初級(jí)臨床醫(yī)師的藥學(xué)技能教學(xué)實(shí)踐

初級(jí)臨床醫(yī)師的藥學(xué)技能教學(xué)實(shí)踐Abstract：Objects：Toeplreasetofpharmacyteachingmethodsuitablefrpiryclian，nordertoimprovetheirclinicalpharmaceuticalcareskills.Methods：Theclinicalpharmaceuticalcareskillscanbeimprovedbyreviewingthebasicknowledgeofpharmacology，learningclinicalguidelinsanddruginstructions，developingclinicalpharmacyesdls.s：Teemethodshavegreatlyincreasedtheprimayclinician’sbaickolegeofpharmacology，clinicalguidelinesanddruginstructions.Andafterthetraining，thequalificationrateofprescriptionsandordershasincreasedgreatly，thenumberofreportedadversereactionscaseshasincreasedsignficatly.Coclsios：Clinicalteachingcombinedwithmedicinesilstrainingcanincreasethequalityofprimaryclinician’spharmaceuticaleskills，whichisaneffectivemethodtocltiateqalfedlncin.Keywords：Primaryclinician；Clinicalpharmacy；Teaching；Practice臨床技能是每一個(gè)醫(yī)學(xué)生必須具備的專業(yè)能力，是醫(yī)師從業(yè)的基礎(chǔ)，既包括正確的診斷能力，還應(yīng)兼具高超的治療水平，而高超的治療水平離不開藥物的合理使用。然而對(duì)大多數(shù)剛接觸臨床的醫(yī)學(xué)研究生或青年醫(yī)生而言，藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)僅限于藥理學(xué)等理論教材的學(xué)習(xí)，缺乏適用于臨床的用藥實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。因此，本科室通過為期3年的實(shí)踐，探索出了一套適用于初級(jí)臨床醫(yī)師如臨床型研究生、規(guī)培醫(yī)生以及進(jìn)修醫(yī)生的藥學(xué)教學(xué)方，現(xiàn)將具體方法介紹如。1加強(qiáng)藥理學(xué)基礎(chǔ)課程以及相關(guān)選修課的學(xué)習(xí)藥理學(xué)是一門應(yīng)用性很強(qiáng)，與臨床緊密聯(lián)系的學(xué)科。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)是面向基層，培養(yǎng)臨床應(yīng)用型技術(shù)人才，藥理學(xué)的教學(xué)目標(biāo)是讓醫(yī)學(xué)生掌握好藥物這個(gè)重要工具為病人防病治病。因此藥理學(xué)授課內(nèi)容應(yīng)著眼于臨床專業(yè)方向，以培養(yǎng)臨床醫(yī)生為導(dǎo)。1.1重溫藥理學(xué)基礎(chǔ)課程藥理學(xué)銜接著基礎(chǔ)課程和臨床專業(yè)課程，學(xué)生雖然已經(jīng)學(xué)過了生化、生理和病生等基礎(chǔ)課，但尚未接觸到內(nèi)外婦兒等臨床專業(yè)課程。作為醫(yī)學(xué)課程體系中重要的橋梁課程，藥理學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的紐帶，學(xué)生尚未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過臨床課程，相關(guān)的臨床內(nèi)容往往令學(xué)生不知所措，因此在進(jìn)入臨床實(shí)踐之后重溫藥理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)會(huì)獲得比在校期間更好的效果。