呼吸機相關性肺炎指南

呼吸機相關(xiāngguān)性肺炎診斷、預防和治療指南中華醫(yī)學(yīxué)會重癥醫(yī)學(yīxué)分會第一頁，共三十頁。編輯課件一、呼吸機相關(xiāngguān)性肺炎（Ventilator-associatedpneumoniaVAP）定義及流行病學定義：氣管插管或氣管切開患者在接受(jiēshòu)機械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機、拔管48h內出現的肺炎屬于。流行病學：國外數據：發(fā)生率6%-52%，病死率14%-50%，若病原菌是多重耐藥菌或泛耐藥菌，死亡率76%；國內：發(fā)生率4.7%-55.8%，病死率19.4%-51.6%。分類：早發(fā)VAP，≤4天；晚發(fā)VAP≥5天。第二頁，共三十頁。編輯課件二、VAP診斷(zhěnduàn)診斷(zhěnduàn)困難，爭議較大第三頁，共三十頁。編輯課件㈠臨床(línchuánɡ)診斷：1.胸部X線可見新發(fā)生的或進展(jìnzhǎn)性的浸潤陰影是VAP常見表現；2.如同時滿足以下至少兩項可考慮診斷：⑴體溫＞38℃或＜36℃⑵外周血白細胞＞10×109/L或＜4×109/L⑶氣管支氣管內出現膿性分泌物需除外ARDS、肺結核、肺栓塞等疾病第四頁，共三十頁。編輯課件㈡微生物診斷(zhěnduàn)須在經驗性使用抗生素前留取病原學標本。非侵入性方法：經氣管導管內吸引（endotrachealaspiration,ETA）≥105CFU/ml為陽性閾值侵入性方法：進氣管鏡保護性毛刷（≥103CFU/ml）和經氣管鏡肺泡灌洗(ɡuànxǐ)（≥104CFU/ml）。氣道分泌物涂片，革蘭氏染色。第五頁，共三十頁。編輯課件㈢感染(gǎnrǎn)的生物標志物CRPPCT1.3-β-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）人可溶性髓系細胞(xìbāo)觸發(fā)受體（sTREM-1）第六頁，共三十頁。編輯課件㈣感染與定植(dìngzhí)的鑒別分析臨床征象X線病原菌陽性閾值VAP發(fā)熱、膿性痰液、發(fā)熱新發(fā)生或進展性浸潤影超過定植無無改變未超過第七頁，共三十頁。編輯課件若細菌(xìjūn)濃度低于微生物學診斷標準，仍需結合宿主因素、細菌(xìjūn)種屬和抗菌藥物使用情況綜合評估。第八頁，共三十頁。編輯課件㈤血培養(yǎng)(péiyǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)(péiyǎng)血培養(yǎng)對VAP敏感性一般(yībān)不超過25%，血培養(yǎng)陽性，大部分來自肺外，來自肺內不超過10%。胸腔感染征象則行胸穿。第九頁，共三十頁。編輯課件㈥臨床(línchuánɡ)肺部感染評分（CPIS）1.體溫(tǐwēn)2.外周血白細胞計數3.氣管分泌物情況4.氧合指數（PaO2/FiO2）5.胸部X線示肺部浸潤進展6.氣管吸出物微生物培養(yǎng)2003年Luna等對CPIS修訂，去除第六項，稱簡化CPIS第十頁，共三十頁。編輯課件三、預防(yùfáng)目前已證實(zhèngshí)多種預防措施科降低VAP的發(fā)病率第十一頁，共三十頁。編輯課件㈠與器械(qìxiè)相關的預防措施1.呼吸機清潔與消毒：呼吸回路、傳感器、內部回路、機器表面按照消毒管理規(guī)定和呼吸機的說明規(guī)范進行。2.呼吸回路的更換：無需定期更換呼吸回路（1A），除非管路破損或污染需立即(lìjí)更換。3.細菌過濾器：不常規(guī)使用（2C）4.吸痰裝置及更換頻率：除非破損或污染，密閉式吸痰裝置無需每日更換（1B）第十二頁，共三十頁。編輯課件㈡與操作(cāozuò)相關的預防措施1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治：經鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率（1B）應用藥物可預防鼻竇炎，但是(dànshì)不能降低VAP發(fā)病率（2C）第十三頁，共三十頁。編輯課件2.聲門下分泌物引流3.氣管切開的時機4.動力(dònglì)床治療5.抬高床頭使患者半坐臥位6.俯臥位通氣第十四頁，共三十頁。編輯課件7.腸內營養(yǎng)機械通氣選擇鼻腸管進行營養(yǎng)支持科降低VAP的發(fā)病率（2B）8.控制外源性感染：Larson發(fā)現21%醫(yī)護人員手定植有革蘭氏陰性菌，如肺克、鮑曼、陰溝等；Maki隨機(suíjī)抽查ICU醫(yī)護人員手，其中64%定植金黃色葡萄球菌；加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低VAP發(fā)病率！