十二乳房疾病病人的護理

第十二章

乳房疾病病人的護理課堂目標：掌握急性乳房炎的病因與身體狀況的評估、預防措施與護理要點；乳房癌病人的身體狀況評估、轉(zhuǎn)移征象的觀察、并發(fā)癥的護理以及術后康復指導；乳房良性腫瘤的鑒別。

熟悉乳房癌的病理分型、術后并發(fā)癥的觀察與護理、功能鍛煉的方法。了解乳房疾病的不同致病因素、臨床特點、預后及治療原則。

乳房位置圖示上界：第2肋骨水平內(nèi)界：同側(cè)胸骨外緣外界：腋前至腋中線下界：達第6肋骨水平豐滿勻稱，柔韌而富有彈性；乳房的位置較高，在第二至第六肋間，乳頭位于第四肋間或第五肋；兩乳頭間距大于20cm，乳房基底面直徑10-12cm，乳軸（從基底到乳頭的高度）為5-6cm，約為乳房基底面直徑的1/2；形狀挺拔，呈半球狀；乳暈直徑3.5-4.8cm。從人體美學角度看，波浪起伏的胸峰是構(gòu)成女性形體美的重要部分。美而理想的乳房應該具備以下幾個方面：第一節(jié)急性乳房炎病人的護理第二節(jié)乳房癌病人護理第三節(jié)乳房良性腫瘤病人的護理

第一節(jié)急性乳房炎病人的護理

概述

急性乳房炎是指乳房的急性化膿性感染，多發(fā)生于產(chǎn)后哺乳期的婦女，尤以初產(chǎn)婦多見，好發(fā)于產(chǎn)后3～4周。

病因哺乳期婦女產(chǎn)后抵抗力下降乳汁淤積乳頭破損和細菌侵入有密切關系

致病菌金黃色葡萄球菌，少數(shù)為化膿性鏈球菌臨床主要表現(xiàn)局部炎性腫塊病理細菌從乳頭入侵后沿淋巴管蔓延到乳腺組織及其間的結(jié)締組織，或直接侵入乳管，上行至腺小葉，從而引起急性化膿性感染。早期為蜂窩織炎樣表現(xiàn)，數(shù)天后可出現(xiàn)炎性膿腫。表淺膿腫可向外潰破或破入乳管自乳頭溢出；深部膿腫還可穿至乳房與胸肌間的疏松組織中，常形成乳房內(nèi)膿腫、乳暈下膿腫或乳房后膿腫，感染嚴重者，可并發(fā)膿毒癥。主要臨床表現(xiàn)

局部：紅、腫、熱、痛硬塊→波動感（膿腫形成）

全身：中毒癥狀（寒戰(zhàn)/高熱、敗血癥、

WBC升高）急性乳房炎乳汁淤積細菌入侵護理評估健康史身體狀況心理-社會狀況輔助檢查治療要點與反應治療原則控制感染、排空乳汁。未形成膿腫之前：局部熱敷、藥物外敷或理療、應用抗菌藥物。膿腫形成后：行膿腫切開引流術。切開引流應注意：為避免手術損傷乳管而形成乳瘺，切口應按輪輻方向作放射狀切開，護理診斷及合作性問題急性疼痛與乳房腫脹、感染、膿腫切開引流有關。體溫過高與炎癥反應有關。知識缺乏缺乏哺乳期乳房保健知識。護理措施一般護理

●進食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪食物，保證足量水分的攝入。

●注意休息，適當運動、勞逸結(jié)合。

●加強哺乳期乳房的清潔護理，提高抗感染和修復能力。病情觀察

●定時監(jiān)測生命體征，觀察局部炎性腫塊有無改變。●了解白細胞計數(shù)及分類變化，必要時作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。治療配合●防止乳汁淤積●促進局部血液循環(huán)●控制感染●對癥處理●切口護理心理護理

●解釋疼痛及不能有效母乳喂養(yǎng)的原因，消除病人的思想顧慮，保持心情舒暢。健康指導●指導產(chǎn)婦正確晡乳●保持乳頭和乳暈清潔●糾正乳頭內(nèi)陷●處理乳頭破損●預防或及時治療嬰兒口腔炎癥護理評價病人乳房疼痛及高熱是否緩解；切口引流是否通暢；是否掌握了正確哺乳及排空乳汁的方法；能否積極主動配合治療及護理。A.周期性疼痛B.腫塊增長緩慢，邊界清楚且能推動C.腫塊固定且腋窩淋巴結(jié)腫大D.乳頭血性溢液E.早期患側(cè)乳房腫痛伴發(fā)熱90.乳房纖維腺瘤：91.急性乳房炎：下列急房炎的預防措施中，錯誤的是：

