第08章 損傷病人的護(hù)理

《外科護(hù)理》授課時(shí)間：2011.9.5授課班級(jí)：2010護(hù)理1.2.3班授課人：李薄冰第八章?lián)p傷病人的護(hù)理第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理第三節(jié)傷口護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)重點(diǎn)：創(chuàng)傷、燒傷病人的護(hù)理評(píng)估和各項(xiàng)重要護(hù)理措施；清創(chuàng)和換藥的原則難點(diǎn)：燒傷程度及面積評(píng)估，靜脈補(bǔ)液和創(chuàng)面護(hù)理病因分類1.機(jī)械性損傷：又稱創(chuàng)傷，為損傷最常見的原因。2.物理性損傷3.化學(xué)性損傷4.生物性損傷：除可引起局部機(jī)械性損傷外，還可經(jīng)傷口帶入毒素和致病微生物。傷口修復(fù)過(guò)程①炎癥反應(yīng)約3～5日②組織增生和肉芽形成1～2周③組織塑形約需1年影響傷口愈合的因素①年齡②營(yíng)養(yǎng)狀況③慢性疾?、芩幬铫輦谝蛩?/p>

傷口愈合的類型①一期愈合②二期愈合治療和護(hù)理創(chuàng)傷，應(yīng)采取恰當(dāng)措施，創(chuàng)造條件，爭(zhēng)取達(dá)到一期愈合。創(chuàng)傷一期愈合模式圖1.創(chuàng)緣整齊，組織破壞少2.經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對(duì)合，炎癥反應(yīng)輕3.表皮再生，少量肉芽組織從傷口緣長(zhǎng)入4.愈合后少量疤痕形成創(chuàng)傷二期愈合模式圖1.創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整，組織破壞多2.傷口收縮，炎癥反應(yīng)重3.肉芽組織從傷口底部及邊緣將傷口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大第一節(jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理分類1．閉合性創(chuàng)傷：損傷處皮膚或黏膜完整性保持良好，無(wú)開放性傷口。常伴有深部器官損傷。（1）挫傷（2）扭傷（3）擠壓傷：擠壓綜合征（4）爆震傷(沖擊傷)2.開放性創(chuàng)傷：受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織經(jīng)傷口與外界相通。（1）擦傷（2）刺傷（3）切割傷（4）裂傷（5）撕脫傷（6）火器傷護(hù)理評(píng)估：健康史

應(yīng)詢問有無(wú)銳器、彈片、鈍性暴力及高氣浪等暴力作用于身體了解受傷的時(shí)間、部位、所處姿勢(shì)以及傷后處理經(jīng)過(guò)身體狀況：局部表現(xiàn)一般均有疼痛、腫脹、瘀斑和功能障礙，開放性創(chuàng)傷者還可見到傷口和出血。嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)休克時(shí)病人常不訴疼痛；內(nèi)臟損傷所致的疼痛常定位不確切。為避免漏診或誤診，創(chuàng)傷引發(fā)的體腔內(nèi)疼痛，在確診前慎用麻醉止痛劑。嚴(yán)重腫脹可致局部組織或遠(yuǎn)端肢體血供障礙，出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體蒼白、皮溫降低。此時(shí)必須及時(shí)切開減壓。神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)創(chuàng)傷所致的功能障礙，對(duì)診斷有定位價(jià)值。身體狀況：全身反應(yīng)輕者無(wú)明顯全身表現(xiàn)重者可有發(fā)熱、脈快、血壓升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)和血細(xì)胞比容檢查可了解失血情況及感染情況尿常規(guī)可提示泌尿系統(tǒng)有無(wú)損傷血液電解質(zhì)化驗(yàn)和血?dú)夥治隹闪私怏w液平衡失調(diào)狀況輔助檢查：穿刺及導(dǎo)尿檢查胸腹腔穿刺檢查可判斷內(nèi)臟受損破裂情況導(dǎo)尿檢查可幫助診斷尿道、膀胱損傷輔助檢查：影像學(xué)檢查X線檢查可證實(shí)骨折、氣胸、氣腹等超聲檢查可診斷胸、腹腔內(nèi)的積血及肝脾包膜內(nèi)破裂狀況CT檢查可輔助診斷顱腦損傷和某些腹部實(shí)質(zhì)性器官、腹膜后損傷MRI有助于診斷顱腦、脊柱、脊髓等損傷護(hù)理措施：急救護(hù)理基本原則：保存生命第一，恢復(fù)功能第二，顧全解剖完整性第三。1．迅速搶救生命2．維持呼吸道通暢3．包扎傷口及止血4．妥善固定骨折5．穩(wěn)妥轉(zhuǎn)運(yùn)病人《外科護(hù)理》授課時(shí)間：2011.9.7授課班級(jí)：2010護(hù)理1.2.3班授課人：李薄冰第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理燒傷的主要致死原因有窒息、低血容量性休克（失液）、燒傷后全身感染和多系統(tǒng)器官功能衰竭。本節(jié)主要討論熱力燒傷。熱力燒傷的病理變化，取決于溫度和作用時(shí)間，同時(shí)燒傷的發(fā)生、發(fā)展與個(gè)體條件有關(guān)。護(hù)理評(píng)估：（一）健康史受傷史：區(qū)分是何種原因?qū)е聼齻?。了解熱原種類、溫度、受熱時(shí)間；了解是否合并骨折、軟組織損傷、器官損傷；了解燒傷現(xiàn)場(chǎng)情況和傷后急救措施；了解既往病史和近期健康狀況。影響傷情的因素：小兒、老年人、孕婦及活動(dòng)不方便者是發(fā)生燒傷的高危人群；某些消防設(shè)施和意識(shí)薄弱的地方，也是引起燒傷的常見社會(huì)因素。（二）身體狀況通過(guò)對(duì)燒傷程度、燒傷病程的估計(jì)，全面了解病人的身體狀況、并發(fā)癥發(fā)生的可能性和危險(xiǎn)性、病情的嚴(yán)重性和預(yù)后。新九分法適用于較大面積燒傷的評(píng)估；手掌法適用于較小面積燒傷的估測(cè)或作為九分法的補(bǔ)充。Ⅲ度燒傷因皮膚及其附件已全部燒毀，無(wú)上皮再生來(lái)源，必須靠植皮而愈合。燒傷病例分析（一）某成人頭面部及右上肢燒傷，估計(jì)燒傷面積為某病人被開水燙傷手背部，局部水皰，泡壁薄，劇痛，燒傷深度為病人體重60kg，燒傷面積50%，其第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量為第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量為3歲男孩，頭面頸部燒傷，估計(jì)燒傷面積為6歲小兒雙下肢（包括臀部）和左上肢被燒傷，燒傷面積是

