上提前移，會厭軟骨向下、喉口關(guān)閉，

打開食管。復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科6吞咽過程的動力學(xué)變化復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科6復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科7復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科7復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科8復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科8吞咽障礙康復(fù)課件復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科10復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科10（二）吞咽障礙的分期及臨床表現(xiàn)吞咽開始到賁門液體3-4s，糊狀5s，固體6-8s，一般不超過15s復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科11（二）吞咽障礙的分期及臨床表現(xiàn)吞咽開始到賁門液體3-4s，糊認(rèn)知期：認(rèn)識攝取的食物的硬度、一口量、溫度、味道、決定進食速度和食量，同時預(yù)測口腔內(nèi)處理方法。對食物的認(rèn)識、攝食程序的編制。準(zhǔn)備期:指攝入食物至完成咀嚼，為吞咽食物作準(zhǔn)備的階段。咀嚼和食物成形。復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科12認(rèn)知期：復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科12吞咽障礙的表現(xiàn)認(rèn)知期：

對食物視而不見，或含在口中長期不吞咽或反復(fù)咀嚼。準(zhǔn)備期:流涎(唇閉合障礙,下頜上抬、感覺減退)、食物在患側(cè)面頰堆積(舌運動、面頰的緊張度、感覺減退)或食物嵌塞于硬腭(舌體上抬)食物咀嚼不當(dāng)(咀嚼肌)?？砂橛袠?gòu)音障礙，或味覺、溫度覺、觸覺和實體覺減退或喪失復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科13吞咽障礙的表現(xiàn)認(rèn)知期：

對食物視而不見，或含在口中長期不吞咽吞咽障礙的表現(xiàn)口腔期：流涎、食物在患側(cè)面頰堆積或食物嵌塞于硬腭，食物咀嚼不當(dāng)、梗噎或咳嗽；不能將食物送入咽部，患者常常需要頭后仰進食或液體。一般影響流質(zhì)吞咽，或纖維較多的食物（牛肉）；半流質(zhì)和黏稠性食物較易控制，對該期患者較適合

復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科14吞咽障礙的表現(xiàn)口腔期：復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科14吞咽障礙的表現(xiàn)咽期：最常見的癥狀:嗆咳。伴發(fā)征象：食物經(jīng)鼻返流、誤咽、氣喘、吞咽啟動延遲，咽喉感覺減退或喪失、音質(zhì)沙啞、嘔吐反射減退或消失，可伴有構(gòu)音障礙或弛緩不能。病人主訴吞咽時食物堵塞，并能指出頸上部堵塞的部位該期病人進食半流質(zhì)較易控制，進食流質(zhì)困難。

復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科15吞咽障礙的表現(xiàn)咽期：復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科15吞咽障礙的特殊表現(xiàn)沉默性誤咽（無癥狀性吸入）

▲食物或液體進入聲帶水平以下的氣道而不出現(xiàn)咳嗽或任何外部體征(原因:喉部及聲門下的感覺缺失)

▲特點:患者主訴吞咽困難相對少，雙側(cè)神經(jīng)病變指征、咳嗽無力、發(fā)音困難

▲臨床上，如病人表現(xiàn)為口咽部分泌物增多，咳嗽（或清嗓）增多，喉部發(fā)出咕嚕聲，呼吸短促，發(fā)熱，反復(fù)的支氣管炎或肺炎等，應(yīng)高度懷疑有無沉默性誤咽

▲只能通過錄像熒光檢查確診復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科16吞咽障礙的特殊表現(xiàn)沉默性誤咽（無癥狀性吸入）

▲食物或液（三）吞咽障礙的評定

▲臨床評定

▲放射學(xué)檢查評定法

▲內(nèi)窺鏡檢查

▲壓力計檢查

▲電生理檢查法

▲其它(超聲波，蘭顏色試驗，放射性核素，脈沖血氧定量法等)復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科17（三）吞咽障礙的評定

