《麻醉學(xué)》術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論

術(shù)后硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛爭論P(yáng)ainfree

is

the

basis

ofenjoyable

life!無痛是享受美好人生的前提術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn)術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn)(P

u

b

M

e

d

0

4-3-3

0)

5

9

0

2

5（

1

0

0

%

）1

3

4

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2

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.

7

6

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5

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04

0

0

0

03

0

0

0

02

0

0

0

01

0

0

0

00例數(shù)1分類術(shù)后問題術(shù)后疼痛術(shù)后鎮(zhèn)痛在PubMed數(shù)據(jù)庫中以主題詞途徑檢索有關(guān)術(shù)后問題的文章共有59025篇，其中有22.76%討論術(shù)后疼痛問題，有5.57%討論術(shù)后鎮(zhèn)痛的問題術(shù)后疼痛是臨床關(guān)注的重點(diǎn)在全部討論術(shù)后疼痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)中，絕大部分是最近10年發(fā)表的1

3

4

3

52

0

1

8

5（

5

7

.

3

5

%

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2

9

08

5

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6

4

.

4

1

%

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0

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0

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0

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08

0

0

01

0

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0

01

2

0

0

01

4

0

0

0例數(shù)1分類P

u

b

M

e

d相關(guān)文獻(xiàn)(P

u

b

M

e

d,0

4-3-3

0)術(shù)后疼痛p

o

s

t

1

9

94術(shù)后鎮(zhèn)痛p

o

s

t

1

9

94硬膜外、靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用情況3

2

9

0

（

1

0

0

%）1

2

9

2

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2

7

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7

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5

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1

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9

（

1

0

0

%）8

5

2

（

4

0

.

2

1

%）3

1

5

（

1

4

.

8

7

%）全部術(shù)后鎮(zhèn)痛文獻(xiàn)35003000250020001500100050001

9

9

4

年后術(shù)后鎮(zhèn)痛

硬膜外靜脈在總共3290篇介紹術(shù)后鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)中，硬膜外和靜脈鎮(zhèn)痛分別占約40%、14.35%；硬膜外應(yīng)用阿片類藥物的歷史1900年，羅馬尼亞人N.Racoviceanu-Pitesti首次報(bào)道嗎啡椎管內(nèi)應(yīng)用1971年發(fā)現(xiàn)阿片受體，1973年成功分離阿片受體1979年，Behar開始將嗎啡經(jīng)硬膜外隙應(yīng)用以控制癌痛和用于術(shù)后鎮(zhèn)痛1988年，嗎啡開始用于硬膜外自控鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛對手術(shù)后疼痛是否有效？該技術(shù)是否安全？硬膜外自控鎮(zhèn)痛PCEA90年代起微電腦PCA泵開始在臨床應(yīng)用國內(nèi)是1994年開始引進(jìn)

PCA各種類型鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用使PCEA更加方便、安全硬膜外鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生的機(jī)制在脊神經(jīng)后根阻斷感覺神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)硬膜外鎮(zhèn)痛的機(jī)制局麻藥：阻滯感覺神經(jīng)纖維

阿片類藥物：與阿片受體結(jié)合阻斷疼痛反應(yīng)的惡性循環(huán)，減少創(chuàng)傷部

位致疼物質(zhì)釋放；減輕神經(jīng)內(nèi)分泌反射；抑制疼痛反應(yīng)中的中樞敏化機(jī)制和外周

敏化機(jī)制阿片類藥物的作用機(jī)制中樞作用機(jī)制：親脂性強(qiáng)的藥物（如芬太尼、舒芬太尼）透過血管比透過腦脊膜容易，中樞作用為主外周作用機(jī)制：親脂性相對較弱藥物（如嗎啡）不易進(jìn)入血液循環(huán)，作用于脊髓阿片受體為主術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的藥物選擇局麻藥單獨(dú)應(yīng)用效果不佳硬膜外單獨(dú)應(yīng)用局麻藥可引起病人感覺減退、難以接受的運(yùn)動阻滯和低血壓，而且鎮(zhèn)痛失敗率較高，因此從來沒有成為術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛的方法。大量研究表明阿片類藥與局麻藥聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)鎮(zhèn)痛作用Dahl

JB,et

al.Differential

analgesic

effects

of

low-dose

epidmorphine

andmorphine-bupicacaine

at

rest

andduring

mobilizaafter

major

abdominal

surgery.

