重癥高血壓腦出血手術(shù)方式選擇

重癥高血壓腦出血手術(shù)方式選擇

高血壓腦出血的治療，尤其是患有高血壓腦出血的重癥監(jiān)護(hù)，已經(jīng)被接受為非手術(shù)治療。然而手術(shù)方式對(duì)預(yù)后的影響仍有較多爭(zhēng)論。由于掌握手術(shù)指征和選擇手術(shù)方法的不同而導(dǎo)致治療效果也大相徑庭。據(jù)有關(guān)資料顯示,重癥高血壓腦出血患者手術(shù)病死率和致殘率都很高1數(shù)據(jù)方法1.1傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱血腫顯微手術(shù)治療難點(diǎn)男108例,女52例,年齡35~81歲,其中35~60歲52例,61~70歲63例,71~81歲45例,均有高血壓病史或入院時(shí)血壓明顯升高,SBP140~240mmHg,DBP90~140mmHg。入院時(shí)GCS評(píng)分9~11分36例,5~8分124例。152例有不同程度偏癱,16例有四肢肌張力增高,早期腦疝表現(xiàn)49例。頭顱CT表現(xiàn):基底節(jié)區(qū)、殼核、血腫107例,丘腦血腫22例,腦葉血腫18例,小腦血腫13例。合并雙側(cè)腦室鑄形血腫25例。160例手術(shù)患者均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)腦出血。均有72h內(nèi)手術(shù),16h內(nèi)手術(shù)96例。接診患者后,醫(yī)師根據(jù)患者GCS評(píng)分、有否腦疝表現(xiàn)、頭顱CT檢查血腫量及出血部位、血腫周?chē)X組織水腫情況,中線結(jié)構(gòu)移位及腦于受壓情況決定手術(shù)方式。傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱(傳統(tǒng)組)73例去骨瓣減壓65例;小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)(顯微組)52例;定向穿刺血腫抽吸引流術(shù)(定向組)35例。1.2小骨窗開(kāi)顱血腫抽吸引流術(shù)組傳統(tǒng)組:采用額顳骨瓣開(kāi)顱,顳上回或顳中回入路,切開(kāi)1~2cm皮層入路,直視或鏡下清除血腫并電灼出血血管止血。腦水腫明顯者予去骨瓣減壓。血腫腔放置膠管引流條。顯微組:(1)幕上:顳部直切口,小骨窗開(kāi)顱,骨窗直徑約3cm,切開(kāi)硬膜前先行血腫穿刺,抽出15~20mL血腫,使硬腦膜張力降低后再切開(kāi)硬膜。經(jīng)腦溝或側(cè)裂入路,鏡下清除血腫并止血,血腫腔置膠管引流。(2)幕下:后顱窩旁正中切口小骨窗開(kāi)顱,鏡下清除血腫和止血,血腫腔置膠管引流條。術(shù)前若合并腦積水,手術(shù)同時(shí)行側(cè)腦室穿刺引流。定向穿刺組:CT指導(dǎo)下采用主體定向原理行定向穿刺血腫抽吸引流術(shù)。根據(jù)血腫位置,在最靠近血腫的部位鉆骨孔,以血腫中心部位為靶點(diǎn),術(shù)中抽吸出血腫量為CT顯示血腫量50%~75%,并置管引流。術(shù)后根據(jù)血腫殘留量的多少,反復(fù)腔內(nèi)注入尿激酶,以加速血腫溶解并引流。2術(shù)后病例入院時(shí)評(píng)分本組160例,在院死亡4例,均為持續(xù)高血壓,術(shù)后再出血致腦疝死亡。另外22例患者術(shù)后1周內(nèi)因病情加重家屬放棄治療出院。病情加重原因?yàn)樵俪鲅?例,術(shù)后CT顯示再出血病例中,均為傳統(tǒng)手術(shù)組。合并心、肺、消化道、腎疾病導(dǎo)致病情加重18例。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡共26例,占手術(shù)例數(shù)16.25%。其中基底節(jié)殼核出血16例,血腫出血8例,小腦出血及腦室鑄形血腫各1例。3個(gè)月內(nèi)死亡病例入院時(shí)評(píng)分均為6分或以下,出血量為70~90mL,術(shù)前均有腦疝或肌張力增高表現(xiàn)。其余134例3個(gè)月進(jìn)行功能恢復(fù)ADL日常生活能力評(píng)級(jí),如表1。上述結(jié)果顯示,本組患者根據(jù)病情表現(xiàn)、頭顱CT檢查結(jié)果決定采用相應(yīng)手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù),預(yù)后較普遍報(bào)道好3手術(shù)時(shí)機(jī)和方式選擇重癥高血壓腦出血是指CT檢查腦實(shí)質(zhì)出血量>50mL,或GCS評(píng)分<8分或中線結(jié)構(gòu)移位>1cm的高血壓腦血,病死率91.7%然而,影響高血壓腦出血療效的因素較多,也較復(fù)雜,其中主要有:(1)術(shù)前意識(shí)水平:GCS評(píng)分越低,預(yù)后越差,本組死亡病倒中均為術(shù)前GCS評(píng)分≤6。