衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案范文（12篇）

衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案范文（12篇）衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案1為推動全省公立醫(yī)院進入高質(zhì)量發(fā)展階段，更好滿足人民群眾日益增長的健康需求和海南自由貿(mào)易港建設(shè)需要，結(jié)合我省實際，制定本方案。一、主要目標堅持以人民健康為中心，堅持政府主導、公益性主導、公立醫(yī)院主導，堅持醫(yī)防融合、平急結(jié)合、中西醫(yī)并重，堅持“補短強基”和“創(chuàng)新引領(lǐng)”雙輪驅(qū)動，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，強化體系創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新和管理創(chuàng)新，加快我省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局。力爭通過3—5年努力，公立醫(yī)院體制機制逐步完善，制度短板基本補齊，發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素，讓人民群眾更好享受公共醫(yī)療資源，不斷提高全省百姓看病就醫(yī)的獲得感、幸福感和安全感，為海南自由貿(mào)易港建設(shè)提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、防范化解重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生風險、建設(shè)健康海南提供有力保障。二、重點任務(wù)(一)完善機制，推動建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。1.加強公立醫(yī)院黨的建設(shè)。全面執(zhí)行和落實黨委領(lǐng)導下的院長負責制，按要求完成黨委書記和院長分設(shè)。黨委書記和院長分設(shè)的，黨委書記一般不兼任行政領(lǐng)導職務(wù)，院長是中共黨員的同時擔任黨委副書記。健全醫(yī)院黨委會和院長辦公會議事決策制度，集體研究決定重大問題，建立書記、院長定期溝通和黨委領(lǐng)導下的院長負責制執(zhí)行情況報告制度。選優(yōu)配強醫(yī)院領(lǐng)導班子成員，強化領(lǐng)導班子政治建設(shè)、思想建設(shè)和黨風廉政建設(shè)。強化公立醫(yī)院基層黨組織建設(shè)，實施黨支部書記“雙帶頭人”培育工程，健全“雙培養(yǎng)”機制，落實黨支部參與科室重大事項討論決策制度和基層黨支部書記向醫(yī)院黨委述職制度。(責任單位：省衛(wèi)生健康委、省委組織部、省委編辦，各市縣政府)2.健全公立醫(yī)院治理體系。完善公立醫(yī)院政事分開、管辦分開的實現(xiàn)形式，創(chuàng)新公立醫(yī)院管理體制，探索建立各級公立醫(yī)院政事權(quán)限清單，強化政府辦醫(yī)責任，理順管理職能。健全綜合監(jiān)管制度，強化行業(yè)管理，明確政府部門的監(jiān)督職責。(責任單位：省委編辦、省衛(wèi)生健康委，各市縣政府)3.完善公立醫(yī)院管理制度。推動公立醫(yī)院全面完成醫(yī)院章程制定，全面落實民主管理、醫(yī)療質(zhì)量安全管理、人力資源管理、財務(wù)資產(chǎn)管理、績效考核、人才培養(yǎng)培訓管理、科研管理、后勤管理、信息管理、醫(yī)院文化、便民惠民服務(wù)等管理制度。(責任單位：省衛(wèi)生健康委，各市縣政府)4.完善公立醫(yī)院運行機制。推進公立醫(yī)院去行政化改革，取消公立醫(yī)院的行政級別，逐步推行院長職業(yè)化和聘任制，全面落實公立醫(yī)院的經(jīng)營管理自主權(quán)，實行全員聘用管理。行政部門負責人一律不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導職務(wù)。探索三級公立醫(yī)院總會計師委派制度。(責任單位：省委組織部、省委編辦、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生健康委、省財政廳，各市縣政府)5.強化政府投入責任。按規(guī)定落實政府對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的`公立醫(yī)院投入政策，加強財政項目支出管理，完善設(shè)備購置、學科人才建設(shè)等重點項目支出標準，保障公立醫(yī)院發(fā)展建設(shè)支出。創(chuàng)新投入方式，積極推進“以事定費、購買服務(wù)、專項補助”的財政補助機制。落實對中醫(yī)、傳染病、精神病、兒童、婦產(chǎn)、婦幼保健和康復等?？漆t(yī)院的投入傾斜政策。全面鎖定和化解符合規(guī)定的公立醫(yī)院債務(wù)。(責任單位：省財政廳、省衛(wèi)生健康委，各市縣政府)(二)強基擴能，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。1.加強省市三級公立醫(yī)院布局調(diào)整。優(yōu)化省市三級公立醫(yī)院空間布局，實現(xiàn)部分三級公立醫(yī)院外遷到主城區(qū)外交通干道、自由貿(mào)易港重點功能新區(qū)。此輪調(diào)整后，嚴格控制三級公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，從嚴開展醫(yī)院等級評定，對超出規(guī)模標準和實際需求的三級公立醫(yī)院要逐步壓縮床位。(責任單位：省衛(wèi)生健康委、省發(fā)展改革委，各有關(guān)市縣政府)2.實施縣級公立醫(yī)院能力提升行動。針對縣域疾病譜和患者外轉(zhuǎn)情況健全診療科目，通過引進人才、改善設(shè)施、配置設(shè)備、對口支援等方式提升縣級公立醫(yī)院專科水平。開展縣級中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥優(yōu)勢重點專科(專病)建設(shè)。建設(shè)臨床服務(wù)“五大中心”，建強急診急救“五大中心”，組建醫(yī)療資源共享“五大中心”，持續(xù)改善硬件設(shè)施設(shè)備條件，加快推進國家衛(wèi)生健康委“千縣工程”項目試點醫(yī)院建設(shè)。(責任單位：省衛(wèi)生健康委，各有關(guān)市縣政府)3.推動省市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。