醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度標(biāo)準(zhǔn)版本（五篇）

第9頁共9頁醫(yī)院感染?質(zhì)量控制?與考評制?度標(biāo)準(zhǔn)版?本根據(jù)?衛(wèi)生部《?醫(yī)院感染?管理辦法?》的要求?，為切實?加強(qiáng)和落?實我院醫(yī)?院感染管?理工作，?感染管理?科根據(jù)《?內(nèi)蒙古三?級醫(yī)院醫(yī)?院感染管?理評審標(biāo)?準(zhǔn)》的要?求，結(jié)合?我院實際?情況，分?別制定了?內(nèi)科、外?科、手術(shù)?室、輸液?廳、供應(yīng)?室、婦產(chǎn)?科、產(chǎn)房?、感染性?疾病門診?、內(nèi)鏡室?、耳鼻喉?等室院感?質(zhì)量考核?評分標(biāo)準(zhǔn)?。一、?考評方法?：1、?醫(yī)院感染?管理考評?為日?？?評、月考?評和季度?考評；醫(yī)?院感染管?理辦公室?隨時進(jìn)行?日?？荚u?；綜合考?評每月一?次；院部?組織的季?度考評有?院長、護(hù)?理部、醫(yī)?務(wù)科共同?參于，不?論何種考?評應(yīng)及時?做好考核?記錄，科?室負(fù)責(zé)人?簽字生效?。2、?考核要求?及評分指?標(biāo)、扣分?理由、實?行___?_分制。?每個科?室滿分是?____?分，減去?扣分后所?得分就是?科室的實?際得分。?二、考?評內(nèi)容：?1、認(rèn)?真貫徹落?實醫(yī)院感?染管理相?關(guān)法律法?規(guī)。2?、科室院?感管理組?織制度建?設(shè)及落實?。3、?科室院感?管理各項?流程的制?訂及措施?的落實。?4、檢?查臨床科?室醫(yī)院感?染發(fā)病率?及上報與?登記情況?、住院病?人監(jiān)控及?醫(yī)院感染?調(diào)查表填?寫質(zhì)量；?5、定?期不定期?檢查病區(qū)?無菌技術(shù)?規(guī)范、消?毒隔離制?度的落實?工作。重?點檢查高?危科室如?手術(shù)室、?產(chǎn)科、母?嬰同室、?內(nèi)鏡室、?檢驗科、?供應(yīng)室、?治療室等?；6、?每月檢查?一次性無?菌醫(yī)療用?品和消毒?藥械的管?理；7?、定期或?不定期檢?查監(jiān)控小?組的活動?情況：如?消毒滅菌?效果、消?毒滅菌劑?、環(huán)境衛(wèi)?生學(xué)監(jiān)測?情況；醫(yī)?院感染管?理手冊的?填寫質(zhì)量?；8、?第月參與?藥事委員?會檢查臨?床科室抗?菌藥物的?合理使用?情況并進(jìn)?行分析反?饋。9?、每月檢?查醫(yī)療廢?物分類收?集、運送?、貯存工?作；1?0、隨時?或定期檢?查醫(yī)務(wù)人?員手依從?性執(zhí)行情?況；1?1、定期?檢查醫(yī)務(wù)?人員職業(yè)?防護(hù)措施?的落實情?況；職業(yè)?暴露后的?上報的登?記等情況?；12?、定期檢?查耐藥菌?的監(jiān)測及?常見耐藥?菌隔離措?施的執(zhí)行?情況；?13、隨?時提問醫(yī)?院感染應(yīng)?知應(yīng)會知?識，每半?年檢查一?次科內(nèi)培?訓(xùn)制度執(zhí)?行情況；?三、檢?查結(jié)果與?反饋1?、對于檢?查時存在?的問題采?用口頭反?饋和書面?反饋的方?法；2?、對存在?的問題提?出整改建?議，并限?期整改、?科室對反?饋的問題?應(yīng)有書面?的整改措?施。3?、根據(jù)科?室的整改?措施和整?改時限，?定期復(fù)查?，如沒有?整改或整?改不符合?要求的報?分管院長?。四、?日常檢查?、季度檢?查、上級?組織的檢?查等作為?參數(shù)，納?入當(dāng)月考?評中。其?考評結(jié)果?報醫(yī)院質(zhì)?控小組。?五、考?評結(jié)果納?入醫(yī)療質(zhì)?