白內(nèi)障術(shù)后后囊混濁形成的危險因素和對策培訓(xùn)課件

白內(nèi)障囊外摘除(ECCE)合并后囊人工晶體植入(PC-IOL),術(shù)后有兩個主要遠(yuǎn)期并發(fā)癥:后囊混濁(PCO)人工晶體脫位白內(nèi)障囊外摘除(ECCE)合并后囊人工晶體植入(PC-IOL白內(nèi)障術(shù)后后囊混濁形成的危險因素和對策培訓(xùn)課件發(fā)病機(jī)制大多數(shù)臨床病例的后發(fā)障是白內(nèi)障術(shù)后由晶狀體囊袋內(nèi)殘留或新生的上皮細(xì)胞增殖引起．故混濁并不是由后囊膜本身引起，而是由增殖遷移的細(xì)胞在后囊膜上形成不透明膜而引起不透明的上皮串珠增殖和赤道上皮細(xì)胞向后遷移都可導(dǎo)致后發(fā)障發(fā)病機(jī)制大多數(shù)臨床病例的后發(fā)障是白內(nèi)障術(shù)后由晶狀體囊袋內(nèi)殘留

臨床表現(xiàn)

白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后PCO的發(fā)生率可高達(dá)50％。兒童期白內(nèi)障術(shù)后幾乎均發(fā)生PCO。晶狀體后囊膜出現(xiàn)厚薄不均的機(jī)化組織和Elschnig珠樣小體。常伴有虹膜后粘連。

臨床表現(xiàn)

白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后PCO的發(fā)生率可高達(dá)白內(nèi)障術(shù)后后囊混濁形成的危險因素白內(nèi)障術(shù)后后囊混濁形成的危險因素5手術(shù)創(chuàng)傷血-房水屏障破壞:殘留晶體上皮細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)、手術(shù)創(chuàng)傷及免疫反應(yīng)等可造成不同程度的破壞，引起炎癥反應(yīng)。手術(shù)創(chuàng)傷細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)是構(gòu)成間質(zhì)、上皮血管基底膜基本成分的一些不溶性蛋白，包括膠原、非膠原性糖蛋白和蛋白多糖三大類，其中膠原是細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分