探索建立“省屬縣用”工作機制，推動省市三級公立醫(yī)院人才、技術(shù)、管理等優(yōu)質(zhì)資源向縣域下沉，補齊縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和管理能力短板。逐步取消三級公立醫(yī)院普通門診。(責任單位：省衛(wèi)生健康委、省委編辦，各市縣政府)(三)網(wǎng)格布局，構(gòu)建公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系。1.推進醫(yī)學、醫(yī)療雙中心建設(shè)。以外轉(zhuǎn)率和病死率高的疾病為重點，建設(shè)3—5個國家區(qū)域醫(yī)療中心和50個省級臨床醫(yī)學中心，支持建設(shè)一批省級區(qū)域醫(yī)療中心。引進國內(nèi)高水平醫(yī)院對口幫扶，提升省域診療能力，減少患者出島就醫(yī)。(責任單位：省衛(wèi)生健康委、省發(fā)展改革委)2.推進城市醫(yī)療集團建設(shè)。在海口、三亞和儋州等地級市，按照網(wǎng)格化布局管理，由地級市公立醫(yī)院牽頭組建公益性城市醫(yī)療集團，為網(wǎng)格內(nèi)居民提供一體化、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。(責任單位：省衛(wèi)生健康委，?？谑姓⑷齺喪姓?、儋州市政府)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案2為進一步規(guī)范我區(qū)醫(yī)療廢物管理，防止醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散，切實維護人民群眾的健康權(quán)益，確保醫(yī)療廢物處置工作達到國家環(huán)保模范城市復核要求，根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，決定在今年上半年專項整治的基礎(chǔ)上，繼續(xù)在全區(qū)范圍內(nèi)開展一輪醫(yī)療廢物管理專項檢查，具體方案如下：一、工作目標進一步加強醫(yī)療廢物源頭管理，完善醫(yī)療廢物長效管理機制，提高醫(yī)療廢物的管理水平,實現(xiàn)醫(yī)療廢物的`收集、運送、貯存、處置全程跟蹤管理，進一步提高醫(yī)療廢物規(guī)范化管理水平。二、檢查范圍和內(nèi)容（一）檢查范圍全區(qū)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。（二）主要內(nèi)容醫(yī)療廢物管理組織、制度、專人負責、應(yīng)急方案的建立和落實情況；從事醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護和培訓情況；醫(yī)療廢物分類收集、轉(zhuǎn)運、登記的情況；醫(yī)療廢物暫存地的情況；醫(yī)療廢物處置情況；醫(yī)療廢水處理設(shè)施及運轉(zhuǎn)、消毒排放記錄等。三、任務(wù)分工區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政科聯(lián)合區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所對轄區(qū)內(nèi)疾控中心、血站、醫(yī)院進行拉網(wǎng)式檢查；各鎮(zhèn)衛(wèi)生所對轄區(qū)內(nèi)個體診所、廠校醫(yī)務(wù)室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進行拉網(wǎng)式檢查。四、時間安排1、20xx年11月18日前，各鎮(zhèn)衛(wèi)生所完成對轄區(qū)個體診所、廠校醫(yī)務(wù)室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的檢查；2、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所會同局醫(yī)政科于20xx年11月12日—18日對轄區(qū)內(nèi)疾控中心、血站、醫(yī)院進行全面檢查，檢查結(jié)束后抽查部分個體診所、廠校醫(yī)務(wù)室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；3、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所各職能科室、各鎮(zhèn)衛(wèi)生所將檢查表于20xx年11月20日前交區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所衛(wèi)生監(jiān)督三科處。五、工作要求（一）提高認識，加強領(lǐng)導醫(yī)療廢物的管理和安全處置直接關(guān)系人民群眾的身體健康和社會安全。區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所、各鎮(zhèn)衛(wèi)生所要認真組織實施此次專項整治行動，責任落實到崗到人，切實做好檢查記錄，并對存在問題提出針對性整改意見，本次檢查將進行結(jié)果通報。（二）落實責任，嚴格執(zhí)法各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須落實法定代表人或者主要負責人為第一責任人制度，確保醫(yī)療廢物處置、醫(yī)院廢水處理工作的管理。醫(yī)務(wù)、護理、后勤、感控、臨床等職能部門及醫(yī)務(wù)人員切實履行相應(yīng)職責，查缺補漏，不留死角。區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所、各鎮(zhèn)衛(wèi)生所對檢查發(fā)現(xiàn)的不嚴格執(zhí)行分類收集規(guī)定、不認真落實集中暫存設(shè)施管理制度、不規(guī)范處置醫(yī)療廢物、不正常使用廢水處理設(shè)施等違法違規(guī)行為，要依法立案查處。尤其是將醫(yī)療廢物混入生活垃圾，倒賣醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢水不處理直接排放的違法行為要從嚴從重處罰。（三）加強督查，迅速整改區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所、各鎮(zhèn)衛(wèi)生所要結(jié)合檢查督促各醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》要求，積極落實專人負責對存在問題整改，并組織對重點單位進行整改情況回頭看，確保11月底前全面做好環(huán)境模范城市迎查準備工作。衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案3一、大型醫(yī)療設(shè)備定義及分類1.本制度中大型醫(yī)療設(shè)備是指：單機價值超過人民幣xx萬元以上(重點十萬元以上)用于醫(yī)療急救、診斷、治療和醫(yī)學科研設(shè)備。2.根據(jù)維修工程人員分工而將上述設(shè)備分為：X線診斷機械設(shè)備類;監(jiān)護及手術(shù)室設(shè)備類;呼吸、麻醉核醫(yī)學、眼科及碎石設(shè)備類;超聲診斷及檢驗設(shè)備類;呼叫及常規(guī)設(shè)備類;消毒及常規(guī)設(shè)備類;二、設(shè)備保養(yǎng)管理方法(三級保養(yǎng))1.一級保養(yǎng)：使用科室指定專人對所使用的設(shè)備，每天進行表面除塵和基本參數(shù)校正。2.二級保養(yǎng)：主管工程師配合并指導使用設(shè)備科室專管人員對設(shè)備，定期或不定期進行設(shè)備內(nèi)部清潔和技術(shù)參數(shù)校正。3.三級保養(yǎng)：主管工程師對所分管的設(shè)備，定期進行維護和參數(shù)校正。三、設(shè)備維修管理辦法1.設(shè)備維修實行專人分工負責制。2.維修負責工程師對所管設(shè)備要及時認真做好：設(shè)備開箱驗收登記、設(shè)備索賠登記、保修期內(nèi)維修登記、保修期到期前設(shè)備狀況總結(jié)、設(shè)備維修情況登記(自修或外修)、關(guān)鍵零配件來源記錄、設(shè)備清潔及消毒方法。3.維修負責工程師對所管設(shè)備，應(yīng)盡可能采取下修方式(除故障特別復雜外)。4.維修中由于故障特別復雜或零配件采購困難，主管工程師應(yīng)及時通知設(shè)備使用科室，以便及時采取應(yīng)急措施。5.維修中遇到難以判斷或一時無法解決的問題，主管工程師應(yīng)及時向上級領(lǐng)導匯報。儀器維修組應(yīng)及時召開問題討論會，群策群力解決問題。6.對返修率高的醫(yī)療設(shè)備，維修技術(shù)人員也應(yīng)及時向上匯報。7.維修工程人員應(yīng)嚴格把好報廢設(shè)備鑒定關(guān)。8.儀器維修組長應(yīng)定期對下屬的'工程文件檔案進行審核。9.工程文件檔案實行維修負責人保管方法。10.維修電路圖實行集中管理方法。11.維修工程人員應(yīng)經(jīng)常與所管設(shè)備的使用人員進行操作和保養(yǎng)工作交流，積極聽取設(shè)備使用人員對所用設(shè)備的反映，從中判斷設(shè)備的使用現(xiàn)狀。12.維修工程人員還應(yīng)經(jīng)常與廠商維修工程人員進行聯(lián)系和交流，虛心求教，盡最大可能地了解所管設(shè)備的常見及特殊故障的判斷及維修方法。13.維修工程人員應(yīng)及時了解所管設(shè)備代理商或維修工程師的變更情況，并及時與新的代理商或工程師取得聯(lián)系，以保證零配件的索取和維修聯(lián)系。四、維修及保養(yǎng)工作的落實及監(jiān)督1.醫(yī)療設(shè)備科儀器維修組長負責針對各類不同設(shè)備，制定保養(yǎng)工作要點及程序。2.該組長根據(jù)設(shè)備返修情況，調(diào)整保養(yǎng)周期。3.儀器維修組定期召開“設(shè)備狀況討論會”，重點找出維修及保養(yǎng)工作中的漏洞并加以彌補。對維修及保養(yǎng)工作不負責任的工程技術(shù)人員進行及時的批評指正。4.儀器維修組長不定期地對全院大型醫(yī)療設(shè)備進行巡視，充分聽取使用設(shè)備科室的意見及建議。5.工程技術(shù)人員下修及保養(yǎng)工作結(jié)束后，需填寫工程登記表，在表中詳細寫明工作過程及結(jié)論。并由使用設(shè)備科室專管人員簽字確認。6.設(shè)備的返修率作為維修工程人員的工作考核標準，直接與晉級及醫(yī)院獎勵掛鉤。衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案4醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。醫(yī)務(wù)科、護理部、門診辦、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進措施?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責任人。醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制。二、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容1．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的.意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強全員培訓，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法（一）醫(yī)療技術(shù)的管理醫(yī)院實行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)務(wù)科申報，醫(yī)務(wù)科初步審核后，報請院學術(shù)委員會審定批準后方能實施。醫(yī)務(wù)科應(yīng)建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理1．醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。2．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。3．醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。四、醫(yī)療質(zhì)量的評價和改進監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。相關(guān)職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進行分析與評價，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每年召開兩次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進措施。衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案5一、行動目標以建設(shè)群眾滿意的人社公共服務(wù)體系為目標、以建設(shè)完善的醫(yī)療保險經(jīng)辦風險管理體系為主線，以落實內(nèi)控要求為核心，以各股室為重點，以各股室、定點醫(yī)療機構(gòu)自查和檢查組現(xiàn)場檢查評估相結(jié)合為手段，明確風險管理“一把手”責任制，不斷夯實醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)風險管理基礎(chǔ)，健全風險管理各項制度，完善風險管理機制，落實風險管理措施，提高風險管理水平。