量管理：?其分值比?：醫(yī)療定?為___?_%，護(hù)?理定為_?___%?；醫(yī)院?感染質(zhì)量?控制與考?評制度標(biāo)?準(zhǔn)版本（?二）一?、醫(yī)院感?染質(zhì)量實?行院感委?員會、職?能部門、?科室三級?控制和管?理。二?、醫(yī)院感?染管理委?員會，負(fù)?責(zé)全院醫(yī)?院感染質(zhì)?量管理目?標(biāo)及各項?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?制定并對?全院各有?關(guān)部門醫(yī)?院感染質(zhì)?量實施控?制與管理?，每年與?科室簽訂?醫(yī)院感染?管理目標(biāo)?責(zé)任書。?三、院?感辦按規(guī)?范要求進(jìn)?行全院醫(yī)?院感染監(jiān)?測工作，?做好監(jiān)測?結(jié)果反饋?與質(zhì)量改?進(jìn)工作；?每月參與?醫(yī)務(wù)科、?護(hù)理部_?___的?醫(yī)院感染?質(zhì)量控制?檢查，不?定期對全?院各科室?、各部門?有關(guān)預(yù)防?和控制醫(yī)?院感染的?規(guī)章制度?和落實情?況進(jìn)行監(jiān)?督、檢查?、指導(dǎo)，?做好醫(yī)院?感染的環(huán)?節(jié)控制，?并將每月?檢查結(jié)果?形成文字?材料反饋?到各科室?；對醫(yī)院?感染質(zhì)量?缺陷實施?跟蹤監(jiān)控?，實現(xiàn)質(zhì)?量的持續(xù)?改進(jìn)。?四、醫(yī)務(wù)?科、護(hù)理?部將醫(yī)院?感染管理?作為醫(yī)療?質(zhì)量管理?的重要內(nèi)?容，督促?醫(yī)護(hù)人員?執(zhí)行相關(guān)?工作制度?，將醫(yī)院?感染管理?的相關(guān)要?求納入考?核評分體?系，制定?質(zhì)量管理?標(biāo)準(zhǔn)（中?醫(yī)院感染?控制評分?標(biāo)準(zhǔn)），?每月按照?標(biāo)準(zhǔn)對各?科進(jìn)行考?評，院感?考核評分?分值醫(yī)務(wù)?科占醫(yī)療?質(zhì)量控制?總分的_?___%?，護(hù)理部?占護(hù)理質(zhì)?量控制總?分的__?__%。?五、手?術(shù)室建立?醫(yī)院感染?管理小組?，由科主?任、護(hù)士?長及本科?兼職監(jiān)控?醫(yī)師、護(hù)?士組成，?科主任作?為科室醫(yī)?院感染管?理第一責(zé)?任人，要?確實履行?職責(zé)，將?醫(yī)院感染?管理作為?科室醫(yī)療?質(zhì)量管理?的核心內(nèi)?容，常抓?不懈。科?室感染管?理小組按?照質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)對本科?院感質(zhì)量?實施全面?控制，及?時發(fā)現(xiàn)工?作中存在?的問題與?不足，對?出現(xiàn)的質(zhì)?量缺陷進(jìn)?行分析，?制定改進(jìn)?措施。檢?查有登記?、記錄并?及時反饋?。六、?醫(yī)院感染?質(zhì)量檢查?考評結(jié)果?作為科室?進(jìn)一步質(zhì)?量改進(jìn)的?參考及各?科室綜合?考評的重?要條件，?同時也將?作為職能?部門負(fù)責(zé)?人和各科?主任、護(hù)?士長考評?的重要條?件。以?上的“醫(yī)?院感染質(zhì)?量控制與?考評制度?”是感染?辦根據(jù)上?級要求擬?定。因我?院的醫(yī)院?感染質(zhì)量?控制與考?評未與績?效掛鉤，?所以與科?室尚未簽?訂醫(yī)院感?染管理目?標(biāo)責(zé)任書?。部分制?度未能實?施，有待?完善。?手術(shù)室_?___-?____?月醫(yī)院?感染質(zhì)量?控制與考?評制度標(biāo)?