早期乳腺癌治療St.Gallen國際專家共識

期乳腺癌治：2017 St. Gallen際專家共識今年St.?Gallen會議的主題是乳腺癌治療的“加減法”（escalation?and?de-escalation），相關專家共識也已陸續(xù)發(fā)布。早期乳腺癌治療的相關共識發(fā)表在2017年第8期Annals?of?Oncology》上，腫瘤資訊為大家編譯介紹如下。導管原位癌如果切緣可以達標，則保乳手術后放療仍是導管原位癌的標準治療。關于切緣距離，專家組成員大部分贊同最近由美國腫瘤外科學（SSO（ASCO、美國腫瘤放療學（ASTRO）提出的≥2mm；少數(shù)成員認為某些病例切緣距離可以更窄，如“墨染切緣無導管原位癌”。芳香化酶抑制劑或他莫昔芬輔助治療用于降低導管原位癌復發(fā)風險可能有效。早期乳腺癌的手術治療專家組強烈贊同只要手術切緣陰性、術后進行放療，則多灶性及多象限病變也可進行保乳手術。專家組再次重申了“墨染切緣無瘤”的原則，并建議無論腫瘤生物學亞型如何均可按照此原則處理。即使有1-2枚前哨淋巴結陽性也可保乳手術后進行全乳放療及系統(tǒng)輔助治療，且這類病例行標準的“切線野”或“高切線野”均可。行乳腺切除術且前哨淋巴結活檢證實1-2枚有宏轉(zhuǎn)移者建議對腋窩處進一步治療：術后放療或腋窩清掃均可。新輔助治療后手術專家組建議根據(jù)殘余腫瘤的范圍確定乳腺手術的范圍，沒必要對最初的瘤床進行完全切除。專家組贊同新輔助治療后仍以“墨染切緣無腫瘤”作為手術切緣的標準，不過，很多專家認為多灶性殘余者可以選擇更加寬一些的切緣。新輔助治療后乳暈區(qū)無腫瘤累及時，可以選擇保留乳頭的乳腺切除術新輔助治療后腋窩手術專家組強烈贊同臨床檢查腋窩淋巴結陰性者進行新輔助治療后對前哨淋巴結進行活檢。臨床檢查腋窩淋巴結陽性、且新輔助治療后轉(zhuǎn)為陰性而臨床分期下調(diào)的患者，也應進行前哨淋巴結活檢：如果三枚及以上前哨淋巴結陰性則可以不必進行淋巴結清掃。如新輔助治療后臨床檢查腋窩淋巴結仍陽性、或前哨淋巴結檢查有宏轉(zhuǎn)移，建議進行腋窩淋巴結清掃。新輔助治療后淋巴結殘留微轉(zhuǎn)移者是否腋窩淋巴結清掃，專家組意見不一。乳腺手術后的放療專家組認為超分割放療適合于大部分患者，對50歲以上患者更是如此。如果符合ASTRO/歐洲腫瘤放療學會ESTRO）提出的低危標準，也可進行部分乳腺的放射治療。對于臨床危險程度中等及較高患者，建議全乳放療。同時≥60歲、具有低級別腫瘤特征和/或腫瘤生物學行為較好，并將進行輔助內(nèi)分泌治療的患者，可以不必進行推量放療。pN1期1-3枚淋巴結陽性）且臨床具有不良特征（年齡≤40歲，具有不良生物學特征如ER不表達或低表達、腫瘤具有高級別特征、具有廣泛的淋巴管-脈管浸潤）的患者、具有4枚及以上淋巴結陽性的患者，均應進行區(qū)域淋巴結放療（RNI）pN1期且臨床特征屬于低危的患者，是否進行RNI需評估其獲益與潛在風（如肺炎、淋巴水腫。四枚及以上淋巴結陽性和/或pT3期患者建議乳腺切除術后進行放療（PMRT）pN1且具有低危特征的患者，是否應用PMRT應評估其相應風險。腫瘤生物學特征、亞型、基因標簽專家組指出需要關注IHC檢測Ki-67并用于指導臨床決策時的可重復性，需制定相應評分細則。