二、實施范圍各股室、各定點醫(yī)療機構(gòu)。專項行動以各股室為主要檢查對象，以財務(wù)及相關(guān)業(yè)務(wù)為檢查重點，逐項核對相關(guān)工作要求的落實情況。要堅持注重實效，確保各項檢查內(nèi)容有可以衡量的客觀標準和檢查手段，絕不放過任何風險點和風險環(huán)節(jié)。三、工作進度（一）自查階段（時間：20xx年8月20日-11月31日）由各股室按照《社會保險經(jīng)辦風險管理檢查評估指標》（見附件）針對醫(yī)療保險進行自查評估，并從9月起，各股室每月10日前將《社會保險經(jīng)辦風險專項行動進展情況調(diào)度表》（見附件）報送醫(yī)療保險風險管理專項行動領(lǐng)導小組辦公室，領(lǐng)導小組辦公室每月15日前匯總后上報州醫(yī)保局。各股室在自查結(jié)束后要進行自查打分，并明確整改措施及整改完成時限，形成自查報告報領(lǐng)導小組辦公室，由領(lǐng)導小組辦公室匯總后形成本單位的自查報告。（二）評估檢查階段（自查階段結(jié)束之前）評估檢查由財務(wù)、審核、信息技術(shù)等方面人員組成檢查組，在各股室、定點醫(yī)療機構(gòu)自查的基礎(chǔ)上開展檢查。評估檢查堅持現(xiàn)場檢查與現(xiàn)場培訓、業(yè)務(wù)指導相結(jié)合，做到邊檢查、邊培訓、邊整改。（三）評估檢查匯總階段（20xx年12月1日-12月9日）醫(yī)療保險風險管理專項行動領(lǐng)導小組辦公室，進一步梳理各股室和各定點醫(yī)療機構(gòu)風險管理自查報告，分析各股室、各定點醫(yī)療機構(gòu)風險管理中存在的共性問題上報州醫(yī)保局。四、工作要求（一）加強組織領(lǐng)導。充分認識開展專項行動的必要性和重要性，進一步統(tǒng)一思想，提高認識，明確風險管理“一把手”責任制。各定點醫(yī)療機構(gòu)要成立專項工作領(lǐng)導小組，明確具體負責人，負責對本單位醫(yī)療保險風險管理專項行動做出整體安排部署，有計劃、有步驟地組織開展自查工作。（二）明確目標任務(wù)。各股室要按照《社會保險經(jīng)辦風險管理檢查評估指標》中的30項標準結(jié)合本股室的工作對照檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時整改；各定點醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合本院實際，進一步建立健全醫(yī)療保險風險防控制度。（三）與組織開展反醫(yī)保欺詐行動緊密結(jié)合一并實施。各股室、各定點醫(yī)療機構(gòu)要將此次專項行動與嚴厲打擊騙取醫(yī)療保險基金欺詐行為相結(jié)合，（省人社廳省公安廳省衛(wèi)計委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于嚴厲打擊騙取醫(yī)療保險基金欺詐行為的通知》，在嚴厲打擊醫(yī)保欺詐犯罪行為的同時，進一步梳理、優(yōu)化業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，找準經(jīng)辦環(huán)節(jié)的風險點，落實好風險防控措施，切實提高醫(yī)療保險風險管理水平。（四）細化工作部署。醫(yī)療保險風險管理專項行動領(lǐng)導小組辦公室要制定專項行動實施方案，并開展對工作人員的`培訓，使工作人員掌握檢查標準、檢查內(nèi)容、檢查方法、檢查程序等。（五）加強督促指導。評估檢查組要按照《社會保險經(jīng)辦風險管理檢查評估指標》中的30項標準對各股室進行督促指導，各股室要根據(jù)工作分工加強對各定點醫(yī)療機構(gòu)的督促指導，不放過任何風險點和風險環(huán)節(jié)，確保專項行動工作高標準完成。（六）加強資料歸檔。醫(yī)療保險風險管理專項行動實行痕跡化管理，醫(yī)療保險風險管理領(lǐng)導小組辦公室及各定點醫(yī)療機構(gòu)要對專項行動開展中的各種資料進行收集，并分類建立專卷，以備上級部門檢查。五、及時報送工作進度各股室及各定點醫(yī)療機構(gòu)要按照要求及時向醫(yī)療保險風險管理領(lǐng)導小組辦公室上報工作進展情況（紙質(zhì)材料由股室負責人和各定點醫(yī)療機構(gòu)負責人簽字后上報，并報電子版），醫(yī)療保險風險管理領(lǐng)導小組辦公室要按照阿州醫(yī)險辦〔20xx〕49號文件要求及時向州醫(yī)保局上報工作進展情況。衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案6醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將我院打造成“?？?、敬業(yè)、傾心、卓越”的政府放心、婦女兒童舒心滿意的溫馨家園，特此制定本方案。一、指導思想：（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。（三）強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。二、管理體系：（一）一級管理部門：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，包括：院長和醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會等組織。（二）二級管理部門：各分管院長。（三）三級管理部門：相關(guān)職能科室。醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、藥劑科、設(shè)備科、信息科、綜合科。（四）四級管理部門：各科室負責人及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員。其職責分述如下：（一）一級管理部門職責：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責：（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。（4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的'問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況、醫(yī)院感染質(zhì)量情況和處理決定。