Anesth

Analg

1992;74:362-5Lowson

SM

et

al.Epidural

diamorphine

infusions

with

and

withou

0.167%

bupivacaine

for

postoperative

analgesia.Eur

J

Anaesthe

1994;11:345-52Kampe

S,et

al.Postoperative

analgesia

with

no

motor

block

bycontinuous

epidural

infusion

of

ropivacaine

0.1%

and

sufentantotalhipreplacement.AnesthAnalg1999;89:395-8Liu

S,et

al.Effects

of

epidural

bupivacaine

after

thoracotomyAnesth

1995;20:303-10New

drugs

for

epiduralLALevobupivacaineRopivacaineBoth

less

toxic

than

bupivacaine

and

less

motor

blockOther

additional

drugsClonidineKetamineNeostigminemidazolamTramadol

Prolonged

analgesic

effect

but

potential

neurotoxicity

fomidazolam/ketamine羅哌卡因在硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用具有較好的感覺-運(yùn)動神經(jīng)分離阻滯作用，毒性

低，效能強(qiáng)，作用時(shí)間長NaNaropin耐樂品推薦劑量：與阿片類藥物合用時(shí)可降低濃度耐樂品用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛耐樂品2

mg/ml，以6－10

ml/h的速度，持續(xù)硬膜外滴注用于術(shù)后止痛，可提供最適合的條件:感覺阻滯的良好擴(kuò)散有效的止痛減少嗎啡的應(yīng)用有限的、無漸進(jìn)性運(yùn)動阻滯硬膜外鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證極為廣泛，凡屬脊神經(jīng)支配區(qū)域，如軀干和四肢部位的手術(shù)，尤其是胸腹部或下肢手術(shù)的病人，只要沒有確切禁忌證均適合采用。硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)（一）鎮(zhèn)痛完善病人可早期活動

阿片類藥物使用量少較少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐和過度鎮(zhèn)靜阻滯交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)相對興奮：腸蠕動增強(qiáng)減少阿片類藥物所致的便秘的發(fā)生硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)（二）呼吸系統(tǒng)影響小鎮(zhèn)痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。靜脈鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物劑量較大，可發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。上腹部及胸部手術(shù)時(shí)深呼吸及咳嗽時(shí)人可引起疼痛。早期下床活動和出院呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥少腸蠕動恢復(fù)快硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)

何時(shí)選用硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛之間的選擇年齡:嬰幼兒與高齡病人應(yīng)選擇靜脈鎮(zhèn)痛手術(shù)部位:頭頸部手術(shù)使用靜脈鎮(zhèn)痛患者配合情況配合的患者可選擇硬膜外鎮(zhèn)痛某些特殊情況（心肌缺血和下肢靜脈血栓）使用硬膜外鎮(zhèn)痛較好硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛的比較硬膜外和靜脈美沙酮術(shù)后鎮(zhèn)痛比較*20100ivPCAiePCA

方法總劑量（mg）

30美沙酮用量比較**432101方法術(shù)后第２，３小時(shí)疼痛平分ＶＡＳ2nd

hour

ivPCA

iePCA3rd

hour

ivPCA

iePCAParramon

F,

et

al.

Postoperative

patient-controlled

analgesia

is

more

effective

with

epidural

mwith

ntravenous

methadone

in

thoracic

surgery.

Rev

Esp

Anestesiol

Reanim.

2003

50(7):326

;

*P＜局麻藥可減少阿片藥的用量親脂性高的阿片類藥物單獨(dú)用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，其劑量比靜脈

法高出約50%，但當(dāng)與低濃度局麻藥合用于硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，其劑量

僅為靜脈用藥方法的一半（如下圖）Menigaux

C,

etal.

More

epidural

than

intravenous

sufentanilrequired

to

provide

comparable

postoperative

pain

relief.

Ane2001

Aug;93(2):472Joris

JL，et

al.

Spinal

mechanisms

contribute

to

analgesia

pby

epidural

sufentanil

combined

with

bupivacaine

for

postoperanalgesia.

Anesth

Analg.