不建議在早期乳腺癌中常規(guī)報告淋巴細胞的浸潤情況。根據(jù)常規(guī)病理進行的分組如Luminal?ALuminal?B型方。專如pb1級、ER高、N0）化測可如21基0基因、P?R評、En評（Bx）。不巴結達檢不適指II期規(guī)瘤1-3cm結累3。輔助內(nèi)分泌治療-絕經(jīng)前專家組認為≤35歲和/或4枚及以上淋巴結受累可視為卵巢功能抑制治療（OFS）的納入標準；方案選擇他莫昔芬或芳香化酶抑制劑均可。需慎重解讀化療患者的垂體-卵巢功能檢查相關數(shù)據(jù)，因為化療可導致年輕患者一過性或持續(xù)絕經(jīng)；同時如果月經(jīng)狀態(tài)出現(xiàn)臨床異常，則鼓勵應用促性腺激素釋放激素GnRH）興奮劑治療以達卵巢功能抑制、尤其是應用芳香化酶抑制劑的患者。建議復發(fā)風險高、且已經(jīng)進行了5年他莫昔芬治療者應延長內(nèi)分泌治療時間至10年以上。輔助內(nèi)分泌治療：絕經(jīng)后稍多于半數(shù)的專家組成員認為輔助治療過程中某些情況下可以應用芳香化酶抑制劑，如淋巴結陽性、Ki-67高表達、高級別、小葉癌、HER2陽性。復發(fā)風險高的女性，則建議首選芳香化酶抑制劑治療。同時專家組指出患者的身體狀態(tài)及對治療的耐受性很重要。建議中到高等復發(fā)風險（一般指II期或III期）可以延長輔助內(nèi)分泌治療的時間。對于I期患者，專家組贊同輔助內(nèi)分泌治療5年即可。同時對于首先進行他莫昔芬治療者，專家組建議延長治療時間；不過延長治療可導致月經(jīng)相關癥狀及骨骼相關風險增加。輔助化療專家組建議pT1b?pN0期及更高分期的三陰乳腺癌患者需輔助化療，而pT1a?pN0期其II及II期杉類于B2相組。于H2陽0抗2對0期2抗2應議1抗2治合應用者，專家組建議僅曲妥珠單抗單藥應用1年，不建議輔助應用帕妥珠單抗。大部分專家贊同輔助應用經(jīng)過充分評估的曲妥珠單抗生物仿制藥。對于ER陽性患者而言，專家組確定其他病理因素也可視為輔助化療的相對適應癥，7議I或IA型者化其檢表化；同建對21基因或70基因險于的LmlB型者在巴時助部對陽必謹意見需基結持基風較者專家對LunB和/或淋性行對ER陽的患來說組首類醇的案。新輔助治療及新輔助治療后續(xù)治療對于II或III期2陽性或三陰乳腺癌，專家組強烈建議新輔助治療作為首選治療方案。針對HER2陽性而言，專家組鼓勵帕妥珠單抗加曲妥珠單抗進行二聯(lián)新輔助抗HER2；對于三陰性癌的新輔助治療建議與輔助治療方案一樣。骨骼改良治療的輔助應用專家組強烈建議絕經(jīng)后乳腺癌患者應用雙磷酸鹽進行輔助治療；推薦方案為每6個月一次唑來膦酸、共5年；或每日口服氯膦酸鹽、共3年。專家組不建議對月經(jīng)規(guī)律的絕經(jīng)前女性進行類似治療。狄諾塞麥可降低乳腺癌患者的骨骼相關問題，也可減少復發(fā)，但僅有少數(shù)專家認為狄諾塞麥可取代雙磷酸鹽。生活質(zhì)量相關問題專家組贊同應用頭皮降溫裝置來降低非蒽環(huán)類方案輔助或新輔助應用時脫發(fā)的可能性；同時鑒于目前尚無相關數(shù)據(jù)，因此專家組建議患者的生活