（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責：（1）接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報提出干預措施（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。3、醫(yī)院感染管理委員會職責：（1）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。（2）根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關(guān)部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。（6）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。（8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。4、護理質(zhì)量管理委員會職責：（1）根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。（2）審核護理部對護理人員繼續(xù)教育、科研教學規(guī)劃和實施情況。（3）審核醫(yī)院各級護理崗位職責。（4）確定醫(yī)院護理質(zhì)量考核標準及實施方案。（5）每季度對全院護理質(zhì)量督導檢查，確定護理質(zhì)量管理中存在的重大問題。5、藥事管理委員會職責：（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況（2）依據(jù)國家基本藥品目錄結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案7一、目的通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標：醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重中之重，必須納入常規(guī)管理、首要管理。要逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量盡快達到國家二級甲等醫(yī)院水平。三、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的'醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務(wù)科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。四、健全規(guī)章制度：1、強調(diào)執(zhí)行以“十八項醫(yī)療核心制度”為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查（1）、首診負責制度；⑵病歷書寫制度及規(guī)范；⑶危急重癥搶救制度；⑷三級醫(yī)師負責制；⑸查房制度；⑹術(shù)前討論及手術(shù)審批制度；⑺醫(yī)囑制度；⑻會診制度；⑼值班及交班制度；⑽危重、疑難病例及死亡病例討論制度；⑾醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度；⑿傳染病登記及報告制度；⒀業(yè)務(wù)學習制度；⒁查對制度等醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（2）、職能部門定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜間查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每周對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。（3）、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。（4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案8為全面貫徹落實社會保險法關(guān)于“社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風險管理制度”的要求和《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》關(guān)于“確?；鸢踩沙掷m(xù)運行”的總體部署，切實防范我市社會保險經(jīng)辦領(lǐng)域各種潛在風險，按照人社部、省人社廳工作布署和要求，市人力資源和社會保障局將在全市社會保險經(jīng)辦系統(tǒng)開展為期兩年的社會保險經(jīng)辦風險管理專項行動，特制定本工作方案。一、行動目標以建設(shè)完善的社會保險經(jīng)辦風險管理體系為主線，以落實內(nèi)控要求為核心，以縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)為重點，以現(xiàn)場檢查評估為手段，明確風險管理“一把手”責任制，不斷夯實各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)風險管理基礎(chǔ)，健全風險管理各項制度，完善風險管理機制，提高風險管理水平。到20xx年，全市所有縣（市、區(qū)）級經(jīng)辦機構(gòu)均達到風險管理基本要求，堅決遏制基金安全案件發(fā)生，社會保險基金安全得到有效保障。二、行動原則專項行動要堅持底線原則。將專項行動的檢查內(nèi)容作為風險管理的基本要求，逐條進行自查，達不到指標要求必須進行整改。要堅持突出重點，以縣（市、區(qū)）級經(jīng)辦機構(gòu)為主要檢查對象，以財務(wù)和信息管理部門及相關(guān)業(yè)務(wù)為檢查重點，逐項核對相關(guān)工作要求落實情況。要堅持注重實效，完善指標體系，創(chuàng)新檢查手段，決不放過任何風險點和風險環(huán)節(jié)。探索建立動態(tài)管理機制，推動經(jīng)辦風險管理工作常態(tài)化、機制化。三、行動內(nèi)容（一）組織機構(gòu)成立市級社會保險經(jīng)辦風險管理專項行動工作領(lǐng)導小組，由市委組織部副部長、市人社局黨組書記、局長陳雙牛同志任組長，局黨組成員、副局長王亞平同志和局黨組成員、副調(diào)研員蔡利軍同志分別任副組長，局企業(yè)工資和基金監(jiān)督科、辦公室、養(yǎng)老保險科、就業(yè)促進和失業(yè)保險科、醫(yī)療保險科、工傷生育保險科以及市醫(yī)療保險經(jīng)辦處、失業(yè)保險經(jīng)辦處、工傷生育保險經(jīng)辦處、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險管理處、機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險統(tǒng)籌管理辦公室、信息中心負責人為成員。