A.孕婦經(jīng)常擦洗乳頭

B.產(chǎn)前矯正乳頭內(nèi)陷

C.每次哺乳排凈乳汁

D.哺乳避免乳頭破裂

E.哺乳期應用抗生素

第二節(jié)乳房癌病人護理概述

乳腺癌是最常見和最嚴重的乳房疾病。發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7%~10％。是女性惡性腫瘤的第一位。男性乳房癌的患病比例僅在1％以下。2009年北京時間4月6日消息，據(jù)臺灣媒體報道，曾經(jīng)唱紅《葉子》這首歌的臺灣歌手阿桑，因為去年十月罹患乳腺癌，4月6日早上八點半病逝于臺北新店慈濟醫(yī)院，終年34歲。不要以為乳癌只會發(fā)生在成年女性身上。美國加利福尼亞州的10歲女童漢娜·鮑威爾上個月被查出患有乳腺癌，日前接受了手術，切除了被癌細胞侵襲的左側(cè)乳房。漢娜成為全美年齡最小的乳腺癌患者，之前的病例是16歲。5月7日，醫(yī)生為漢娜切除了左側(cè)乳房，由于發(fā)現(xiàn)其體內(nèi)的癌細胞已擴散到其中一個淋巴結(jié)，醫(yī)生還同時把此淋巴結(jié)摘除。專家說，手術很成功，漢娜5年之內(nèi)癌癥不會復發(fā)的概率為85%。

兒童患乳癌僅有千分之一概率陳曉旭是1987年版《紅樓夢》電視連續(xù)劇中林黛玉一角的扮演者，其對黛玉這個人物的詮釋，深受眾多中國觀眾的喜愛。結(jié)束《紅樓夢》的拍攝之后，她開始走上經(jīng)商之路，多年的奮斗換來了過億資產(chǎn)。自1999年皈依佛法后，曾經(jīng)學佛7年，其間對佛教事業(yè)獻出了幾千萬元的捐贈。2007年初正式出家。2007年5月13日晚，因乳腺癌在深圳去世，年僅42歲。花謝花飛飛滿天，紅消香斷有誰憐一朝春盡紅顏老，花落人亡兩不知非浸潤性癌早期浸潤性癌浸潤性特殊癌浸潤性非特殊癌包括種類導管內(nèi)癌、小葉原位癌、乳頭濕疹樣乳腺癌早期浸潤性導管癌、早期浸潤性小葉癌乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細胞浸潤）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺癌、磷狀細胞癌浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、單純癌、腺癌惡性程度屬于早期屬于早期分化較高分化低預后預后較好預后較好預后尚好預后較差乳腺癌的病理類型非浸潤性癌：包括導管內(nèi)癌（癌細胞未突破導管壁基底膜）、小葉原位癌（癌細胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳頭濕疹樣乳腺癌（伴發(fā)浸潤性癌者，不在此列）。此型屬早期，預后較好。

早期浸潤性癌：包括早期浸潤性導管癌（癌細胞突破管壁基底膜，開始向間質(zhì)浸潤），早期浸潤性小葉癌（癌細胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，開始向間質(zhì)浸潤，但仍局限于小葉內(nèi)）。此型仍屬早期，預后較好。浸潤性特殊癌：包括乳頭狀癌，髓樣癌（伴大量淋巴細胞浸潤），小管癌（高分化腺癌），腺樣囊性癌，粘液腺癌，大汗腺樣癌，鱗狀細胞癌等。此型分化一般較高，預后尚好。浸潤性非特殊癌：包括浸潤性小葉癌，浸潤性導管癌，硬癌，髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤），單純癌，腺癌等。此型一般分化低，預后較上述類型差，且是乳腺癌中最常見的類型，占80％，但判斷預后尚需結(jié)合疾病分期等因素。其他罕見癌病理