細(xì)胞外基質(zhì)（4）細(xì)胞因子炎癥細(xì)胞因子如白介素、腫瘤壞死因子等；與免疫防御機(jī)制有關(guān)的細(xì)胞因子如γ干擾素、白介素等；促進(jìn)細(xì)胞分裂增殖的多肽生長因子如成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)、表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子(Transformminggrowthfactor,TGF)、胰島素樣生長因子(ILGF)及血小板衍生生長因子(PDGF)等。（4）細(xì)胞因子炎癥細(xì)胞因子如白介素、腫瘤壞死因子等；與免疫防后囊膜混濁防治策略后囊膜混濁防治策略9提高人工晶體的生物相容性經(jīng)肝素表面修飾的人工晶狀體通過增加晶體表面的親水性，可提高人工晶體的生物相容性，明顯減少術(shù)后炎癥反應(yīng)。有關(guān)人工晶狀體表面處理和改性的研究，還有寬廣的研究天地。提高人工晶體的生物相容性經(jīng)肝素表面修飾的人工晶狀體通過增加晶密封囊灌洗密封囊灌洗器是一個專門為術(shù)中清除囊袋內(nèi)殘留上皮細(xì)胞而設(shè)計的，外徑7.0mm內(nèi)徑5.0mm；內(nèi)外環(huán)之間形成負(fù)壓吸附溝槽，通過管道與抽吸管相通，可封閉口徑小于5.0mm的前囊口。其內(nèi)囊狀部分與注水管和抽吸管相通連。當(dāng)將囊袋灌洗裝置植入囊袋內(nèi)，通過吸附溝槽與撕囊口內(nèi)表面緊密接觸，形成囊袋的封閉狀態(tài)。然后再通過注－吸管道以灌洗液沖洗囊袋，清除上皮細(xì)胞。密封囊灌洗密封囊灌洗器是一個專門為術(shù)中清除囊袋內(nèi)殘留上皮細(xì)胞后囊膜撕囊后囊膜撕囊在嬰幼兒白內(nèi)障手術(shù)預(yù)防后發(fā)障中所起的作用已被大家所接受。在成年白內(nèi)障手術(shù)中，是否可以作為常規(guī)方法用來預(yù)防后發(fā)障發(fā)生仍存在爭論。后囊膜撕囊后囊膜撕囊在嬰幼兒白內(nèi)障手術(shù)預(yù)防后發(fā)障中所起的作用主張者認(rèn)為，在沒有增加手術(shù)步驟和難度，及可以保證囊袋基本穩(wěn)定性的前提下，得到后發(fā)障發(fā)生率明顯下降的結(jié)果是值得的；反對方則認(rèn)為，隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的提高，本來后發(fā)障發(fā)生率已經(jīng)明顯下降，犧牲大多數(shù)無并發(fā)癥患者的利益求得更少的發(fā)生率，有些“多此一舉”，況且后囊膜破壞所帶來的潛在后果還需要更長時間的臨床觀察。這些爭論點(diǎn)也會成為研究的熱點(diǎn)。主張者認(rèn)為，在沒有增加手術(shù)步驟和難度，及可以保證囊袋基本穩(wěn)定囊袋張力環(huán)將特制的囊袋張力環(huán)植入囊袋內(nèi)，依據(jù)銳利矩形外緣與赤道部緊密接觸，阻止晶體上皮細(xì)胞向后囊中心移行，但這僅是一個期待更多臨床病例加以證實其有效性的方法。證實的過程也是一個立題研究的過程。囊袋張力環(huán)將特制的囊袋張力環(huán)植入囊袋內(nèi)，依據(jù)銳利矩形外緣與赤藥物抑制晶體上皮細(xì)胞增殖體外實驗證實，抗代謝藥物可以有效抑制晶體上皮細(xì)胞分裂，主要有：5-氟尿嘧啶、高三尖山酯堿、阿霉素、秋水仙堿、柔紅霉素、氨甲喋呤、道諾霉素、絲列霉素、阿糖胞苷、放線菌素．以及細(xì)胞松弛素和細(xì)胞分裂劑Dispase等。但由于這些抗增殖藥物缺乏特異性及毒副作用較大，還不能應(yīng)用于臨床。還有待于深入研究。藥物抑制晶體上皮細(xì)胞增殖體外實驗證實，抗代謝藥物可以有效抑制緩釋藥物

將藥物修飾在特定載體上，人工晶體植入后使其緩慢釋放，達(dá)到抑制晶體上皮細(xì)胞增生并減少對周圍組織毒副作用的目的。副作用制約了藥物的應(yīng)用，既消除副作用有達(dá)到治療效果是一個值得探討的問題。緩釋藥物將藥物修飾在特定載體上，人工晶體植入后使其緩慢釋放IOL可折式6mm緩釋藥物涂層IOLIOL緩釋藥物涂層IOL細(xì)胞凋亡理論的應(yīng)用使用藥物制劑致晶體上皮細(xì)胞凋亡或自殺細(xì)胞凋亡理論的應(yīng)用使用藥物制劑致晶體上皮細(xì)胞凋亡或自殺單克隆抗體由于單克隆抗體(McAb)對組織有特異性，因此采用抗體與藥物結(jié)合可取得良好的效果，而且這種方法具有對其它組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)。這也是一個很有前途的科研方向。單克隆抗體由于單克隆抗體(McAb)對組織有特異性，因此采用特異性自殺基因

將針對晶狀體上皮細(xì)胞的特異性“自殺基因”（suicidegene）轉(zhuǎn)導(dǎo)至殘留的晶狀體上皮細(xì)胞中，破壞細(xì)胞分裂，達(dá)到抑制增殖的作用，防止后囊膜混濁的形成，是一個很有前途的防治策略特異性自殺基因