(2)出血量和出血部位:出血量越大,累及腦組織越深,中線結(jié)構(gòu)移位越明顯,腦干受壓越嚴(yán)重,治療效果也越不理想。(3)手術(shù)時(shí)機(jī):發(fā)病早期或超早期手術(shù)的患者預(yù)后較好。Naiizama等本組患者采用的手術(shù)方式均是目前高血壓腦出血的常見(jiàn)手術(shù)方式關(guān)于手術(shù)指征的掌握,重癥高血壓腦出血除非病情迅速變化、深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大、血壓和呼吸需要藥物及人工維持者不考慮手術(shù)外,有條件的均需積極早期手術(shù)。淺部出血如皮層下出血,殼核出血和小腦出血者優(yōu)先考慮手術(shù)療法。殼核、腦葉出血,血腫量30~50mL可酌情選擇手術(shù),血腫量>50mL,有腦疝形成危險(xiǎn)者應(yīng)緊急手術(shù)。丘腦出血血腫量>10mL,或合并出血破入腦室系統(tǒng)應(yīng)考慮手術(shù)。小腦出血血腫量>10mL,可考慮手術(shù)治療,血腫量<10mL,但臨床癥狀無(wú)改善或惡化,或第四腦室移位、閉塞、積血及伴有腦積水者亦應(yīng)積極手術(shù)。手術(shù)方式選擇:骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)適用于出血部位不深、出血量較大、中線移位嚴(yán)重、出血后至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),并導(dǎo)致血腫周?chē)X組織水腫較明顯,有早期腦疝表現(xiàn)者。必要時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)。以期達(dá)到迅速減壓的目的。小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)清除血腫:適用于小腦出血,或出血部位較深,血腫量<70mL,中線移位<0.8cm,血腫周?chē)X組織水腫不嚴(yán)重,未有明顯腦疝表現(xiàn)者。立體定向血腫穿刺抽吸引流術(shù):適用于出血部位較深,血腫量<60mL、中線移位<0.5cm,血腫周?chē)X組織水腫不明顯、無(wú)腦疝跡象者。定向穿刺血腫抽吸引流術(shù)的適應(yīng)證中,應(yīng)掌握其出血量在60mL以下的患者,理由有:(1)有報(bào)道稱,腦出血患有在發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)血腫20%為液體,30%為半固體,50%為血凝塊,早期手術(shù)抽吸物多為腦脊液及血液混合物,24h后由于血腫內(nèi)血液濃縮及脫水藥物作用血腫粘稠不易被抽吸,無(wú)法達(dá)到有效減壓、勢(shì)必會(huì)影響預(yù)后。(2)穿刺抽吸引流術(shù)無(wú)法在術(shù)中止血。有報(bào)道認(rèn)為,首次穿刺抽吸量不宜超過(guò)血腫量的65%~75%,尤其在出血后早期或超早期手術(shù)抽吸量過(guò)大而導(dǎo)致再出血。因此,巨大血腫患者若采取穿刺抽吸術(shù),殘留血腫量會(huì)較大,無(wú)法達(dá)到有效減壓的目的。從以往文獻(xiàn)報(bào)道到本組160例重癥高血壓腦出血手術(shù)治療結(jié)果可以看出:CT定向穿刺血腫抽吸引流術(shù)對(duì)腦組織損傷小,對(duì)全身影響較少,操作簡(jiǎn)單,適應(yīng)證廣,對(duì)不能耐受開(kāi)顱手術(shù)的危重患者也可進(jìn)行有效的手術(shù)治療。但對(duì)出血量較大的患者不能迅速、徹底清除血腫,有效地降低顱內(nèi)壓,不能在術(shù)中止血而帶來(lái)再出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)可以快速、徹底清除血腫,減壓充分,止血徹底,能及時(shí)有效地挽救患者生命,但手術(shù)對(duì)腦組織創(chuàng)傷較大,僅能提高重癥高血壓腦出血患者的生存率,術(shù)后神經(jīng)功能欠理想、合并癥也偏多。小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)清除血腫較完全、止血也較徹底,顯微鏡下操作能較好地做到保護(hù)周?chē)X組織和重要供血血管的情況下迅速清除血腫、解除壓迫,減少手術(shù)創(chuàng)傷,有利