鑒于此原因本科室要求入科輪轉(zhuǎn)的研究生、進(jìn)修生及規(guī)培醫(yī)生，在臨床實(shí)踐期間重新學(xué)習(xí)藥理學(xué)教材，學(xué)習(xí)從經(jīng)典老藥到最新研發(fā)的藥物的體內(nèi)過程、藥理作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)等項(xiàng)目，著重學(xué)習(xí)各系統(tǒng)藥物的藥理作用和作用機(jī)制，包括藥物作用的雙重性等，并在出科時(shí)對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)考核。力求通過此種理論聯(lián)系實(shí)際的學(xué)習(xí)方式為日后臨床合理用藥，最大限度發(fā)揮其療效而又減輕對(duì)患者的不良反應(yīng)、防治疾病打下良好的理論基。1.2構(gòu)建藥理學(xué)課程群藥理學(xué)主要以藥物基本作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)為教學(xué)重點(diǎn)。為適應(yīng)臨床需求，滿足學(xué)生進(jìn)行藥理學(xué)某特定方向?qū)W習(xí)的需要，本科室為理論學(xué)習(xí)期的研究生們選擇了臨床藥理學(xué)、心血管藥理學(xué)、藥理學(xué)進(jìn)展、分子藥理學(xué)、中藥藥理學(xué)等多門藥理學(xué)方面的選修課以及藥物研究與開發(fā)、臨床藥物基因組學(xué)、醫(yī)用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)等綜合選修課程，為這些學(xué)生進(jìn)入第二年的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)建立一定的理論知識(shí)基礎(chǔ)。幾年下來的結(jié)果顯示，該課程群既保證了必修課的學(xué)習(xí)，也兼顧了學(xué)生的個(gè)人興趣，注重了全面發(fā)展，有利于臨床技能強(qiáng)、實(shí)踐能力高的復(fù)合型人才的培。2重視臨床實(shí)踐教學(xué)中指南及藥品說明書的學(xué)習(xí)2.1疾病及用藥相關(guān)指南的學(xué)習(xí)臨床指南是臨床實(shí)踐的重要部分，其中包含了許多有價(jià)值的內(nèi)容和信息，對(duì)于臨床醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)和處理內(nèi)科學(xué)有關(guān)疾病有很大的幫助。從教學(xué)實(shí)踐的角度來看，臨床指南還有助于繼續(xù)教育，使學(xué)員了解有關(guān)內(nèi)容，對(duì)其更好的掌握和應(yīng)用所學(xué)內(nèi)科學(xué)知識(shí)是有益的。臨床指南使用循證醫(yī)學(xué)的原則和方法，并經(jīng)專家充分討論后獲得的結(jié)果，由醫(yī)學(xué)專業(yè)權(quán)威機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)團(tuán)體負(fù)責(zé)發(fā)布。美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院的報(bào)告將其定義為：系統(tǒng)完善的陳述，協(xié)助臨床工作者和患者在特定臨床情況下做出最恰當(dāng)?shù)奶幚頉Q定。制定指南是目前世界的流行趨勢(shì)，指南往往代表了臨床實(shí)際工作的較高水平，通常會(huì)說明如何診斷或處理患者才是最好的或是較好。呼吸科指南多，更新快，包括疾病、檢查與藥物的指南。指南的學(xué)習(xí)應(yīng)貫穿整個(gè)研究生臨床實(shí)踐或者住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程。初期以內(nèi)科學(xué)為主，輔以指南；中后期結(jié)合具體病例對(duì)照指南學(xué)習(xí)，加深記憶；再往后就是指南之間的比較（不同國家地區(qū)的、新舊的）。學(xué)習(xí)指南可以先國內(nèi)、后國外；可以先在網(wǎng)絡(luò)上下載指南解讀之類的文章或課件，對(duì)指南內(nèi)容建立初步框架之后再閱讀指南原文；然后反過來自己制作學(xué)習(xí)指南心得體會(huì)的課件，在科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間與其他同事同學(xué)進(jìn)行交流，加深理解。