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-功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷治療指(草)正常婦女的月經(jīng)周期為2435d續(xù)27d量為20~60m凡不符合上述的均屬子宮出血(abnormalternebleeding)。異常子宮出血涵蓋的范圍較大,既包括器質(zhì)性疾病所致的異常子宮出血也包括功能失調(diào)性子宮出(功血)。功血有多種月經(jīng)紊且略顯繁雜,因而就這一婦科常見病提出規(guī)范化診斷治療原則十分必要。一、功血的定義及分類定義:功血是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血。分為無排卵型功血和有排卵型類。分類:1.無排卵型功血:青春期及絕經(jīng)過渡期常見。因下丘腦一垂體-卵巢軸發(fā)育不完善或卵巢功能下降導(dǎo)致無周期性排卵,臨床表現(xiàn)為出血失去規(guī)律性(周期性),間隔時(shí)長時(shí)血多者可引起嚴(yán)重貧血甚至休克。2.有排卵型功血:有周期性排卵,因此臨床上仍有可辨認(rèn)的月經(jīng)周)正量>80ml管舒縮因子分泌失調(diào)所致。. .-()月經(jīng)間期出血又可分為①體功能異分黃體萎全及黃體功能不全兩類前者由于黃體過程延長引起內(nèi)膜不規(guī)則脫后現(xiàn)為周期縮短,經(jīng)增多。黃體功能異常者常合并不孕或者。出≤7d出血停止數(shù)天后又出血量少多數(shù)持續(xù)13d時(shí)有時(shí)無。目前,國內(nèi)尚無大樣本量的關(guān)于功血的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料,國外資料則集中在月經(jīng)過多方面。WHO資料顯示期女性中,19%有月經(jīng)過多由于相關(guān)資料尚有待面的臨床觀察和相應(yīng)的流學(xué)研究。二、功血的診斷(一)診斷依據(jù)功血的診斷須根據(jù)病史、身體應(yīng)的輔助檢查綜合得出。1.病史:包括患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月經(jīng)失調(diào)的內(nèi)分泌疾病或障礙性疾病病史以及近期有無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等還應(yīng)包括已進(jìn)行過的檢查和治療情況仔細(xì)詢問患者的月經(jīng)情況了解出血類型是鑒別功血與其他異常子宮出血的最主要依據(jù)。2.身體檢查:檢查有無貧血、甲狀腺功能低減、甲狀腺功能亢進(jìn)、多囊卵巢綜合征及出血性疾病征婦科檢查應(yīng)排除陰道宮. .-頸及宮體病變注意出血來自宮頸上皮異位面局部還是來頸管內(nèi)。3.輔助檢查:根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)??勺龀龉ρ某醪皆\斷。輔助檢查的目的是鑒和確定病情嚴(yán)重是否有合并癥檢查主要包括(1計(jì)數(shù)確定有無及血小板少血出凝血時(shí)間等排除凝血功能障疾病()尿妊娠試驗(yàn)或血人絨毛膜促性腺激素B亞單位(B.hCG測:除外妊娠。(4)盆腔超聲檢查,解子宮內(nèi)膜厚度及回聲以明確有無占位性病變他生殖道器質(zhì)性病變等。(5)基礎(chǔ)體溫(BBT測定:不僅有助于判斷有無排卵,還可提示功能不全(體溫升高天數(shù)≤11d)黃體萎縮不(高相期體溫下降緩慢伴經(jīng)前期出血)當(dāng)BBT呈雙相,月經(jīng)間現(xiàn)不規(guī)則出血時(shí)可別出血是在期排卵期或黃體期)激素水平測定適時(shí)測定孕酮水平定有無排卵及黃體功能測定甲狀腺素水平可迅速排除甲狀腺功能異常催乳素及其內(nèi)分泌激素水平以利于鑒別診斷(7)診斷性刮宮或官腔鏡下刮宮當(dāng)異常子宮出血病程超過半年,或超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度>12mm,或患者年齡>40歲時(shí)首次就診可采用診斷性刮宮官腔鏡下刮宮以了解子宮內(nèi)膜情況。(二)診斷流程功血的應(yīng)按照下列步驟。見圖1。1.確定異常子宮出血的模式:月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量都異常為不規(guī). .-則出血月經(jīng)出血是指兩次月經(jīng)之間有點(diǎn)血可分為卵泡期出血、圍排卵期出血和黃體。2.除外器質(zhì)性疾?。哼@是診斷功血的關(guān)鍵。功血應(yīng)該與所有引起異及醫(yī)源性出血相鑒數(shù)情況下功血也可與無癥狀的子宮肌瘤。3.鑒別有無排卵及無排卵的病因:有排卵型功血與無排卵型功血的據(jù)T前—9d的孕酮平或適時(shí)取子膜病理檢查即可別。三、功血的治療(一)無排卵型功血的治療1.止血(1)性激素:無排卵型功血的治療首選應(yīng)用性激素。1)孕激素:孕激素治療也稱“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮,停白>80/穩(wěn)20一40m日1共~5d。②地屈孕酮其他名稱:達(dá)芙通:10mg,口服,每日2次共0d③微?;S膠囊其他名稱琪寧)20—300mg,口服,每日1共0d。④醋甲羥孕酮(MPA)610mg口服,每日1次,共10。