上消化道出血護(hù)理教學(xué)查房課件

上消化道出血

護(hù)理教學(xué)查房

上消化道出血

護(hù)理教學(xué)查房

查房目標(biāo)了解上消化道出血的定義熟悉上消化道出血的常見(jiàn)病因熟悉上消化道出血的臨床表現(xiàn)了解消化道出血的處理原則熟悉上消化道出血的護(hù)理問(wèn)題掌握上消化道出血的護(hù)理措施查房目標(biāo)了解上消化道出血的定義查房流程疾病介紹護(hù)理問(wèn)題3病史回顧12435護(hù)理措施、提問(wèn)討論護(hù)理問(wèn)題體格檢查疾病介紹查房流程疾病介紹護(hù)理問(wèn)題3病史回顧12435護(hù)理措施、病情回顧患者，鄧光東，男，24歲，因“嘔血、黑便2小時(shí)”于2013-5-2016:20急診平車(chē)入院。患者入院前2小時(shí)出現(xiàn)腹脹，隨后出現(xiàn)嘔血，為暗紅色血塊，排黑便，量共約500克，伴有頭暈，四肢乏力，大汗，無(wú)明顯腹痛，無(wú)胸悶心悸、無(wú)暈厥，呼120送入我院急診。查血常規(guī)：白細(xì)胞12.35×109/L,紅細(xì)胞4.43×1012/L,血紅蛋白131g/L，凝血四項(xiàng)未見(jiàn)異常?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治擬以上消化道出血收入我科。患者1日前有飲酒史。病情回顧患者，鄧光東，男，24歲，因“嘔血、黑便2護(hù)理查體生命體征：T：36.4℃、

P：76次/分

、R：18次/分、BP：136/76mmHg一般情況：神清，查體合作，急性面容，輕度貧血貌皮膚黏膜：口唇、甲床及結(jié)膜蒼白，皮膚、鞏膜無(wú)黃染腹部視診：腹部平坦、無(wú)腹壁靜脈曲張、無(wú)胃腸型蠕動(dòng)波腹部觸診：腹軟，腹無(wú)明顯壓痛反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，墨菲氏征陰性，肝頸回流征陰性，肝、脾、腎未觸及腹部叩診：移動(dòng)性濁音陰性腹部聽(tīng)診：腸鳴音每分鐘5次、無(wú)血管雜音護(hù)理查體生命體征：T：36.4℃、P：76次/分、病情回顧2013-5-20入院后患者無(wú)嘔血，排黑便100克，伴頭暈、乏力等不適。予以臥床休息、禁食、止血、護(hù)胃、抑制腺體分泌、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，心電監(jiān)護(hù)提示生命體征平穩(wěn)。2013-5-21患者無(wú)嘔血、排黑便50克、伴有輕微頭暈、乏力、無(wú)腹痛、腹脹等不適。血常規(guī)：白細(xì)胞8.79×109/L，紅細(xì)胞3.68×1012/L，血紅蛋白109g/L，胃鏡示：十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃炎伴糜爛。繼續(xù)禁食、止血、護(hù)胃、抑制腺體分泌、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。其后未再出現(xiàn)嘔血、黑便。2013-5-25患者無(wú)嘔血、黑便、無(wú)頭暈、乏力、無(wú)腹痛、腹脹等不適。生命體征平穩(wěn)。予停心電監(jiān)護(hù)，給予冷全流飲食。血常規(guī)：白細(xì)胞6.12×109/L，紅細(xì)胞3.38×1012/L，血紅蛋白100g/L病情回顧疾病相關(guān)知識(shí)概念：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血疾病相關(guān)知識(shí)

胃十二指腸潰瘍急性糜爛出血性胃炎門(mén)脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂胃癌其他原因：膽道出血、賁門(mén)黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等病

因

胃十二指腸潰瘍病因臨床表現(xiàn)1、嘔血、黑便

2、失血性周?chē)h(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)1、嘔血、黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)嘔血多呈咖啡色血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵硫化鐵胃酸腸內(nèi)硫化物嘔血多呈咖啡色血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，