將針對晶狀體上皮細(xì)胞的特異性“自殺基因”（s人工晶狀體研究最新進(jìn)展人工晶狀體研究最新進(jìn)展21

人工晶狀體進(jìn)展多焦點(diǎn)人工晶狀體非球面人工晶狀體可調(diào)節(jié)人工晶狀體直角邊緣設(shè)計的人工晶狀體眼內(nèi)接觸鏡（ICL)背馱式人工晶狀體人工晶狀體進(jìn)展多焦點(diǎn)人工晶狀體多焦點(diǎn)人工晶狀體有兩種類型，通過不同的光學(xué)原理實現(xiàn)其多焦點(diǎn)功能。一種是折射型，一種是衍射型.前者是通過設(shè)計成不同屈光力的光學(xué)區(qū)來實現(xiàn)的（亦被稱為分區(qū)型），而后者則是通過向心排列的衍射環(huán)來實現(xiàn)。

多焦點(diǎn)人工晶狀體多焦點(diǎn)人工晶狀體有兩種類型，通過不同的光學(xué)原非球面人工晶狀體波前像差檢測結(jié)果表明，功能性視覺的降低與晶狀體的球差的增加密切相關(guān)。傳統(tǒng)的人工晶狀體增加了人眼的球面像差，降低了視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量，從而影響了功能性視覺。而非球面人工晶狀體，能夠消除部分像差，在一定程度上提高光學(xué)質(zhì)量，產(chǎn)生良好的視網(wǎng)膜圖像非球面人工晶狀體波前像差檢測結(jié)果表明，功能性視覺的降低與晶狀白內(nèi)障術(shù)后后囊混濁形成的危險因素和對策培訓(xùn)課件人眼球面像差是一個極其復(fù)雜的問題。作為主要參數(shù)的角膜球面像差，一生中將隨年齡增長而變化；人群中角膜像差基值個體差異也比較大，其平均值0.27μm，大約只占入選127例老年白內(nèi)障患者的1/3，甚至還有大約5%人群存在角膜負(fù)像差。人眼球面像差是一個極其復(fù)雜的問題。作為主要參數(shù)的角膜球面像差因此，如何根據(jù)不同個體角膜的像差、設(shè)計個性化化的非球面人工晶狀體，更大程度上提高視網(wǎng)膜成像質(zhì)量，是我們面臨的不小的挑戰(zhàn)，這將可能是今后人工晶狀體研究的方向之一。因此，如何根據(jù)不同個體角膜的像差、設(shè)計個性化化的非球面人工晶可調(diào)節(jié)人工晶狀體

實現(xiàn)人工晶狀體眼可調(diào)節(jié)功能，即在無須佩帶眼鏡的情況下同時取得遠(yuǎn)、近有用視力，是幾代人的夢想。目前在解決“同時獲得清晰的遠(yuǎn)、近視力”方面已經(jīng)作了大量工作，并取得許多進(jìn)展?？烧{(diào)節(jié)人工晶狀體

實現(xiàn)人工晶狀體眼可調(diào)節(jié)功能，即在無須佩帶眼可調(diào)節(jié)人工晶狀體

目前從三個不同的設(shè)計理念開展可調(diào)節(jié)人工晶狀體的研究，都取得一定進(jìn)展。三個設(shè)計原理分別是：位移調(diào)節(jié)雙光學(xué)面調(diào)節(jié)變形調(diào)節(jié)可調(diào)節(jié)人工晶狀體

目前從三個不同的設(shè)計理念開展可位移調(diào)節(jié)

位移調(diào)節(jié)是通過調(diào)整光學(xué)面前后位置來實現(xiàn)調(diào)節(jié)，晶狀體厚度本身不變。這類人工晶狀體具有代表性的產(chǎn)品是1CU（HumanOptics公司）、AT-45（EyeonicsVision公司）和最新上市的Tetreflex（福來視）。位移調(diào)節(jié)

位移調(diào)節(jié)是通過調(diào)整光學(xué)面前后位置來實現(xiàn)調(diào)節(jié)，晶狀體Tetreflex（福來視）自由調(diào)節(jié)晶體Tetreflex（福來視）自由調(diào)節(jié)晶體眼睛未調(diào)節(jié)時（遠(yuǎn)視時）