2003

Nov;97(5):1446劑量250（mg）2001501005001方法局麻藥減少硬膜外舒芬太尼用量硬膜外舒芬太尼靜脈舒芬太尼硬膜外舒芬太尼+布吡卡因5mg/h靜脈舒芬太尼胸部外傷病人的鎮(zhèn)痛處理病例資料：24例胸部創(chuàng)傷的病人（胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫傷等），年齡、傷情、創(chuàng)傷評分等相近鎮(zhèn)痛方法PCIA：嗎啡負(fù)荷劑量0.1mg/kg，bolus２mg,鎖定時(shí)間10minPCEA:

0.25%布吡卡因+0.005%嗎啡4-6ml/h，由APS成員根據(jù)VAS評分結(jié)果調(diào)整給藥速度結(jié)果Ryan

MM,

et

al.

Prospective,

Randomized

Comparison

of

Epidural

Versus

ParenteralOpioid

Analgesia

in

Thoracic

Trauma.

Annals

of

surgery,

1999,

229(5):684第1天和第3天，硬膜外組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈組Ryan

MM,

et

al.

Annals

of

surgery,

1999,

229(5):684鎮(zhèn)痛第3天，硬膜外組呼吸功能恢復(fù)優(yōu)于靜脈組Ryan

MM,

et

al.

Annals

of

surgery,

1999,

229(5):684鎮(zhèn)痛第2天、第3天硬膜外組血漿

IL-8濃度低于靜脈組Ryan

MM,

et

al.

Annals

of

surgery,

1999,

229(5):684老年人PCIA和PCEA比較病例選擇：70歲以上的老人64例，行腹部大手術(shù)分組：PCIA和PCEA組鎮(zhèn)痛方法

PCIA組：靜脈嗎啡，負(fù)荷劑量5mg，bolus

1.5mg，鎖定時(shí)間8minPCEA組：0.125%布吡卡因+1μg/ml舒芬太尼，背景輸注為3~5ml/h，bolus劑量2~3ml/次，鎖定時(shí)間為12min結(jié)果：PCEA的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA，病人恢復(fù)快，滿意度高，并發(fā)癥少M(fèi)ann

C,

et

al.

Comparison

of

intravenous

or

epidural

pacontrolled

analgesia

in

the

elderly

after

major

abdomisurgery.

Anesthesiology.

2000

Feb;92(2):433-41.術(shù)后0~5天鎮(zhèn)痛效果比較a

=

afternoon;

e

=

evening;

ext

=

extubation;

m

=

morning;

POD

=postoperative

day.Mann

C,

et

al.

Anesthesiology.

2000

Feb;92(2):433-41.Are

there

any

evidences

thatepidural

is

better

than

PCA

?38

papers

on

IV

PCA

vs

epiduralAbdominal,

thoracic,

orthopaedic,gynaecological

surgery.Pain

reliefOpioid

sparing

effects:

less

N&V,

less

sedatiMobilizationRespiratory

functionCardiovascular

complicationsShort

Hospital

Stay兩組術(shù)后結(jié)果比較項(xiàng)目

PCIA組（n=33）PCEA組（n=31）肛門排氣（h）排便（h）鼻胃管留置時(shí)間（h）進(jìn)食后無惡心、嘔吐（h）活動（h）惡心、嘔吐（例/%）收縮壓<90mmHg（例/%）SaO2<95%（例/%）術(shù)后譫妄（例/%）肺不張（例/%）住院天數(shù)（天）病人滿意程度（0/1/2/3）72（48-96）115（90-144）58（38-72）182（140-240）98（84-144）10（30%）0（0%）5（15%）8（24%）6（18%）11.5（8-16）0/3/19/1170（36-72）80（60-120）*61（49-73）142（120-164）*98（72-120）10（32%）5（16%）*3（10%）8（26%）7（23%）10.5（8.5-15）0/1/9/21*病人滿意度：nil=0;mild=1;good=2;excellent=3.*P

<0.05Mann

C,

et

al.

Anesthesiology.

2000

Feb;92(2):433-41.硬膜外鎮(zhèn)痛能降低冠狀動脈結(jié)扎犬的心外膜和心內(nèi)膜下梗死面積Davis

R,

et

al.

Anesth

Analg

65:711-717,

1986SummaryIn

terms

of

pain

relief,

respiratory

functions

andstate,

epidural

is

more

superior

than

IV

PCA.

Epiis

also

uniqu