注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。1、嘔血、黑便

2、失血性周?chē)h(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)1、嘔血、黑便1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

1、嘔血、黑便

2、失血性周?chē)h(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥

臨床表現(xiàn)

1、嘔血、黑便

2、失血性周?chē)h(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。臨床表現(xiàn)1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超

臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周?chē)h(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、失血性貧血；2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；臨床表現(xiàn)：1、失血性貧血；輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查血象變化有助于估計(jì)出血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果2、內(nèi)鏡檢查是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查3、X線(xiàn)鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜輔助檢查上消化道出血的確立診斷根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降可作出診斷排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血咯血與嘔血的鑒別診斷排除進(jìn)食引起的黑糞動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的治療貧血、含鉍劑的治療胃病藥物等上消化道出血的確立診斷上消化道出血的治療1、一般治療:臥床休息，吸氧，禁食，監(jiān)測(cè)生命體征，尿量，神志，保持呼吸道通暢2、補(bǔ)充血容量:立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血3、抑制胃酸分泌：奧美拉唑等使胃內(nèi)ph值大于6，才能使血小板發(fā)揮作用3、止血處理:口服止血?jiǎng)⑸L(zhǎng)抑素或奧曲肽通過(guò)收縮內(nèi)臟血管和減少內(nèi)臟血流量，來(lái)控制急性出血4、內(nèi)鏡下止血：注射、鈦夾上消化道出血的治療1、一般治療:臥床休息，吸氧，禁食，監(jiān)測(cè)生護(hù)理問(wèn)題有效血容量不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過(guò)多，液體攝入量不足有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)焦慮與恐懼：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活等知識(shí)有關(guān)

護(hù)理問(wèn)題有效血容量不足：與嘔血，黑便引起體液丟護(hù)理措施有效血容量不足1、體位：大出血時(shí)病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，下肢略抬高，保持呼吸道通暢給予吸氧，床邊備負(fù)壓吸引器2、治理護(hù)理：立即建立兩條留置針靜脈通道，遵醫(yī)囑給予林格、706代血漿等快速補(bǔ)液，給予止血護(hù)胃補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備護(hù)理措施有效血容量不足護(hù)理措施3、病情監(jiān)測(cè)：①?lài)?yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖或濕冷。②準(zhǔn)確記錄出入量，保持尿量大于30ml/h。③觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量；④定期復(fù)查血常規(guī)、大便隱血，以了解貧血的程度，出血是否停止4、飲食護(hù)理：急性期應(yīng)禁食，病情穩(wěn)定后改冷全流飲食，出血停止后改營(yíng)養(yǎng)豐富易消化半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐漸過(guò)渡到正常飲食有效血容量不足護(hù)理措施有效血容量不足失血量估計(jì)失血量估計(jì)失血量估計(jì)失血量估計(jì)出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高5、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高6、門(mén)脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色護(hù)理措施活動(dòng)無(wú)耐力1、休息與活動(dòng)：大出血要絕對(duì)臥床休息，定時(shí)變換體位，注意保暖，治療和護(hù)理計(jì)劃集中進(jìn)行，保證充足的休息和睡眠，病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量。2、安全和護(hù)理：有活動(dòng)性出血時(shí)指導(dǎo)病人坐起、站起時(shí)有人陪伴，動(dòng)作要緩慢，出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士，指導(dǎo)床上大小便，多巡視病人，用床欄保護(hù)。3、生活護(hù)理：協(xié)助病人日常生活活動(dòng)，重征病人注意預(yù)防壓瘡，嘔吐后及時(shí)漱口，排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護(hù)。護(hù)理措施活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理措施焦慮與恐懼關(guān)心安慰病人，以減輕病人的緊張情緒，解釋安靜休息有利于止血，搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，經(jīng)常巡視使其有安全感，嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡污物，解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，解答病人的提問(wèn)，減輕思想疑慮。護(hù)理措施焦慮與恐懼

知識(shí)缺乏指導(dǎo)病人生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，不要熬夜，避免過(guò)度勞累。飲食要定時(shí)有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。

護(hù)理措施知識(shí)缺乏護(hù)理措施健康教育健康