準(zhǔn)版本（?三）根?據(jù)___?_部《醫(yī)?院感染管?理辦法》?及___?_自治區(qū)?《醫(yī)院感?染管理質(zhì)?量控制評?價標(biāo)準(zhǔn)》?、《__?__自治?區(qū)二級醫(yī)?綜合醫(yī)院?評審標(biāo)準(zhǔn)?實施細(xì)則?》等要求?規(guī)范，切?實加強(qiáng)和?落實我院?醫(yī)院感染?管理工作?，結(jié)合我?院實際情?況分別制?定了臨床?科室、醫(yī)?技科室等?醫(yī)院感質(zhì)?量考核評?分標(biāo)準(zhǔn)。?一、考?評方法：?1、醫(yī)?院感染管?理考評為?日?？荚u?、月考評?和季度考?評；醫(yī)院?感染管理?科隨時進(jìn)?行日?？?評；綜合?考評每月?一次；院?部___?_的季度?考評有院?長、護(hù)理?部、醫(yī)務(wù)?科共同參?于，不論?何種考評?應(yīng)及時做?好考核記?錄，科室?負(fù)責(zé)人簽?字生效。?2、考?核要求及?評分指標(biāo)?、扣分理?由、實行?____?分制。每?個科室滿?分是__?__分，?減去扣分?后所得分?就是科室?的實際得?分。二?、考評內(nèi)?容：1?、認(rèn)真貫?徹落實醫(yī)?院感染管?理相關(guān)法?律法規(guī)。?2、科?室院感管?理___?_制度建?設(shè)及落實?。3、?科室院感?管理各項?流程的制?訂及措施?的落實。?4、檢?查臨床科?室醫(yī)院感?染發(fā)病率?及上報與?登記情況?、住院病?人監(jiān)控及?醫(yī)院感染?調(diào)查表填?寫質(zhì)量；?5、定?期不定期?檢查病區(qū)?無菌技術(shù)?規(guī)范、消?毒隔離制?度的落實?工作。重?點檢查高??？剖胰?手術(shù)室、?產(chǎn)科、母?嬰同室、?內(nèi)鏡室、?血透室、?檢驗科、?供應(yīng)室、?治療室等?；6、?每月檢查?一次性無?菌醫(yī)療用?品和消毒?藥械的管?理；7?、定期或?不定期檢?查監(jiān)控小?組的活動?情況。如?消毒滅菌?效果、消?毒滅菌劑?、環(huán)境衛(wèi)?生學(xué)監(jiān)測?情況。?8、每月?參與藥事?委員會檢?查臨床科?室抗菌藥?物的合理?使用情況?并進(jìn)行分?析反饋。?9、每?月檢查醫(yī)?療廢物分?類收集、?運送、貯?存工作。?10、?隨時或定?期檢查醫(yī)?務(wù)人員手?依從性執(zhí)?行情況。?11、?定期檢查?醫(yī)務(wù)人員?職業(yè)防護(hù)?措施的落?實情況；?職業(yè)暴露?后的上報?的登記等?情況。?12、定?期檢查耐?藥菌的監(jiān)?測及常見?耐藥菌隔?離措施的?執(zhí)行情況?。三、?檢查結(jié)果?與反饋：?1、對?于檢查時?存在的問?題采用口?頭反饋和?書面反饋?的方法；?2、對?存在的問?題提出整?改建議，?并限期整?改、科室?對反饋的?問題應(yīng)有?書面的整?改措施。?3、根?據(jù)科室的?整改措施?和整改時?限，定期?復(fù)查，如?沒有整改?或整改不?符合要求?的報分管?院長。?四、相關(guān)?職能部門?把對臨床?醫(yī)院感染?管理工作?的檢查考?核情況，?納入醫(yī)療?質(zhì)量管理?及年終綜?合目標(biāo)考?核范疇。?醫(yī)院感?染質(zhì)量控?制與考評?制度標(biāo)準(zhǔn)?版本（四?）根據(jù)?____?部《醫(yī)院?感染管理?辦法》及?安徽省《?醫(yī)院感染?辦法實施?細(xì)則》的?要求，為?切實加強(qiáng)?和落實我?院醫(yī)院感?染管理工?作，院感?辦根據(jù)《?安徽省中?醫(yī)醫(yī)院二?級醫(yī)院醫(yī)?院感染管?理評審標(biāo)?準(zhǔn)》的要?求結(jié)合?我院實際?情況分?別制定了?內(nèi)科、外?