指南的學(xué)習(xí)還需結(jié)合具體病例，在兒童呼吸領(lǐng)域，結(jié)合患兒的病種，需醫(yī)學(xué)生首先掌握的指南包括國家抗微生物治療指南、急性呼吸道感染抗生素合理使用指南、兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南、兒童支氣管哮喘的診斷與防治指南、兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南、兒童慢性咳嗽診斷與治療指南等。2.2注重藥品說明書的學(xué)習(xí)藥品說明書是載明藥品的重要信息的法定文件，是選用藥品的法定指南和科學(xué)依據(jù)。藥品說明書涵蓋的內(nèi)容非常豐富，從專業(yè)角度對(duì)藥品說明書進(jìn)行解讀和分析，可以提高學(xué)生對(duì)藥物和藥理知識(shí)的直觀認(rèn)識(shí)。譬如了解藥品的通用名和商品名的區(qū)別，了解批準(zhǔn)文號(hào)和國藥準(zhǔn)字的意義；詳細(xì)解讀藥品說明書中有關(guān)“藥理毒理、藥代動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)、禁忌”和“適應(yīng)癥”等條目，和藥理學(xué)教學(xué)中的“藥理作用、體內(nèi)過程、不良反應(yīng)”和“臨床應(yīng)用”等對(duì)應(yīng)起來，逐條分析，有助于提高學(xué)生對(duì)藥理學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)藥理學(xué)知識(shí)的直觀認(rèn)識(shí)。本科室為保證研究生、住院規(guī)培醫(yī)師對(duì)藥品說明書的掌握度，與臨床藥師合作制定了本科室藥品說明書集，定期組織科室成員按類別對(duì)藥品說明書進(jìn)行統(tǒng)一學(xué)習(xí)，并著重對(duì)藥品的適應(yīng)癥、用法用量、兒童用藥及不良反應(yīng)知識(shí)進(jìn)行考。3樹立臨床藥學(xué)學(xué)科理念，注重臨床藥學(xué)實(shí)踐技能的培養(yǎng)臨床藥學(xué)學(xué)科是最具活力的藥學(xué)領(lǐng)域之一，臨床藥學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展完善了藥學(xué)學(xué)科體系，擴(kuò)展了藥學(xué)的范疇，促進(jìn)了藥學(xué)學(xué)科與臨床學(xué)科相結(jié)合的整體發(fā)展。呼吸科作為我院重點(diǎn)專科，也是第一批有臨床藥師入駐的專科，幾年下來積累了大量臨床藥學(xué)培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)。在培養(yǎng)臨床藥師的過程中，我們發(fā)現(xiàn)，臨床藥學(xué)的很多培訓(xùn)內(nèi)容并不只適用于臨床藥師的培養(yǎng)，同時(shí)也適合臨床醫(yī)師的藥學(xué)技能培養(yǎng)，具體可按以下幾個(gè)方面進(jìn)行實(shí)踐。3.1處方、醫(yī)囑審核點(diǎn)評(píng)能夠開具合格的處方、醫(yī)囑是一位合格醫(yī)生的基本功，然而在實(shí)際的臨床工作中有相當(dāng)比例的具有處方權(quán)的醫(yī)生都會(huì)在開具處方、醫(yī)囑時(shí)犯形形色色的錯(cuò)誤。為減少錯(cuò)誤的發(fā)生率，本科室邀請(qǐng)藥劑科負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的專職臨床藥師在科室內(nèi)舉辦處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的講座，并組織科室成員集體學(xué)習(xí)衛(wèi)生部印發(fā)的《處方管理辦法》及《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》。在常規(guī)臨床工作之余，定期組織科室成員點(diǎn)評(píng)隨機(jī)抽樣處方以及現(xiàn)行醫(yī)囑，在工作中自我檢查、自我糾錯(cuò)，最終提高處方、醫(yī)囑質(zhì)。經(jīng)過3年的整，我科處方合格率從整治前的67.8上升至整治后的90.2，醫(yī)囑合格率從整治前的80.5上升至整治后的98.4。3.2患者用藥教育我院呼吸科是蘇州市重點(diǎn)?？?，設(shè)有獨(dú)立的哮喘中心，是全國最早成立的哮喘中心之一，兒童哮喘的診治在江蘇省乃至全國均具有一定的影響力。