休克分類與診斷

荊州三醫(yī)腎內(nèi)科劉東東2019-03-22休克Shock休克的定義1休克的分類2休克的機制3臨床表現(xiàn)與診斷4治療5目錄休克：機體在嚴重失血、感染、創(chuàng)傷等強烈致病因子作用下，有效循環(huán)血量急劇減少，組織血液灌流量嚴重不足，引起細胞缺血、缺氧；以致各重要生命器官的功能、代謝障礙或結構損害的全身性危重病理過程。

第九版《病理生理學》P168有效循環(huán)血量↓微循環(huán)灌流量↓↓損害器官細胞組織強烈致病因素功能紊亂器官按病因大致可以分為五類

“心、神、過、失、感”

始動環(huán)節(jié)是心功能不全引起的心輸出量急劇減少常由劇烈頭痛、脊髓損傷、麻醉平面過高或創(chuàng)傷引起接觸、進食或注射某些致敏物質(zhì)引起的休克由細菌及毒素原因造成神經(jīng)源性休克過敏性休克低血容量休克失血性及創(chuàng)傷性原因所致感染性休克心源性休克按始動環(huán)節(jié)分類可分為三類

機體維持有效循環(huán)血量有三大因素：

①足夠的血容量；

②正常的血管舒縮功能；

③正常的心泵功能。

各種病因均可通過這三個因素一個或幾個，影響有效

循環(huán)血量，使微循環(huán)功能障礙出現(xiàn)休克，因此將血容

量減少、血管床容量增加、心泵功能障礙這三個因素

稱為休克的三個始動環(huán)節(jié)

指機體血容量減少所致休克，包括失血、失液、燒傷、創(chuàng)傷等指由于外周血管擴張，血管床容量增加，大量血液瘀滯在擴張的小血管內(nèi)，使有效循環(huán)循環(huán)血量減少且分布異常，導致股阿組織灌流量減少引起的休克，又稱分布性休克、低阻性休克由于心臟泵血功能障礙，心排血量急劇減少，使有效循環(huán)血量和微循環(huán)灌流量顯著下降所引起的休克，可分為心肌源性、非心肌源性血管源性休克心源性休克低血容量休克按休克時血流動力學特點可分為兩類

又稱低動力性休克，由于皮膚血管收縮、血流量減少，使皮膚溫度降低，又稱冷休克。低血容量性、心源性、感染性休克均屬于此類又稱高動力性休克，由于皮膚血管擴張、血流量增多使皮膚溫度增高，又稱為暖休克，部分感染性休克屬于此類低排高阻性休克高排低阻性休克低血容量性休克急性大量出血比如上消化道出血，肝脾破裂、宮外孕及外傷性大出血，臨床稱為失血性休克脫水比如急性腸梗阻、高位空腸瘺導致脫水引起；比如劇烈嘔吐，大量體液丟失所致大量血漿喪失比如嚴重燒傷，臨床稱為燒傷休克嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷，比如骨折、擠壓傷、大手術引起，稱為創(chuàng)傷性休克，除因出血外，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放及細菌污染，神經(jīng)因素等均是發(fā)病原因心源性休克心肌收縮力極度降低包括大面積心肌梗塞、急性爆發(fā)性心肌炎、心肌病、心臟瓣膜病晚期、嚴重心律失常以及各種心臟病終末期心室充盈障礙包括急性心包壓塞、嚴重二三尖瓣狹窄、心房粘液瘤、心室內(nèi)占位性病變、限制性心肌病心室射血障礙包括大塊或多發(fā)性大面積肺梗塞、各種栓塞、如投機或腱索斷裂、瓣膜穿孔致嚴重心瓣膜關閉不全、嚴重主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄混合型同一患者可存在兩種或兩種以上的病因，比如急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，既有心肌收縮力下降，又有血流動力學紊亂細胞機制微循環(huán)學說交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，微循環(huán)灌流不足。促炎和抗炎體液因子的泛濫直接損害組織細胞微循環(huán)。病因直接或間接使某些細胞的代謝和功能障礙，甚至結構破壞。休克的發(fā)病機制假說

神經(jīng)-體液休克的分期與臨床表現(xiàn)休克代償期休克失代償期精神緊張、興奮或煩躁不安皮膚蒼白、四肢厥冷心率加快、脈壓小、呼吸加快、尿量減少此時處理及時、得當，休克可較快得到糾正，否則進入失代償期神志淡漠、反應遲鈍，甚至意識模糊或昏迷出冷汗、口唇肢端發(fā)紺，甚至皮膚黏膜發(fā)紺，四肢厥冷脈搏細速、血壓進行性下降甚至脈搏摸不清、血壓測不出少尿甚至無尿若皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血，提示彌散性血管內(nèi)凝血階段休克分期與臨床表現(xiàn)對比圖休克斑休克的診斷1.發(fā)生休克的病因2.意識異常3.脈搏快，超過100次/分，細或不能觸及4.四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于17ml/h或無尿5.收縮壓小于80mmHg6.脈壓小于20mmHg7.原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上符合1+（2.3.4中兩項）+（5.6.7中一項）可診斷休克的監(jiān)測1.精神狀態(tài)（反映腦灌注）2.皮膚溫度、色澤（反映體表灌注）3.血壓（通常認為SBP＜90，脈壓＜20是休克存在）4.脈率（重要生理指標）5.尿量（反映腎灌注進而反映組織灌注）1.中心靜脈壓（反映全身血容量與右心功能關系）2.動脈血氣分析（了解酸堿平衡）3.動脈血乳酸測定（評估組織灌注與休克復蘇變化趨勢）4.DIC檢測（臨床上休克及微血管栓塞和出血傾向可診斷DIC）5.導管測壓一般監(jiān)測特殊監(jiān)測休克治療與處理原則

應針對引起休克的原因和休克不同發(fā)展階段的重要生理紊亂采取相應的治療，其中重點是恢復灌注和對組織提供足夠的氧，目的是防止多器官功能不全綜合征發(fā)生≈1000萬積極處理原發(fā)傷病，如創(chuàng)傷制動、大出血止血，采取頭和軀干抬高20-30°、下肢抬高15-20°體位以增加回心血量；及早建立靜脈通路并用藥維持血壓是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關鍵；晶體液仍是容量復蘇的第一線選擇，大量液體復蘇時可聯(lián)合人工膠體，必要時成分數(shù)學；爭取在診斷的最初6h積極液體復蘇酸性環(huán)境對心肌、血管平滑肌和腎功能均有抑制作用；不主張早期使用堿性藥物，酸性環(huán)境利于氧與血紅蛋白解離從而增加組織供氧；此外使用堿性藥物必須首先保證呼吸功能完整在容量復蘇的同時應用血管活性藥物可以迅速升高血壓和改善循環(huán)，尤其是在感染性休克患者；包括血管收縮藥、血管擴張劑、強心藥、皮質(zhì)醇可用于感染性休克和其他較嚴重的休克；主要是阻斷α受體興奮作用從而擴張血管改善