眼睛在在調(diào)節(jié)時（看近

）

眼睛未調(diào)節(jié)時（遠(yuǎn)視時）眼睛在在調(diào)節(jié)時（看近）雙光學(xué)面調(diào)節(jié)

雙光學(xué)面調(diào)節(jié)是通過改變凸透鏡和凹透鏡之間的距離實現(xiàn)總屈光度的變化。這類人工晶狀體具有代表性的產(chǎn)品有Synchrony（Visiogen，Irvine，Calif）和SarfaraziEllipticalIOL(Bausch&Lomb)。雙光學(xué)面調(diào)節(jié)

雙光學(xué)面調(diào)節(jié)是通過改變凸透鏡和凹透鏡之間的距離還有一種處于實驗階段光學(xué)部位可變形的人工晶狀體QuestVisionTechnologies/AMO，在調(diào)節(jié)時，它不僅可以在眼內(nèi)移動，也可以改變?nèi)斯ぞ铙w前表面的陡峭度。還有一種處于實驗階段光學(xué)部位可變形的人工晶狀體QuestV注入式人工晶狀體是在保證囊袋的完整性來完成手術(shù)過程的?；驹硎峭ㄟ^微穿刺口去除混濁晶狀體，保持囊袋完整性，再通過同一穿刺口注入透明的凝膠樣物質(zhì)(polymer)，充滿囊袋的凝膠物質(zhì)固化后，形成有彈性的晶狀體形態(tài)。注入式人工晶狀體是在保證囊袋的完整性來完成手術(shù)過程的。基本原這不僅恢復(fù)了晶狀體的形態(tài)，同時也最大限度的恢復(fù)了囊袋原有的張力和彈性。近期的研究表明，向密封的囊袋內(nèi)注入低滲液使晶體上皮細(xì)胞溶解的方法有望解決術(shù)后囊膜混濁的難題。這不僅恢復(fù)了晶狀體的形態(tài)，同時也最大限度的恢復(fù)了囊袋原有的張直角邊緣設(shè)計的人工晶狀體白內(nèi)障手術(shù)后后發(fā)障的發(fā)生，大部分與殘留的晶狀體上皮細(xì)胞增殖有關(guān)。人工晶狀體光學(xué)區(qū)的屏障作用（BarriereffectoftheIOLoptic），即防止PCO的第二道防線。所謂屏障作用，除指人工晶狀體光學(xué)區(qū)后表面與后囊膜完全帖附，即“無間隙，無細(xì)胞”的一種狀體外，主要指光學(xué)區(qū)直角邊緣設(shè)計，它的幾何形狀對向視軸生長的細(xì)胞有極佳的屏障作用。直角邊緣設(shè)計的人工晶狀體白內(nèi)障手術(shù)后后發(fā)障的發(fā)生，大部分與殘眼內(nèi)接觸鏡（ICL）

專為有晶狀體眼眼內(nèi)屈光矯正設(shè)計的折疊人工晶狀體也已在臨床應(yīng)用。這類晶狀體分為三種類型：前房型、后房型和虹膜夾型。前房型以美國OphthalmicInno-vationsInter-nationalo(OII)公司的Phakic6為代表，材料為聚甲基丙烯酸樹脂（PMMA），表面肝素處理，光學(xué)部直徑為6mm，全長角膜橫徑加1mm；屈光度用Holladay公司計算。這種人工晶狀體的特點(diǎn)是操作相對簡單安全，效果可靠。眼內(nèi)接觸鏡（ICL）專為有晶狀體眼眼內(nèi)屈光矯正設(shè)計的折疊人后房型冊以美國StaarSurgical公司的ICLTM為代表，全長10.8-13mm；光學(xué)部徑4.5-5.5mm；中心厚度僅0.06mm；度數(shù)范圍±20.0D。經(jīng)過長期臨床觀察，其屈光不正的矯正效果非常滿意，且原來的術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率高的擔(dān)心，也逐漸被越來越熟練的手術(shù)技術(shù)所克服。虹膜夾型以Verysyse為代表，硬質(zhì)襻頂