我院的哮喘門診采取醫(yī)師與臨床藥師共同出門診的方式，醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷、開具處方，臨床藥師負(fù)責(zé)患者用藥教育工作，特別是吸入裝置的用法指導(dǎo)。經(jīng)過一段時(shí)間的實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)此種形式對(duì)于提高兒童哮喘的用藥依從性有很好的效果。由于臨床藥師數(shù)量有限，同時(shí)也為了提高本科室研究生、住院醫(yī)生對(duì)哮喘專科用藥技術(shù)的掌握程度，我們要求青年醫(yī)師跟隨主任及臨床藥師共同出門診，從學(xué)習(xí)用藥教育到單獨(dú)開展用藥教育，最終要求其不但能熟練指導(dǎo)患者應(yīng)用吸入裝置，而且能主動(dòng)研究患者的心理，考慮如何更好地讓患者接受用藥教。3.3藥物不良反應(yīng)的搜集與上報(bào)藥物的兩面性即藥物的治療作用和藥物不良反應(yīng)。2021年12月13日經(jīng)衛(wèi)生部部會(huì)議議通過了《藥品不良應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》，自2021年7月1日起施行。由于開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)上報(bào)有促進(jìn)臨床合理用藥的重大意義，同時(shí)也為配合我院藥物不良反應(yīng)工作組的工作，本科室在青年醫(yī)生與青年護(hù)士中選拔人員作為病區(qū)藥品不良反應(yīng)上報(bào)負(fù)責(zé)人，接受醫(yī)院層面培訓(xùn)之后負(fù)責(zé)我科藥物不良反應(yīng)的搜集與上報(bào)。同時(shí)，由上報(bào)人負(fù)責(zé)定期在科室內(nèi)開展藥物不良反應(yīng)知識(shí)講座，并通報(bào)前一階段藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。經(jīng)過3年的培訓(xùn)，我科不良反應(yīng)成功上報(bào)例數(shù)由2021年的36例上升至2021的89例，獲得顯著成。4關(guān)注由學(xué)生到臨床用藥實(shí)踐者的角色轉(zhuǎn)變，重視畢業(yè)后教育無論從知識(shí)水平還是執(zhí)業(yè)資格來說，藥理學(xué)學(xué)校教育并不能完成直接參與臨床實(shí)踐，畢業(yè)后教育則是實(shí)現(xiàn)由學(xué)生到臨床用藥實(shí)踐者的角色轉(zhuǎn)變不可或缺的環(huán)節(jié)。因此，不能將藥學(xué)教育僅僅看作是學(xué)校教育，相關(guān)人士更應(yīng)該重視藥學(xué)畢業(yè)后教育，堅(jiān)持臨床途徑，通過臨床實(shí)踐，將教育獲得的知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床藥物應(yīng)用的技能。如藥理學(xué)教學(xué)中，經(jīng)典老藥應(yīng)用時(shí)間長，作用機(jī)制清楚，是重點(diǎn)掌握的內(nèi)容，而臨床上由于諸多原因，使用新特藥的現(xiàn)象非常普遍，學(xué)生困惑于臨床用的藥物沒學(xué)過，學(xué)過的藥物臨床不用，在臨床教學(xué)中給學(xué)生適機(jī)地介紹相關(guān)知識(shí)，有助于幫助學(xué)生擺脫這一困惑。另如在講授抗菌藥時(shí)強(qiáng)調(diào)抗菌藥的應(yīng)用原則，合理配伍以及抗生素濫用的危害；將學(xué)生熟悉的一些廣告藥物與所學(xué)同類藥進(jìn)行比較，讓學(xué)生理解新藥由于用藥歷史短等原因，缺乏特殊人群的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，其不良反應(yīng)也有待進(jìn)一步監(jiān)測(cè)，應(yīng)慎重使用等理念，既加深了對(duì)知識(shí)的掌，又提高了醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的社會(huì)責(zé)任。5結(jié)語藥學(xué)服務(wù)的概念最早由Hepler和Strand提出，即以提高患者生命質(zhì)量為目標(biāo)，提供負(fù)責(zé)任的藥物治療。迄今為止，我國醫(yī)院藥學(xué)已取得長足進(jìn)步，在認(rèn)識(shí)程度、工作內(nèi)容、研究方法及手段等方面都有較大發(fā)展。這種發(fā)展并不僅僅局限于醫(yī)院的