直接浸潤：可直接侵及皮膚、胸筋膜、胸肌等周圍組織，嚴重時使癌塊固定于胸壁。

淋巴轉(zhuǎn)移：可循乳房淋巴液的四個輸出途徑擴散。

血行轉(zhuǎn)移：乳癌經(jīng)血運向遠處轉(zhuǎn)移者，多發(fā)生在晚期最常見的遠處轉(zhuǎn)移依次為肺、骨、肝。

轉(zhuǎn)移途徑護理評估

健康史月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)來潮較早或絕經(jīng)期愈晚的婦女，乳癌的發(fā)生率較高；不育或30～35歲以后妊娠的婦女，乳癌的發(fā)生率較高。家族遺傳史：乳癌在家族中的多發(fā)性已被證實，母系有乳癌史的婦女，乳癌的發(fā)生率較一般人群高1倍。雌激素水平：雌激素的活性與乳癌的發(fā)生有很大關系。乳癌多發(fā)生在40—60歲絕經(jīng)期前后的婦女，更年期婦女的卵巢功能逐漸減退，致使垂體前葉的活動增強，使腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生雌激素〔雌酮（E1）具有明顯致癌作用。60歲以后，腎上腺皮質(zhì)又可分泌較多的雄激素。這些激素的變化都可以引起乳房腺體上皮細胞的過度增生。不良飲食習慣：高脂飲食、吸煙、飲酒也是誘發(fā)乳癌的重要因素。

◆乳房腫塊

特點：為無痛、單發(fā)的小腫塊，質(zhì)硬，表面不光滑，與周圍組織分界不清，不易推動。

好發(fā)部位：乳房外上象限（45%～50%）、乳頭、乳暈處（15%～20%）或內(nèi)上象限（12%～15%）

增長：腫塊增長速度較快，其變化不受月經(jīng)周期的影響，腫塊增大可侵入周圍組織并使乳房的外形變化，可突出于乳房表面。癌塊侵及胸大肌筋膜及胸大肌，致使癌塊固定于胸壁，不易推動。癌灶侵及皮膚，可延至背部與對測皮膚，形成“鎧甲胸”緊縮胸廓，引起呼吸困難。腫塊繼續(xù)增大，使血供相對不足，皮膚潰破，潰瘍面易出血，流出惡臭分泌物。身體狀況◆乳房外形改變

乳房“酒窩征”：累及乳房Cooper韌帶，使其短縮而致癌腫表面皮膚凹陷。

乳頭回縮、內(nèi)陷、扁平：鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵及乳管使之收縮，可將乳頭牽向癌腫側(cè)。

乳房皮膚呈現(xiàn)橘皮樣改變：皮下淋巴管被癌細胞堵塞引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫。

衛(wèi)星結(jié)節(jié)或條索：晚期癌腫增大與皮膚和胸壁粘連，出現(xiàn)多數(shù)堅硬小結(jié)。

皮膚潰破而形成潰瘍

◆轉(zhuǎn)移征象

腋下淋巴轉(zhuǎn)移：患側(cè)腋窩淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，甚至融合成不規(guī)則團塊。

肺轉(zhuǎn)移：胸痛、氣急。

骨轉(zhuǎn)移：局部疼痛。

肝轉(zhuǎn)移：肝腫大、黃疸等?！籼厥忸愋腿榉堪?/p>

炎性乳房癌：患側(cè)皮膚紅、腫、熱且硬，癌腫迅速浸潤整個乳房，常累及對側(cè)乳房。預后極差，病人常在發(fā)病數(shù)月內(nèi)死亡。乳頭濕疹樣乳房癌：乳頭有瘙癢、燒灼感，之后出現(xiàn)乳頭和乳暈區(qū)皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，進而形成潰瘍；有時覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮，病變皮膚較硬，與周圍分界清楚。該型惡性程度低，淋巴轉(zhuǎn)移較遲。炎性乳癌特殊類型乳腺癌一一2特殊類型乳腺癌一一1濕疹樣乳腺癌Paget’sDisease

◆臨床分期

采用國際抗癌協(xié)會（UICC）制定的TNM分期方法，將乳癌分為0～Ⅳ期：T（原發(fā)癌腫）N（局部淋巴結(jié)）、M（遠處轉(zhuǎn)移）T0：原發(fā)癌瘤未查出。Tis：原位癌(非浸潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣乳腺癌)。Tl：癌瘤長徑≤2cm。T2：癌瘤長徑>2cm，≤5cm。T3：癌瘤長徑>5cm。T4：癌瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁(肋骨、肋間肌、前鋸肌)，炎性乳腺癌亦屬之。N0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)。N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動。N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織粘連。N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0：無遠處轉(zhuǎn)移：M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。