第十五頁，共三十頁。編輯課件9.口腔衛(wèi)生10.呼吸機相關性氣管支氣管炎發(fā)熱、膿性分泌物，標本(biāoběn)陽性，但無X線改變。第十六頁，共三十頁。編輯課件㈢藥物(yàowù)預防1.霧化(wùhuà)吸入抗菌藥物不常規(guī)使用（2C）2.靜脈使用抗菌藥物不常規(guī)使用，應考慮細菌耐藥問題。3.選擇性消化道去污染/選擇性口咽部去污染可考慮使用（2B）4.益生菌不建議常規(guī)使用來預防第十七頁，共三十頁。編輯課件㈣集束化方案(fāngàn)預防應當(yīngdāng)實施（1C）第十八頁，共三十頁。編輯課件四、治療(zhìliáo)抗菌藥物(yàowù)糖皮質激素理療第十九頁，共三十頁。編輯課件㈠抗菌藥物(yàowù)治療1.初始經驗性治療原則：⑴給藥時機：臨床診斷(zhěnduàn)為VAP的24小時內開始抗感染治療；第二十頁，共三十頁。編輯課件⑵藥物選擇：重點考慮以下3各因素：VAP發(fā)生的時間？4天內？5天后？本地區(qū)（本病區(qū)）細菌流行病學監(jiān)測資料（如病原菌譜及耐藥譜等）患者是否存在多重耐藥（multidrug-resistant，MDR）病原菌感染高危因素，包括：90天內使用抗菌藥物、正在接受免疫抑制治療(zhìliáo)或存在免疫功能障礙、住院時間5d以上、居住在耐藥菌高發(fā)社區(qū)或特殊醫(yī)療機構。第二十一頁，共三十頁。編輯課件初始(chūshǐ)經驗性治療藥物選擇可能的病原菌可選藥物早發(fā)VAP、不存在或存在低危MDR高危因素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗菌藥物敏感的G-桿菌：肺克、變形、沙雷甲氧西林敏感金葡廣譜青霉素/β-內酰胺酶抑制劑或第二代/第三代頭孢菌素類藥物或喹諾酮類（兒科禁用）或窄譜碳青霉烯類(厄他培南)晚發(fā)VAP、存在高MDR感染高危因素上訴病原菌銅綠產ESBL腸桿菌MASA頭孢類或碳青霉烯類或β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復方制劑考慮G-桿菌耐藥可聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖甙類G+耐藥選利奈唑胺或穩(wěn)可信第二十二頁，共三十頁。編輯課件⑶單藥或聯(lián)合用藥策略多項RCT及Meta分析對單藥和聯(lián)合用藥治療VAP效果及預后(yùhòu)進行評估美羅培南與頭孢他啶聯(lián)合阿米卡星的比較；頭孢吡肟與頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星的比較：第二十三頁，共三十頁。編輯課件結果：對綠膿、鮑曼或MDR，聯(lián)合用藥組初始(chūshǐ)經驗性抗感染治療藥物選擇合理率更高，但兩組病死率及臨床治愈率無顯著差異因此，在初始經驗性治療時選擇單藥治療可減少抗菌藥物使用量及醫(yī)療費用，降低藥物不良反應和誘發(fā)耐藥菌產生；若考慮病原體為MDR，則聯(lián)合用藥。第二十四頁，共三十頁。編輯課件2.目標性治療一旦獲得病原學證據(zhèngjù)，及時轉為目標性治療；綠膿：頭孢類或碳青霉烯類或β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑或氨基糖甙類鮑曼：含舒巴坦的β-內酰胺類復方制劑或碳青霉烯類或氨基糖甙類產ESBLs腸桿菌：β-內酰胺類復方制劑或碳青霉烯類MASA:利奈唑胺、糖肽類（萬古霉素）第二十五頁，共三十頁。編輯課件經氣管(qìguǎn)內局部給藥對MDR非發(fā)酵類肺部感染，全身抗感染治療(zhìliáo)無效時，可考慮聯(lián)合無話吸入氨基糖甙類藥物治療(zhìliáo)（2C）第二十六頁，共三十頁。編輯課件療程(liáochéng)7-10d降階梯治療已成為(chéngwéi)國際共識，經驗性治療48-72h后及時評估，調整。第二十七頁，共三十頁。編輯課件㈡糖皮質激素不推薦(tuījiàn)常規(guī)使用第二十八頁，共三十頁。編輯課件㈢理療(lǐliáo)有待(yǒudài)進一步證據研究證實第二十九頁，共三十頁。編輯課件內容(nèiróng)總結呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南。定義：氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發(fā)