領(lǐng)導小組辦公室設(shè)在企業(yè)工資和基金監(jiān)督科，由企業(yè)工資和基金監(jiān)督科為牽頭科室負責此項工作，其他相關(guān)科室單位配合，工作需要時抽調(diào)相關(guān)科室單位人員參與專項行動工作。（二）組織形式專項行動以現(xiàn)場檢查評估為主要形式，以《社會保險經(jīng)辦風險管理檢查評估指標》（附后）內(nèi)容為基本標準。堅持實地檢查與現(xiàn)場培訓、業(yè)務(wù)指導相結(jié)合，做到邊檢查，邊培訓，邊整改，全面提升風險管理能力和管理水平。市級社會保險經(jīng)辦風險管理專項行動工作領(lǐng)導小組負責全市專項行動的牽頭抓總、組織實施，市級成立社會保險經(jīng)辦風險管理聯(lián)合檢查小組，對市上各經(jīng)辦機構(gòu)進行督導檢查，并對各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)工作進行抽查。各縣（市、區(qū)）也要成立由稽核、財務(wù)、業(yè)務(wù)、信息技術(shù)等方面人員組成的檢查小組，在組織自查的基礎(chǔ)上，負責做好本縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)的檢查工作。（三）時間安排按照省人社廳部署要求，我市專項行動分工作部署、自查整改、檢查評估三個階段。工作部署階段要在20xx年9月15日前完成，主要是學習專項行動主要內(nèi)容，準確把握任務(wù)要求，綜合考慮風險管理現(xiàn)狀，結(jié)合工作實際，制定具體實施方案，組織開展相關(guān)培訓，使工作人員熟悉掌握檢查標準、檢查內(nèi)容、檢查方法、檢查程序等。自查整改階段要在20xx年12月31日前完成，主要是嚴格對照《社會保險經(jīng)辦風險管理檢查評估指標》逐項檢查，針對存在的問題進行歸納分析，找準“病因”，建立整改問題臺賬，明確整改措施和時限要求。自身能解決的問題要及時解決，自身暫時無法解決的問題要主動與有關(guān)部門溝通解決，確保完成自查整改。檢查評估階段要在20xx年4月30日前完成，6月10日前各基層社會保險經(jīng)辦機構(gòu)完成整改落實工作。主要是省、市兩級組成檢查小組，按照全省統(tǒng)一標準，分層對所屬經(jīng)辦機構(gòu)進行檢查評估，提出整改意見，并督促抓好整改落實。驗收完成后，根據(jù)檢查評估結(jié)果，向被檢查經(jīng)辦機構(gòu)下達社會保險經(jīng)辦風險評估通知書。對于風險管理檢查評估不達標的，責令限期整改。對整改不到位、仍未達標的經(jīng)辦機構(gòu)，在全市范圍內(nèi)進行通報，并對單位主要領(lǐng)導問責。四、工作要求（一）加強組織領(lǐng)導。市人社局養(yǎng)老保險科負責城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險、機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險，聯(lián)系處理城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的.風險管理專項行動工作；醫(yī)療保險科負責城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的風險管理專項行動工作；就業(yè)促進和失業(yè)保險科負責失業(yè)保險的風險管理專項行動工作；工傷和生育保險科負責工傷保險和生育保險的風險管理專項行動工作；企業(yè)工資和基金監(jiān)督科牽頭匯總?cè)写隧椆ぷ?。市級各社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、各縣（市、區(qū)）應(yīng)高度重視，精心組織，周密安排，明確牽頭單位，細化工作任務(wù)，落實工作責任，下發(fā)具體實施方案，有計劃、有步驟的開展社會保險經(jīng)辦風險管理專項行動。要建立工作協(xié)調(diào)機制，注重部門間協(xié)作配合，形成工作合力，確保風險管理專項行動順利有序開展，取得實效。請各縣（市、區(qū)）于9月15日前將負責此項工作的分管領(lǐng)導、牽頭股室、聯(lián)系人報市人社局企業(yè)工資和基金監(jiān)督科備案。（二）優(yōu)化服務(wù)模式。要積極創(chuàng)新經(jīng)辦方式和服務(wù)模式，方便參保單位和個人辦理各項社會保險業(yè)務(wù)，實現(xiàn)內(nèi)設(shè)部門、崗位相互制衡。探索建立特殊業(yè)務(wù)辦理情況公示制度，自覺接受社會監(jiān)督。要在社會保險信息系統(tǒng)中建立具有風險管理功能的模塊，強化業(yè)務(wù)辦理全流程監(jiān)管，提升經(jīng)辦內(nèi)部控制信息化管理水平。（三）及時報送情況。市級各社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、各縣（市、區(qū)）在工作推進過程中要及時發(fā)現(xiàn)問題，掌握一手資料，真實客觀反映情況。工作部署、自查階段、整改完成后要形成總結(jié)報告，工作部署于20xx年9月15日前，自查階段于20xx年1月1日前，整改完成情況于20xx年6月10日前，市級各社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將各階段總結(jié)書面報告報送局機關(guān)負責科室，由負責科室審查后報局企業(yè)工資和基金監(jiān)督科匯總，各縣（市、區(qū)）人社局將書面報告報送市人社局企業(yè)工資和基金監(jiān)督科。衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案9醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導思想（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的`質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理x小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。（4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1．門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2．