0期：TisN0M0

I期：TlN0M0

Ⅱ期：T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0M0

Ⅲ期：T0-2N2M。，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0

Ⅳ期：包括M1的任何TN心理-社會狀況當一位女性因乳房癌需切除整個乳房時，對其身心的打擊是巨大的，加之病人對手術、內(nèi)分泌療法、化療及療效的擔憂，常出現(xiàn)焦慮或恐懼等心理狀況，家屬尤其是配偶對本病及其治療、疾病預后的認知程度及心理承受力亦可對病人心理產(chǎn)生較大的影響。輔助檢查◆影像學檢查①乳房鉬靶X線攝片是目前早期發(fā)現(xiàn)乳房癌的最有效方法。②B型超聲檢查能提示乳房腫塊形態(tài)和質(zhì)地，可顯示直徑在0.5cm以上的乳房腫塊。③近紅外線掃描可顯示乳房腫塊及其周圍的血管情況。◆病理學檢查①活組織檢查是確定診斷的可靠方法。②細胞學檢查80%～90%病例可獲得較肯定的診斷。治療要點

手術治療是乳房癌最根本的治療方法。目前推崇的是以乳癌根治術或改良根治術為主，結(jié)合放療、內(nèi)分泌療法、化療及中醫(yī)治療的綜合治療方法。按臨床分期，乳癌的治療方案一般原則為：

第一期乳癌，以改良根治術或單純?nèi)橄偾谐g為主，無須其它療法。

第二期乳癌，以改良根治術或根治術為宜，癌腫位于內(nèi)象或中央，或腋淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移者，應配合術后放療。雌激素受體（ER）陽性者，配合術后內(nèi)分泌治療。

第三期乳癌，以根治術為主，術后配合放療、內(nèi)分泌治療及化療。內(nèi)象及中央?yún)^(qū)癌腫且腋淋巴結(jié)（十）者，可考慮行擴大根治術。

第四期乳癌，以姑息性單純?nèi)橄偾谐?，配合放療（術前及術后）、內(nèi)分泌療法及化療為宜；已有全身轉(zhuǎn)移者應以內(nèi)分泌療法、化療及中藥治療為主。護理診斷及合作性問題

體象紊亂與術后身體外觀改變、化療后脫發(fā)等有關。軀體移動障礙與手術后疼痛、胸肌缺損及瘢痕牽拉有關。潛在并發(fā)癥皮瓣壞死、患側(cè)上肢腫脹、感染等。知識缺乏缺乏有關術后患肢功能鍛煉的知識。護理目標病人情緒穩(wěn)定，能配合治療；手術后并發(fā)癥及治療的副反應能得到及時預防與護理；患側(cè)上肢逐漸恢復正?；顒印Ｗo理措施

手術前護理◆心理護理：向病人和家屬解釋手術的重要性；介紹乳房癌治療成功的典型病例，說明乳房缺陷可戴成型胸罩彌補，頭發(fā)脫落在停止化療后可重新長出或戴假發(fā)套等，幫助病人正視疾病，樹立信心，積極配合治療與護理?！艉粑罍蕚洌杭訌娍谇蛔o理；訓練病人腹式深呼吸和有效咳嗽、排痰?！羝つw準備：按手術的范圍準備皮膚，尤應注意腋窩部位皮膚準備。對切除范圍大，考慮植皮的病人，需做好供皮區(qū)皮膚準備。乳房皮膚有潰瘍者，術前每天換藥；乳頭凹陷者應清潔局部?！籼厥鉁蕚洌簩τ谌焉锘虿溉槠诘牟∪?，要及時終止妊娠或立即斷乳，以抑制乳房癌發(fā)展。乳癌根治術手術范圍◆一般護理

◆病情觀察

①生命體征的變化及切口敷料滲血、滲液情況。②對擴大根治術后病人注意有無胸悶、呼吸困難。③觀察手術側(cè)上肢皮膚顏色和溫度、感覺、運動、有無腫脹等，若皮膚發(fā)紺，肢端腫脹、皮溫降低、脈搏不清或肢端麻木，應協(xié)助醫(yī)生及時調(diào)整繃帶的松緊度。④觀察并記錄皮瓣的顏色，有無皮下積液。手術后護理

防止皮瓣滑動：加壓包扎

患肩制動

維持有效引流：保持引流通暢

觀察并記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)