▲臨床評定

▲放射學(xué)檢查評定法

復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科18復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科18復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科19復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科19復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科20復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科20復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科21復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科21口面功能檢查復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科22口面功能檢查復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科22反復(fù)唾液吞咽試驗

▲方法：患者應(yīng)該取坐位或半坐臥位，觀察在一定的時間內(nèi)能空吞咽幾次，以及吞咽運動時喉頭上提情況

▲評分：如30秒內(nèi)能空吞咽3次，可具備進食能力；

只能空吞吞咽0-1次時，進食可能有問題

▲當(dāng)口腔干燥不能吞咽時，可用1ml水濕潤舌頭復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科23反復(fù)唾液吞咽試驗

▲方法：患者應(yīng)該取坐位或半坐臥位，觀察

洼田飲水試驗讓病人按習(xí)慣喝下溫水３０ｍｌ,根據(jù)結(jié)果進行分級

Ⅰ級能不嗆地一次咽下３０ｍｌ溫水

Ⅱ級分成２次以上,能不嗆地咽下

Ⅲ級能１次咽下,但有嗆咳

Ⅳ級分成２次以上咽下也有嗆咳

Ⅴ級屢屢嗆咳,難以全量咽下評估標(biāo)準(zhǔn)：

正常：一次飲完，在5秒以內(nèi)

可疑：一次飲完，在5秒以上；或分兩次飲完

異常：上述Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ

（Ⅱ、Ⅲ級主要進行進食方法的指導(dǎo),Ⅳ、Ⅴ級者需積極治療）復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科24洼田飲水試驗復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科24吞咽障礙的放射學(xué)檢查評定法

▲電視熒光放射錄相術(shù)

(vidoflurograph,VFG)

▲電視透視檢查吞咽研究→金標(biāo)準(zhǔn)

(videofluoroscppicswallowingstudy,VFSS)

▲咽和食道的動態(tài)造影

(dynamicimagingofpharynxandesophagus,PEDI)復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科25吞咽障礙的放射學(xué)檢查評定法

▲電視熒光放射錄相術(shù)

吞咽障礙康復(fù)課件（四）康復(fù)治療措施復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科27（四）康復(fù)治療措施復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科27（一）基礎(chǔ)訓(xùn)練適應(yīng)對象:由于間接訓(xùn)練不使用食物，誤咽、窒息等危險比較小，所以不僅適用于輕度患者，還適用于中重度吞咽障礙患者。復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科28（一）基礎(chǔ)訓(xùn)練適應(yīng)對象:由于間接訓(xùn)練不使用食物，誤咽、基礎(chǔ)訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科29基礎(chǔ)訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科29齜牙復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科30齜牙復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科30縮唇復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科31縮唇復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科31舌的運動訓(xùn)練及抗阻訓(xùn)練

復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科32舌的運動訓(xùn)練及抗阻訓(xùn)練

復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科32復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科33復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科33伸舌向左/右伸舌舌尖將頰部頂起

復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科34伸舌向左/右伸舌舌尖將頰部頂起復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科34下頜的運動訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科35下頜的運動訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科35閉唇

咀嚼肌的運動訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科36閉唇

咀嚼肌的運動訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科36改進餐具使用金屬勺子+壓舌板喂食(薄的小金屬勺子)有缺口的杯子

復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科37改進餐具使用金屬勺子+壓舌板喂食有缺口的杯子復(fù)興醫(yī)院基礎(chǔ)訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科38基礎(chǔ)訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科38基礎(chǔ)訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科39基礎(chǔ)訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科39（二）攝食訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科40（二）攝食訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科40訓(xùn)練時的注意問題:

⑴進食的環(huán)境

患者應(yīng)在一個安靜、明亮的房間中進食；食物放在患者前面的桌面上；食物的顏色和味道可增加食欲。

⑵正確的進食姿勢

①仰臥位：②坐位：復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科攝食訓(xùn)練41訓(xùn)練時的注意問題:

⑴進食的環(huán)境

患者應(yīng)在一個安靜、明亮仰臥位的正確進食姿勢軀干30°仰臥位頭部前屈復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科42仰臥位的正確進食姿勢軀干30°復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科42仰臥位的進食姿勢(右側(cè)偏癱)偏癱側(cè)肩用枕頭墊起護理人員位于患者的健側(cè)，食物最好放在一個橫過床上的可調(diào)節(jié)桌子上復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科43仰臥位的進食姿勢(右側(cè)偏癱)偏癱側(cè)肩用枕頭墊起護理人員坐位的進食姿勢保持軀干和頭頸部豎直位患側(cè)手放于前面的桌子上。

復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科44坐位的進食姿勢保持軀干和頭頸部豎直位復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科44

⑶食物的選擇

食物的密度應(yīng)均一，

有適當(dāng)?shù)恼承裕灰姿缮⑶胰菀鬃冃危?/p>

開始以半流質(zhì)為宜，還應(yīng)兼顧其色香味，

可用凝固粉或藕粉來將食物和水調(diào)成不同粘稠度。

復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科45

⑶食物的選擇

食物的密度應(yīng)均一，

有適當(dāng)?shù)恼承裕灰姿缮⑶夷谭蹚?fù)興醫(yī)院康復(fù)科46凝固粉復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科46

⑷食物的量及進食的速度

減少每次吞咽的量，剛開始時約3～5ml,以后酌情增加；并減慢進食的速度。

⑸口腔衛(wèi)生

應(yīng)特別注意口腔衛(wèi)生，每次進食后應(yīng)清潔牙齒和口腔，教會或幫助患者刷牙。

⑹觀察患者有無發(fā)熱、呼吸、咳痰、夜間咳嗽等情況，并記錄患者經(jīng)口攝取食物的次數(shù)和總量。

復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科47

⑷食物的量及進食的速度

減少每次吞咽的量，剛開始時約3～5（三）輔助訓(xùn)練技術(shù)復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科48（三）輔助訓(xùn)練技術(shù)復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科481、門德爾松（Mendelsohn）手法：適應(yīng)癥:吞咽時喉上抬無力的患者復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科491、門德爾松（Mendelsohn）手法：適應(yīng)癥:吞咽時喉上2、呼吸訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科502、呼吸訓(xùn)練復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科50

腹式呼吸方法取仰臥或舒適的冥想坐姿或仰臥，放松全身。觀察自然呼吸一段時間。右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。吸氣時，最大限度地向外擴張腹部，胸部保持不動。呼氣時，最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動。循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。關(guān)鍵：無論是吸還是呼都要盡量達到

“極限”量，即吸到不能再吸，呼到不

能再呼為度；同理，腹部也要相應(yīng)收

縮與脹大到極點，如果每口氣直達下

丹田則更好。復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科51腹式呼吸方法取仰臥或舒適的冥想坐姿或仰臥，放松縮唇呼吸方法端坐位，雙手扶膝，舌尖放在下頜牙齒內(nèi)底部，舌體略弓起靠近上頜硬腭、軟腭交界處，以增加呼氣氣流的阻力，口唇縮成“吹口哨”狀，吸氣時讓氣體從鼻孔進入，每次吸氣后稍屏氣片刻再行縮唇呼氣，呼氣時縮攏口唇呈吹哨樣，使氣體通過縮窄的口形徐徐將肺內(nèi)氣體輕輕吹出，每次呼氣持續(xù)4～6秒，然后用鼻子輕輕吸氣。要求呼氣時間要長一些，盡量多呼出氣體，吸氣和呼氣時間比為1∶2。按照以上方法每天練習(xí)3～4次，每次15～30分鐘，吸氣時默數(shù)1、2，呼氣時默數(shù)1、2、3、4，就能逐漸延長呼氣時間，降低呼吸頻率。縮唇口形大小和呼氣流量：以能使距離口唇15～20cm處蠟燭火焰隨氣流傾斜，不致熄滅為適度。復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科52縮唇呼吸方法端坐位，雙手扶膝，3、咽部寒冷刺激：復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科533、咽部寒冷刺激：復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科53▲冰剌激腭弓、軟腭、咽后壁、舌后部，