病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案10一、指導思想為深入推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，全面落實責任制整體護理模式，充分調(diào)動各級護理人員的積極性，挖掘其工作潛力，為患者提供全面、全程、優(yōu)質(zhì)、高效、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)，確保整體護理服務(wù)水平的不斷提高，特制定本方案。二、護士分層級管理分級原則根據(jù)護士的能力、年資、職稱等綜合因素，將護士分為助理護士(N0)、初級責任護士(N1-0、N1-1、N1-2)、中級責任護士(N2)、高級責任護士(N3)、臨床護理專家(N4)五層七等，各科室結(jié)合自身護理人力配置情況，對應(yīng)護士分層級標準，確定護士層級并細化各層級護士的崗位職責，不同層級護士分管不同病情輕重、護理難度和技術(shù)要求的患者，充分體現(xiàn)能級對應(yīng)。三、護士分層級標準及任職資格(一)助理護士(N0)的任職資格1、大專或本科實習期未滿，未通過護士執(zhí)業(yè)考試者;2、經(jīng)過醫(yī)院相應(yīng)的崗前和崗位培訓考試合格;3、在上級護士指導下能勝任本崗位工作職責。(二)初級責任護士(N1)：1、試用期護士(N1-0)的任職資格(1)、取得護士執(zhí)業(yè)資格證、在本院從事護理專業(yè)工作≤3月的護士;(2)、掌握護理理論知識、基礎(chǔ)護理操作技能及各種制度、病情觀察記錄。2、初級責任護士(N1-1、N1-2)等的任職資格(1)取得護士執(zhí)業(yè)資格證，N1-1(≤1年的護士)、N1-2(≥1年、≤3年的護士);(2)掌握護理理論知識、操作技能、基礎(chǔ)護理和專科護理技能(三)中級責任護士(N2)的`任職資格1、初級護師資格證，3年臨床護理工作經(jīng)驗。2、能獨立完成一般患者的各項護理工作，熟練使用各種儀器設(shè)備，在護士長和高級責任護士的指導下完成急、危重患者的護理和護理教學工作。(四)高級責任護士(N3)的任職資格1、取得中級主管護師資格證且6年以上臨床護理工作經(jīng)驗。2、熟練掌握基礎(chǔ)護理、?？谱o理及常用急救技術(shù)，能獨立準確評估、判斷和處理本專業(yè)護理問題;能根據(jù)病人情況制訂護理計劃并組織實施。3、具有獨立完成護理教學工作的能力及解決本?？谱o理工作疑難問題的能力。4、具有較強的組織管理能力，能獨立并指導下級護理人員完成急、危重患者的護理。(五)臨床護理專家(N4)的任職資格1、職稱為副主任護師或以上的臨床護理專家;2、取得中級主管護師資格證且聘任時間≥6年;3、接受省級衛(wèi)生行政部門組織或委托的?？谱o士培訓，考核合格，并具有省級衛(wèi)生行政部門認可的?？谱o士資格證書;4、精通本學科基本理論、專科理論和專業(yè)技能，掌握相關(guān)學科知識，掌握專科危重病人的救治原則與搶救技能，在突發(fā)事件及急重癥病人救治中發(fā)揮重要作用;5、有豐富的臨床護理工作經(jīng)驗，能循證解決本專科復雜疑難護理問題，有指導專業(yè)護士有效開展基礎(chǔ)護理、專科護理的能力;6、有組織、指導臨床、教學、科研的能力，是本專科學術(shù)帶頭人;具備護理科研設(shè)計、醫(yī)學文獻檢索、組織指導下級護士共同完成護理科研工作的能力。7、及時跟蹤并掌握國內(nèi)外本專科新理論、新技術(shù)，每年接受相應(yīng)專業(yè)領(lǐng)域的繼續(xù)教育。四、考核與績效管理1、護士的分層級管理實行定期考核，動態(tài)管理，考核以工作勝任程度為主要指標，工作資歷、職稱等為參考指標，充分體現(xiàn)能級對應(yīng)的原則。每年考核一次，確定每個護士的層級。2、不同層級實行不同的績效分配系數(shù)，真正調(diào)動護士的積極性。衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案11為全面落實《醫(yī)院感染管理辦法》，貫徹執(zhí)行《衡水市預防與控制醫(yī)院感染行動方案（20xx-20xx年）》要求，提高我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量與水平，依據(jù)《冀州市“醫(yī)院感染管理年”活動實施方案》內(nèi)容，制定我院工作方案。一、指導思想以病人為中心，以質(zhì)量為保證，堅持“科學防控、規(guī)范管理、突出重點、強化落實”的原則，著力加強醫(yī)院感染預防與控制工作，推進醫(yī)院感染預防與控制工作科學、規(guī)范、可持續(xù)改進。為患者提供安全、溫馨的就醫(yī)環(huán)境，滿足人民群眾健康服務(wù)需求。二、總體目標以健全醫(yī)院感染預防與控制體系、完善相關(guān)技術(shù)標準和工作規(guī)范為基礎(chǔ)，以落實各項防控措施為重點，全面提高我院醫(yī)院感染防控意識，進一步加強醫(yī)院感染管理隊伍建設(shè)，提升醫(yī)院感染防控水平，最大限度降低醫(yī)院感染風險因素，保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康。三、工作任務(wù)及內(nèi)容（一）建立健全組織結(jié)構(gòu)，完善各級組織職能，造就一支高素質(zhì)的管理隊伍。1、成立了由院長為主任的醫(yī)院感染管理委員會，具體工作由主管院長領(lǐng)導與負責。設(shè)置獨立的醫(yī)院感染管理部門，配備專職人員，負責醫(yī)院感染管理具體工作。2、實施院科兩級管理制度，科室成立院感質(zhì)控小組，小組成員職責明確，由主任任組長，依照各項“院感管理考核標準”對本科室院感管理質(zhì)量進行檢查、分析與評價，對存在問題提出整改措施，及時跟蹤檢查整改情況。3、醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標，并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定了完善的工作實施計劃并認真落實。有詳細的上述組織的工作制度與職責。（二）有相應(yīng)的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，將醫(yī)院感染預防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。1、根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預防與控制制度，我院的醫(yī)院感染管理核心制度包括：醫(yī)院感染管理制度、手衛(wèi)生管理制度、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度、醫(yī)院感染流行暴發(fā)報告制度、醫(yī)院感染培訓考核制度等。2、針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程制定具體的預防與控制措施，并嚴格落實。