科、手術(shù)?室、輸液?廳、供應(yīng)?室、婦產(chǎn)?科、產(chǎn)房?、感染性?疾病門診?、內(nèi)鏡室?、耳鼻喉?等室院感?質(zhì)量考核?評分標(biāo)準(zhǔn)?。一、?考評方法?：1、?醫(yī)院感染?管理考評?為日常考?評、月考?評和季度?考評；醫(yī)?院感染管?理辦公室?隨時進(jìn)行?日?？荚u?；綜合考?評每月一?次；院部?____?的季度考?評有院長?、護(hù)理部?、醫(yī)務(wù)科?共同參于?，不論何?種考評應(yīng)?及時做好?考核記錄?，科室負(fù)?責(zé)人簽字?生效。?2、考核?要求及評?分指標(biāo)、?扣分理由?、實行_?___分?制。每?個科室滿?分是__?__分，?減去扣分?后所得分?就是科室?的實際得?分。二?、考評內(nèi)?容：1?、認(rèn)真貫?徹落實醫(yī)?院感染管?理相關(guān)法?律法規(guī)。?2、科?室院感管?理___?_制度建?設(shè)及落實?。3、?科室院感?管理各項?流程的制?訂及措施?的落實。?4、檢?查臨床科?室醫(yī)院感?染發(fā)病率?及上報與?登記情況?、住院病?人監(jiān)控及?醫(yī)院感染?調(diào)查表填?寫質(zhì)量；?5、定?期不定期?檢查病區(qū)?無菌技術(shù)?規(guī)范、消?毒隔離制?度的落實?工作。重?點檢查高?危科室如?手術(shù)室、?產(chǎn)科、母?嬰同室、?內(nèi)鏡室、?檢驗科、?供應(yīng)室、?治療室等?；6、?每月檢查?一次性無?菌醫(yī)療用?品和消毒?藥械的管?理；7?、定期或?不定期檢?查監(jiān)控小?組的活動?情況：如?消毒滅菌?效果、消?毒滅菌劑?、環(huán)境衛(wèi)?生學(xué)監(jiān)測?情況；醫(yī)?院感染管?理手冊的?填寫質(zhì)量?；8、?第月參與?藥事委員?會檢查臨?床科室抗?菌藥物的?合理使用?情況并進(jìn)?行分析反?饋。9?、每月檢?查醫(yī)療廢?物分類收?集、運送?、貯存工?作；1?0、隨時?或定期檢?查醫(yī)務(wù)人?員手依從?性執(zhí)行情?況；1?1、定期?檢查醫(yī)務(wù)?人員職業(yè)?防護(hù)措施?的落實情?況；職業(yè)?暴露后的?上報的登?記等情況?；12?、定期檢?查耐藥菌?的監(jiān)測及?常見耐藥?菌隔離措?施的執(zhí)行?情況；?13、隨?時提問醫(yī)?院感染應(yīng)?知應(yīng)會知?識，每半?年檢查一?次科內(nèi)培?訓(xùn)制度執(zhí)?行情況；?三、檢?查結(jié)果與?反饋1?、對于檢?查時存在?的問題采?用口頭反?饋和書面?反饋的方?法；2?、對存在?的問題提?出整改建?議，并限?期整改、?科室對反?饋的問題?應(yīng)有書面?的整改措?施。3?、根據(jù)科?室的整改?措施和整?改時限，?定期復(fù)查?，如沒有?整改或整?改不符合?要求的報?分管院長?。四、?日常檢查?、季度檢?查、上級?____?的檢查等?作為參數(shù)?，納入當(dāng)?月考評中?。醫(yī)院?感染質(zhì)量?控制與考?評制度標(biāo)?準(zhǔn)版本（?五）一?、院感辦?按照制訂?的考核標(biāo)?準(zhǔn)及每月?計劃對全?院各臨床?科室和重?點部門進(jìn)?行質(zhì)量考?核，考核?標(biāo)準(zhǔn)__?__分為?滿分，考?核結(jié)果和?醫(yī)院綜合?目標(biāo)考核?及獎金掛?鉤。二?、考評以?查看文字?資料、現(xiàn)?場查看問?題、檢查?病歷為主?要形式，?檢查結(jié)果?以書面形?式向科室?反饋，科?室接到反?饋后進(jìn)行?整改，于?一周內(nèi)將?整改報告?上交院感?辦。院感?辦將對改?進(jìn)效果進(jìn)?行再次評?價，且每?季度匯總?后上報醫(yī)?院感