2)、量多致血紅蛋白<80/L的青春期患者具體用法如下①苯甲酸雌二醇:初始劑量4mg/d,分2—3內(nèi)注射,若出血明顯減,. .-從—8g/d日最大量一般不超過2mg。出血停止3d后開始減量,通常以每3天遞減1/325mg可—6h復(fù)1次,一般用藥2—3次;次日應(yīng)給予結(jié)合雌激素(其他名稱:倍美力)3.7—75mgd,口服,并按每3天遞減13量為宜。也可在24~48h內(nèi)開始用口服避孕藥。③結(jié)合雌激素:每次25mg或戊酸雌二醇他名稱:補(bǔ)佳樂每次2g,口服,每46小時(shí)1次,血止3d后按每3天遞減1/3。各種雌激素治過程中,當(dāng)至90g/L均必須加用孕激素治療,以達(dá)到血的目的。3)效長前使用的是第3代短效口服避孕藥,氧孕烯.炔雌醇其他名稱:媽富隆)醇(偶)或復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮(其他名稱達(dá)英-35次—2每~12小時(shí)1止3d后逐漸減天l片,維持至第1天本周期結(jié)束。4)可縮達(dá)到內(nèi)膜萎縮和止血目的,此法不適用于青春期患者。炔諾酮(其他名稱婦康片0625mg/片)治療出血量較多的功血時(shí)為5,每8小時(shí)1止2~3d后,每3遞減13量,直至維持量為每天2—50mg后21d后—7d生酮1—225mg/d原。. .-()刮宮術(shù)可迅速血并具有價(jià)可了解子膜病理變化除外惡性病變對于絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期婦女應(yīng)首先病不輕易選擇刮宮僅適于大藥物治療無效需立即止血,或需要行子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)檢查者對于B超檢查提示官腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮,以提高診斷的準(zhǔn)確率。(3)輔助治療:一般止血藥包括氨甲環(huán)酸(其他名稱:妥塞敏)每次1g,每天2—3胺(敏素K1丙酸睪酮:具有對抗雌激素的作用,可減少盆腔充血和增加子宮*力,減少子宮出血,用2補(bǔ)血3矯酸4)力差或有合并感染臨床征象者,時(shí)應(yīng)用抗生素2.調(diào)節(jié)月經(jīng)周期采用上述方法達(dá)到止血目的后因病因并未去除停藥后多數(shù)患者可復(fù)發(fā),需采取措施控制周期,再次發(fā)生。(1)孕激素于撤退性出血第15天起使用地屈孕酮10—20m/d,共10d,或微?;S體酮膠囊20—300mg/d,共10d或MPA4—12mg/d,分—3次口服,共0—14酌情應(yīng)用3—6個(gè)周期。(2)口服避孕藥口服避孕藥可很好地控制周期尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后,周用口服避孕藥3個(gè)周期病情復(fù)者可酌情延長至6個(gè)周期應(yīng)用口服避孕藥的潛在. .-風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)意,有血栓性疾心腦血管疾病高素及40歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用()孕激序法如孕激素治療不出序絕經(jīng)過渡期患者伴有癥狀且單純孕激素定期撤能緩解者《絕經(jīng)過和絕經(jīng)后激療臨用指南修訂案(2006版)》…處理。(4)左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)可有效治療功血原理為在官腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕制子宮內(nèi)膜生長。3.手術(shù)治療對于藥物治療效果不佳或不宜用藥無生育要求的尤其是不易隨訪的年齡較大者及內(nèi)膜病理為癌前病變或癌變者,應(yīng)考慮手術(shù)治療。(I子宮內(nèi)膜去除適激素等治療無效或復(fù)發(fā)尤其適用于無生育要求卵型月經(jīng)過多患者并可同時(shí)剔除黏膜宮肌瘤(2)子宮全切除術(shù)。(二)有排卵型功血的治療1.月經(jīng)過多的治療(1)藥物治療:1)止血藥:氨甲環(huán)酸口服每次1g,每天—3次,可減少經(jīng)量50l后92%的患者經(jīng)0l栓應(yīng)用酚碘、維生素K等。. .-2)炔內(nèi)內(nèi)釋放左炔諾孕酮20ug/d有效般為5年使用該系統(tǒng)過程中經(jīng)量可明顯減少0一30%的使用者可現(xiàn)閉經(jīng)但使用的最初6月可能發(fā)生突出血。左炔諾孕酮官內(nèi)系統(tǒng)副作用少。3)高效激素:使用高效合成孕可使子宮內(nèi)膜萎縮。(2)手術(shù)治療:子宮內(nèi)膜去除術(shù)、子宮全切除術(shù)或子宮動脈栓塞術(shù)。2月經(jīng)間期出血的治療:建議先對患者進(jìn)行1—2個(gè)周期的觀察定T,明確出血類型,排除器質(zhì)性病變,再進(jìn)行。(1)圍排卵期出血:止血等對癥治療。(2)經(jīng)前期出血:出血前補(bǔ)充孕激素或hCG,卵泡期應(yīng)用枸櫞酸氯米酚促排改善卵泡發(fā)育及功能。(3)月經(jīng)期延長:周期第5~7天,給
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