3、全體醫(yī)務(wù)人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并認真執(zhí)行。（三）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。1、針對各級各類人員制定全面的醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，分批分階段的實施全員培訓。2、落實培訓計劃，有完善的培訓考試及考核管理，將培訓及考核成績納入個人績效考核評價。（四）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。不斷修訂與完善醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案，按要求及時上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。（五）加強重點部門管理。我院的重點部門包括手術(shù)室、CSSD、新生兒室、ICU、血液透析室、內(nèi)鏡室、口腔科、產(chǎn)房、感染性疾病科、導管室等。以上重點部門嚴格按照《基本標準》的各項要求設(shè)置，按照相應(yīng)的《管理規(guī)范》加強管理。制定各重點部門的醫(yī)院感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)管，考核結(jié)果與個人績效掛鉤。（六）加強重點環(huán)節(jié)管理1、執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。制定并落實手衛(wèi)生管理制度。配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100％，手衛(wèi)生依從性≥80％，洗手方法正確率≥80％。2、加強醫(yī)療器械清洗、消毒工作。消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準要求，制定清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、有監(jiān)測程序與規(guī)范、效果判定標準，相關(guān)人員人人知曉規(guī)范并執(zhí)行。醫(yī)療器械的清洗、消毒滅菌合格率達到100％。3、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制。認真貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南》，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防與控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制定并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。設(shè)置多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，并有具體落實方案，各負其責，各盡其職。對多重耐藥菌管理定期組織召開聯(lián)席會議，對預防與控制工作中存在問題定期分析、反饋，制定持續(xù)改進措施。能夠運用醫(yī)院信息系統(tǒng)快捷準確的'獲得細菌菌株感染信息，了解臨床常見分離細菌菌株及藥敏情況，多重耐藥菌檢出情況與感染趨勢。制定完善的預防多重耐藥菌感染措施及管理標準，對臨床醫(yī)務(wù)人員制定培訓制度，實施培訓計劃。醫(yī)院感染管理科對多重耐藥菌感染預防和控制措施的落實實施監(jiān)督與管理。4、加強醫(yī)療廢物的管理我院成立了專門的醫(yī)療廢物管理組織，由院長任組長。各科室設(shè)置醫(yī)療廢物管理小組。有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的分類、收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記記錄和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范要求。污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求，有專人負責醫(yī)療廢物和污水處理工作，設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行記錄，資料保存三年。（七）醫(yī)院感染信息系統(tǒng)建設(shè)我院于20xx年設(shè)置了醫(yī)院感染信息化管理系統(tǒng)，其功能為支持醫(yī)院感染及相關(guān)信息的采集、存儲、訪問等，于醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)連接，自動從醫(yī)院各信息系統(tǒng)獲取醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù)。具備數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析、查詢、共享和上報功能，但干預反饋功能還不夠完善。須更新醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)，進一步完善各項監(jiān)測范疇及內(nèi)容，在現(xiàn)有條件下，不斷健全信息管理工作，定期發(fā)布各項監(jiān)測結(jié)果，以便于臨床醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)院感染動態(tài)，及時采取干預措施，防止醫(yī)院感染暴發(fā)不良事件的發(fā)生。衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案12后勤工作在院內(nèi)涉及面廣且多而雜，為了有效地開展工作并將相關(guān)工作落實到人，在執(zhí)行好員工手冊的同時，有針對性地制定本方案，以提高工作的實質(zhì)性。一、駕駛員管理1、駕駛員是醫(yī)院車輛、人員外出上路行駛的安全保障，是執(zhí)行醫(yī)院外出人員及物品的具體落實者。2、所有駕駛員必須具有相應(yīng)的車輛駕駛證件，且駕駛車輛與準駕車輛型號相同，工作期間不的違規(guī)駕駛與自身不符的車輛。3、駕駛員身體要求必須健康，工作期間不得隱瞞自身病癥，禁止酒后駕車、危險駕駛。4、駕駛員要愛護車輛，懂得簡單的車輛維修及故障排除，不開故障上路，嚴格遵守交通法，不違章行車。如因個人原因所造成的違章罰款等均由個人承擔。5、所有駕駛員除固定班車及接送專家外，所有科室臨時動用院內(nèi)機動車均要持“醫(yī)星醫(yī)院公務(wù)車使用申請單”經(jīng)主管領(lǐng)導簽字后方可出車，駕