微循環(huán)與休克的監(jiān)測

微循環(huán)與休克的監(jiān)測連云港市第一人民醫(yī)院急診科陳雪峰

內容

一、休克的機制（微循環(huán)）二、休克的監(jiān)測（治療）一、休克的機制休克(shock)一詞于1743年由美國人

HenriFrancois首先引用到醫(yī)學界。對休克的研究已有一百多年歷史。一、休克的機制1895年，美國Warren對一名粉碎性骨折的病人被送到醫(yī)院時的描述：“他失血不多，面部毫無表情，凝視著醫(yī)師，眼中露出不可思議的目光。他口唇無色，手指發(fā)紺，脈搏幾乎捫不清，毛孔滲出冷冰冰的濕汗。他沒有肢體癱瘓，但病人不愿作任何肌肉運動。他能聽懂醫(yī)生向他提出的問題，但似乎又未能完全理解問題的意義。不久病人就死亡了?！币?、休克的機制上個世紀休克的認識可分為三個階段：早期（二戰(zhàn)以前）：休克=低血壓中期（朝戰(zhàn)期間）：休克=低灌注后期（越戰(zhàn)以后）：休克=低血流

一、休克的機制

早期：休克=低血壓

（血流動力學障礙）認為:

血壓下降是休克發(fā)生發(fā)展的關鍵.

機制:

因血管運動中樞麻痹→血壓下降

→血流動力學障礙

主張:

用腎上腺素等血管活性藥治療。

指標:血流動力學（血壓）。

中樞衰竭學說

第一次世界大戰(zhàn)Carnon和Bayliss測定了發(fā)生在休克病人的生化、生理學變化，推測產(chǎn)生損傷→全身反應是毒素作用→血管張力↓，靜脈內血液潴留、血壓↓，提出“毒素學說”。對外傷治療采用→放血、截肢治療。

一、休克的機制

中期：休克=低灌注

（血流動力學+氧代謝障礙）。

循環(huán)衰竭學說認為:灌注不足是休克發(fā)生發(fā)展的關鍵機制:

各種原因（心臟、容量、血管）→有效循環(huán)血量減少（循環(huán)衰竭）→組織器官灌注不足及血壓下降

→組織缺血缺氧→酸中毒和氧代謝障礙。

循環(huán)衰竭學說機制:

組織灌注不足→氧代謝障礙主張：提高器官灌注，改善氧代謝

（血管活性藥+擴容+糾酸）指標:血流動力學+組織氧代謝指標（血壓\尿量\中心靜脈壓\血乳酸\混合血氧飽和度等）

休克的機制

后期：休克=低血流

（血流動力學+氧代謝+微循環(huán)障礙）微循環(huán)障礙學說認為:低血流導致休克發(fā)生發(fā)展的關鍵機制:各種休克→有效循環(huán)血量減少→選擇性收縮外周和內臟的小血管

→微循環(huán)障礙（低血流）→酸中毒、血流變異、大量炎癥介質產(chǎn)生→炎癥反應學說→MODS

NormalstateEarlystageofshockShockstage淤血+滲出→血液濃縮微循環(huán)變化特點

“不灌不流”，淤血加重DIC。

微循環(huán)障礙學說機制:血流變異?！⒀h(huán)障礙主張:

改善血流變，控制炎癥介質釋放。

（擴容、糾酸、活血管+炎癥調節(jié)因子）指標:血流動力學+組織氧代謝+微循環(huán)（血壓,尿量,中心靜脈壓,胃粘膜PH值血乳酸，混合靜脈血氧，血流變）

休克的病理生理

有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足，微循環(huán)障礙，產(chǎn)生炎癥介質是各類休克共同的病理生理基礎休克的機制到底是什么？

我們還不是很清楚

休克的本質不是低血壓而是低血流

二、休克的監(jiān)測治療

目標導向性治療(earlygoal-directedtherapy，EGDT)分期目標導向性監(jiān)測治療監(jiān)測指標：血流動力學+組織氧代謝+微循環(huán)膿毒癥休克患者EGDT治療方案

中心靜脈壓(CVP)混合靜脈血氧飽和度（ScvO2）。

休克的分期復蘇一、初級復蘇（現(xiàn)場治療）

（恢復血流動力學）二、高級復蘇（?？浦委煟?/p>

（氧代謝恢復階段）三、長程復蘇（重癥治療）

（MODS防治階段)

二、休克的分期監(jiān)測治療

監(jiān)測指標：血流動力學+組織氧代謝+微循環(huán)初級復蘇：初級監(jiān)測（搶救者）時間窗高級復蘇：高級監(jiān)測（檢驗室）長程復蘇：重癥監(jiān)測（ICU）。

（一）初級監(jiān)測指標病理特征：血流動力學不穩(wěn)定階段目標：恢復血流動力學穩(wěn)定監(jiān)測指標：①血流動力學血壓、心率

②氧代謝意識、尿量③微循環(huán)溫度(濕度）、色澤。

（二）休克的高級監(jiān)測病理特征：血流動力學相對穩(wěn)定,內臟缺氧階段目標：糾正氧代謝紊亂具體目標：①血流動力學CVP、有創(chuàng)血壓

②氧代謝血乳酸、BE③微循環(huán)血流變、DIC(二）中心靜脈壓(CVP)CVP的正常值為5—10cmH20，當CVP<5cmH20時，表示血容量不足；高于15cmH20時，則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；CVP>20cmH20時，表示存在充血性心力衰竭中心靜脈血氧飽和度（三）休克的重癥監(jiān)測病理特征：微循環(huán)障礙，炎癥反應失衡階段目標：恢復微循環(huán)，防止MODS具體目標：①血流動力學PCWP，CO

②氧代謝ScvO2，③微循環(huán)OPS\SDF,

以重癥監(jiān)護、器官功能支持為重點1．肺毛細血管楔壓(PCWP)PCWP低于正常值反映血容量不足;增高常見于肺循環(huán)阻力增高如肺水腫2．心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）3.ScvO24.氧輸送（三）休克的重癥監(jiān)測