同時讓患者作空吞咽動作，誘發(fā)和強化吞咽反射

▲練習(xí)吞咽1～2g冰

冰剌激復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科54▲冰剌激腭弓、軟腭、咽后壁、舌后部，

同時讓吞咽電刺激應(yīng)用低頻電刺激---vitalstim：強化無力肌肉，幫助恢復(fù)運動控制，幫助喉提升，增加咽肌收縮力量與速度。中頻電刺激—針對口腔期障礙，低頻調(diào)治的中頻電流（舌骨+面頰）刺激量:0-10mA，每天1-2次,每次20/30分鐘復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科55吞咽電刺激應(yīng)用低頻電刺激---vitalstim：強化無刺激4、屏氣－發(fā)聲運動：Pushing手法適應(yīng)癥:聲門閉鎖不良的患者復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科564、屏氣－發(fā)聲運動：Pushing手法適應(yīng)癥:聲門閉鎖不良的Pushing手法復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科57Pushing手法復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科575、咳嗽訓(xùn)練：復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科585、咳嗽訓(xùn)練：復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科58咳嗽訓(xùn)練方法第一步：先進性深吸氣：以達到必要吸氣容量。第二步：吸氣后短暫閉氣：以使氣體在肺內(nèi)得到最大分布，同時氣管

到肺泡的驅(qū)動壓盡可能保持久。第三步：關(guān)閉聲門：當(dāng)氣體分布達到最大范圍后再緊閉聲門，一進一

步增強氣道中的壓力。第四步：通過增加腹內(nèi)壓來增加胸腹腔內(nèi)壓，以使呼氣時產(chǎn)生高速氣流。第五步：聲門開放：當(dāng)肺內(nèi)壓明顯增高時，突然將聲門打開，即可形成由肺

內(nèi)沖出的高速氣流，促使分泌物移動，同時用力咳嗽而排除體外。復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科59咳嗽訓(xùn)練方法第一步：先進性深吸氣：以達到必要吸氣容量。復(fù)興醫(yī)

①空吞咽

→使食物全部吞下

每次吞咽后，做咳嗽清嗓動作，然后做幾次空吞咽。

②交互吞咽→剌激誘發(fā)吞咽反射，去除咽部殘留食物

每次進食吞咽后飲極少量的水(1～2ml)。

吞咽方法復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科60①空吞咽→使食物全部吞下

每次吞咽后，做咳嗽清嗓動作

③點頭式吞咽

→

去除殘留在會厭谷的食物

每次吞咽食物后，先頸部后屈，然后頸部盡量前屈，同時作空吞咽動作。頸部后屈使會厭谷變小，殘留食物被擠出復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科61

③點頭式吞咽→去除殘留在會厭谷的食物

每次吞咽食④側(cè)方吞咽→去除殘留在梨狀隱窩的食物

每次吞咽食物后，頭頸部向兩側(cè)作側(cè)屈或轉(zhuǎn)動頸部側(cè)屈或轉(zhuǎn)動，會使同側(cè)梨狀隱窩變窄，擠出殘留食物；同時另一側(cè)梨狀隱窩變淺，咽部產(chǎn)生高效的蠕動式運動，去除殘留物。復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科會厭谷梨狀隱窩會厭62④側(cè)方吞咽→去除殘留在梨狀隱窩的食物

每次吞咽食物后，頭⑤吞咽時頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)→適用于一側(cè)咽肌麻痹的患者

頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)可關(guān)閉該側(cè)氣道

⑥聲門上吞咽

→減少吞咽前、中、后誤吸

▲病人在吞咽前和吞咽中自主摒住呼吸，然后關(guān)閉聲門

▲方法：病人吸氣，屏住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽這樣理論上可以清除咽部得滯留食物。

復(fù)興醫(yī)院康復(fù)科63⑤吞咽時頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)→適用于一側(cè)咽肌麻痹的患者

嗆咳的處理

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