支氣管鏡基礎(chǔ)知識(shí)及臨床運(yùn)用(上)

江蘇省第二中醫(yī)院肺病科支氣管鏡的臨床應(yīng)用支氣管鏡的發(fā)展歷程

硬質(zhì)支氣管鏡100多年前起源于歐洲；纖維支氣管鏡1960年代出現(xiàn)，軟式；電子支氣管鏡1980年代出現(xiàn)，清晰、可靠；作為診斷呼吸系統(tǒng)疾病的重要手段之一，其適應(yīng)征目前已擴(kuò)展至治療領(lǐng)域。支氣管鏡的構(gòu)成1.觀察和操縱部，包括目鏡，屈光調(diào)節(jié)環(huán)，角度調(diào)節(jié)鈕，角度固定鈕，管道口等。2．插入部，包括由數(shù)萬(wàn)支直徑數(shù)微米～十幾微米的纖細(xì)透明玻璃纖維所構(gòu)成，由塑料軟管包裹。3．導(dǎo)光部4．冷光源1234支氣管鏡的適應(yīng)癥不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對(duì)于診斷支氣管結(jié)核、異物吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價(jià)值。不明原因的咯血或痰中帶血。尤其是40歲以上的患者，持續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質(zhì)。不明原因的聲音嘶啞。可能因喉返神經(jīng)受累引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致。5678支氣管鏡的適應(yīng)癥痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。X線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門(mén)和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。肺部手術(shù)前檢查，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值。胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。9101112支氣管鏡的適應(yīng)癥肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷，如通過(guò)氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)等。機(jī)械通氣時(shí)的氣道管理。疑有氣管、支氣管瘺的確診。……支氣管鏡的禁忌癥支氣管鏡檢查開(kāi)展至今，已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其禁忌證范圍亦日趨縮小，或僅屬于相對(duì)禁忌。但在下列情況下行支氣管鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般人群，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊后再?zèng)Q定是否進(jìn)行檢查。

1．活動(dòng)性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時(shí)，應(yīng)在建立人工氣道后進(jìn)行，以降低窒息發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2．嚴(yán)重的高血壓及心律失常。

3．新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。

4．嚴(yán)重心、肺功能障礙。

5．不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重障礙、尿毒癥及嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等。

6．嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征。因纖維支氣管鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血。

7．疑有主動(dòng)脈瘤。

8．多發(fā)性肺大皰。

9．全身情況極度衰竭。術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)(一)患者的告知及知情同意

1．將支氣管鏡檢查過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題向患者提供口頭或書(shū)面指導(dǎo)，可以提高其對(duì)操作的耐受性。

2．所有患者在接受檢查前須書(shū)面告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。

3．檢查過(guò)程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時(shí)能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患間的溝通。術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)(二)術(shù)前準(zhǔn)備

1．檢查前需要詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，測(cè)量血壓及進(jìn)行心、肺功能檢查。

2．每位患者必須拍攝X線正和(或)側(cè)位胸片,必要時(shí)行胸部CT檢查，以確定病變部位。

3．支氣管鏡檢查前4h開(kāi)始禁食，檢查前2h開(kāi)始禁飲水。

4．需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。

5．阿托品在檢查前無(wú)需常規(guī)應(yīng)用。

6．對(duì)于擬行經(jīng)支氣管活檢的患者，應(yīng)在檢查前檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間，術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)(三)支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉

1．檢查前30分鐘注射地西泮10mg、阿托品0.5mg或口服0.6mg，魯米那0.1g，達(dá)到鎮(zhèn)靜和減少呼吸道分泌物，防止迷走反射的作用。如對(duì)上述藥物有禁忌，亦可不用術(shù)前藥。

2．行鼻部麻醉時(shí)，2％利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。

3．行咽喉部麻醉時(shí)，2％—4％的利多卡因霧化吸人較環(huán)甲膜穿刺注射更容易被患者接受。

4．經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時(shí)，應(yīng)盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在8.2mg／kg(按體重70kg的患者計(jì)算，2％的利多卡因用量不超過(guò)29m1)。對(duì)于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時(shí)可適當(dāng)減量。氣管鏡檢查步驟術(shù)者左手握纖支鏡操縱部，用右手將鏡送入鼻腔，此時(shí)邊插鏡邊調(diào)節(jié)角度調(diào)節(jié)鈕，使鏡端沿咽后壁進(jìn)入喉部，窺見(jiàn)會(huì)厭與聲門(mén)，觀察聲帶活動(dòng)情況。進(jìn)入鼻內(nèi)約1cm，就可看到下鼻甲、鼻底、鼻中隔。如果把內(nèi)鏡前端稍微向上屈曲，可看到遠(yuǎn)處的中鼻甲，向上屈60°-90°就可看到前鼻的上部分（鼻丘）中鼻甲左側(cè)中鼻甲、鉤突內(nèi)鏡沿著鼻底往后進(jìn)入約4-5cm到達(dá)鼻凹，可看到遠(yuǎn)處的鼻后孔。把內(nèi)鏡指向上方，就可看到中鼻甲的下邊，也可以把內(nèi)鏡向上、側(cè)方進(jìn)入中鼻道。當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)入口咽部，可看到后舌、會(huì)厭、會(huì)厭谷、舌會(huì)厭和側(cè)會(huì)厭襞的結(jié)構(gòu)。當(dāng)鏡子進(jìn)入咽下部時(shí)，保持鏡子靠近咽后壁。咽后壁血管顯露內(nèi)鏡沿著咽后壁中線向下進(jìn)鏡越過(guò)會(huì)厭，就可清晰看到勺狀軟骨、小角狀軟骨和楔狀軟骨的上突、勺會(huì)厭襞、真假聲帶、和喉室。在此位置，稍微旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡就可清晰地看到犁狀竇喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀通過(guò)聲門(mén)將鏡送入氣管，在徐徐送鏡時(shí)觀察氣管粘膜及軟骨環(huán)，直至隆突，觀察其是否銳利及活動(dòng)情況。確認(rèn)左右主支氣管口后，先檢查健側(cè)，自上而