12％淺Ⅱ度6500ml5000ml12％49%現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)原則在于使病人盡快消除致傷原因，脫離現(xiàn)場(chǎng)和進(jìn)行必要的急救。對(duì)于輕癥進(jìn)行妥善的創(chuàng)面處理，對(duì)于重癥做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備并及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。抬病人上下樓時(shí)，頭朝下方；用汽車轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，病人應(yīng)橫臥或取頭在后、足在前的臥位，以防腦缺血。迅速消除致傷因素火焰燒傷：盡快滅火，脫去燃燒衣物、就地翻滾或跳入水池，熄滅火焰，以阻止高溫繼續(xù)向深部組織滲透，并減輕創(chuàng)面疼痛；互救者可就近用棉被或毛毯覆蓋，隔絕滅火；切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫，以免增加損傷機(jī)會(huì)。熱液燙傷：熱液浸漬的衣褲，可冷水沖淋后剪開取下，以免強(qiáng)力剝脫而撕脫水皰皮。小面積燒傷：立即用清水連續(xù)沖洗或浸泡，既可減輕疼痛，又可帶走余熱，防止繼續(xù)損害。酸堿燒傷：即刻脫去或剪開沾有酸堿的衣服，以大量清水沖洗為首選，且沖洗時(shí)間宜適當(dāng)延長(zhǎng)。生石灰燒傷：先去除石灰粉粒，再用清水長(zhǎng)時(shí)間沖洗，以免生石灰遇水產(chǎn)熱加重?fù)p傷。電擊傷：迅速使病人脫離電源；呼吸心跳停止者，立即行口對(duì)口人工呼吸和胸外心臟按壓等復(fù)蘇措施。燒傷病例分析（二）男性，28歲，體重60kg，火焰燒傷3h急診入院，體檢：脈搏90次／分，血壓12／8KPa，神清煩躁，表情痛苦，頭面部、雙臂、雙大腿燒傷，腹部有大概三個(gè)手掌面積的創(chuàng)面，燒傷創(chuàng)面痛覺遲鈍，有散在水泡，水泡破損處基底蒼白潮濕，有散在小出血點(diǎn)，水腫明顯，問：①燒傷總面積是多少？屬于幾度燒傷？面部＋雙臂＋雙大腿＋腹部散在燒傷程度如何？深Ⅱ度3％13％21％3％重度燒傷②傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量為多少？40×60×1.5＋2000＝5600（ml）含鈉晶體液和膠體液各占多少？重度燒傷，晶：膠＝2：1即晶體液2400ml，膠體液1200ml水分占多少？5％GS2000ml創(chuàng)面的早期護(hù)理病人休克基本控制后，在良好的麻醉和無(wú)菌條件下應(yīng)盡早進(jìn)行簡(jiǎn)單清創(chuàng)。清創(chuàng)順序一般自頭部、四肢、胸腹部、背部、會(huì)陰部進(jìn)行。淺Ⅱ度創(chuàng)面的完整水皰予以保留，已破損、撕脫及深度創(chuàng)面上的水皰予以去除。包扎療法適用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度燒傷。目的：減輕創(chuàng)面疼痛，防止創(chuàng)面加深，預(yù)防創(chuàng)面感染，同時(shí)一定的壓力可部分減少創(chuàng)面的滲出、減輕創(chuàng)面水腫。方法：采用敷料對(duì)燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法；每日檢查有無(wú)松脫、臭味或疼痛；注意肢端末梢循環(huán)情況；敷料浸濕后及時(shí)更換；注意抬高患肢，保持關(guān)節(jié)各部位尤其手部的功能位和髖關(guān)節(jié)外展位。暴露療法適用于Ⅲ度燒傷、特殊部位（頭面部、頸部、會(huì)陰部）及特殊感染（綠膿桿菌、真菌）的創(chuàng)面、大面積創(chuàng)面。病房應(yīng)具備以下條件：室內(nèi)清潔，有必要的消毒和隔離條件；室溫28～32℃，濕度60～70％；便于搶救治療?！锻饪谱o(hù)理》授課時(shí)間：2011.9.8/9授課班級(jí)：2010護(hù)理1/2.3班授課人：李薄冰