更換引流瓶

拔管時機

預防患側(cè)上肢腫脹：抬高患側(cè)上肢

按摩患側(cè)上肢或適當運動

勿在患側(cè)上肢測血壓、抽血、做靜脈或皮下注射等

化療、放療的護理（參照第九章腫瘤病人的護理）

◆治療配合◆功能鍛煉

手術后24小時內(nèi)：活動手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等鍛煉。

術后1～3日：可用健側(cè)上肢或他人協(xié)助患側(cè)上肢進行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關節(jié)的小范圍前屈、后伸運動（前屈小于30°，后伸小于15°）。

術后4～7日：病人可坐起，鼓勵病人用患側(cè)手洗臉、刷牙、進食等，并作以患側(cè)手觸摸對側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉。注意避免上臂外展。

術后1～2周：開始肩關節(jié)鍛煉，鍛煉方法包括手指爬墻運動、轉(zhuǎn)繩運動、舉桿運動、拉繩運動等。

◆心理護理

術后繼續(xù)給予病人及家屬心理上的支持。鼓勵夫妻雙方坦誠相待，正確面對現(xiàn)狀；鼓勵病人表述手術創(chuàng)傷對自己今后角色的影響，提供改善自我形象的措施或方法。保護病人隱私，不過度暴露手術部位，必要時用屏風遮擋?！艚】抵笇?/p>

術后近期避免用患側(cè)上肢搬動、提取重物，堅持康復訓練。術后五年內(nèi)，應避免妊娠，以免促使乳房癌復發(fā)。介紹義乳或假體的作用和使用方法。術后病人每月作一次乳房自我檢查，并定期到醫(yī)院復查。ABCDEF

C.外下象限乳房捫診順序A.內(nèi)上象限B.外上象限D(zhuǎn).內(nèi)下象限E.乳暈區(qū)F.腋尾部乳房檢查方法步驟

1步驟

2步驟

3步驟

4面對鏡子，雙手叉腰，觀察雙乳房外形、輪廓有無異常。舉起雙臂，觀察雙乳房外形、皮膚、乳頭、輪廓有無異常。右手觸摸左乳房上方有無腫塊。右手觸摸左乳房內(nèi)側(cè)有無腫塊。步驟

5步驟

6步驟

7步驟

8右手觸摸左乳房下方有無腫塊。右手觸摸左乳房外側(cè)有無腫塊。仰臥平躺，肩部稍墊高，舉起右手臂，左手觸摸右側(cè)腋下、乳房尾葉有無腫塊。仰臥平躺，肩部稍墊高，舉起左手臂，右手觸摸左側(cè)腋下、乳房尾葉有無腫塊。乳房自檢方法護理評價病人情緒是否穩(wěn)定；患側(cè)肢體有否出現(xiàn)腫脹，有無功能障礙；病人是否掌握患肢功能鍛煉的方法。第三節(jié)乳房良性腫瘤病人的護理乳房纖維腺瘤

好發(fā)年齡為20~25歲，多發(fā)生于卵巢功能旺盛時期

病因：與雌激素的作用活躍密切相關。

臨床表現(xiàn)：多為乳房外上象限單發(fā)的腫塊，少數(shù)為多發(fā)。腫塊增大緩慢，質(zhì)似硬橡皮球的彈性感，表面光滑，易于推動，病人常無明顯自覺癥狀。月經(jīng)周期對腫塊大小無影響。乳房纖維瘤雖屬良性，但亦有惡變的可能。

治療原則:手術切除是治療該病唯一有效的方法。手術切除的腫塊必須常規(guī)作病理學檢查。護理措施◆向病人解釋纖維腺瘤的病因及治療方法?！裘芮杏^察腫塊的變化，指導病人學會自檢的方法。明顯增大者應盡早手術切除?！粜惺中g切除時，妥善保留切除的組織標本，常規(guī)送病理學檢查。術后保持切口敷料清潔干燥，促進傷口愈合。乳管內(nèi)乳頭狀瘤

多見于經(jīng)產(chǎn)婦，以40~50歲為多。瘤體很小，容易出血，惡變率為6%~8%。

臨床表現(xiàn):主要為乳頭溢血性液。腫塊不易捫及，如捫及腫塊，多為位于乳暈區(qū)直徑為數(shù)毫米的小結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，可推動，輕壓此腫塊，?？梢娙轭^溢出血性液。

處理原則:手術治療為主，可行腫塊切除或單純?nèi)榉壳谐⒆鞑±韺W檢查。護理措施◆向病人解釋乳頭溢液的病因、手術治療的必要性，減輕焦慮心理?！粜g后保持切口敷料清潔干燥