醫(yī)保政策與科室收費(fèi)管理

醫(yī)保政策與科室收費(fèi)管理2013、06本次培訓(xùn)內(nèi)容一、基本醫(yī)保知識(shí)宣傳二、企業(yè)離休、紅本離休有關(guān)政策三、診療目錄舉例四、科室收費(fèi)管理一、基本醫(yī)保政策宣傳1、參保人員就診時(shí)享有的權(quán)利和義務(wù)2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)普及3、進(jìn)入統(tǒng)籌后如何報(bào)銷4、教你學(xué)會(huì)看出院報(bào)銷單據(jù)5、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的診療項(xiàng)目6、自費(fèi)藥品7、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)8、工傷保險(xiǎn)宣傳9、生育保險(xiǎn)宣傳10、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保<特殊病種>管理權(quán)利：1---1參保人員就診時(shí)享有的權(quán)利和義務(wù)1、參保人員有權(quán)選擇自己的主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士2、參保人員有權(quán)了解自己的病情，并要求醫(yī)生盡可能的開具使用醫(yī)保規(guī)定的甲類或乙類項(xiàng)目3、參保人員對(duì)自己住院期間每日產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用有知情權(quán)，對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目及部分自費(fèi)項(xiàng)目有知情同意使用權(quán)。1、參保人員就診時(shí)需提供本人的身份證及醫(yī)保IC卡，并按要求及時(shí)繳納住院押金。2、參保人員于住院3日內(nèi)攜帶身份確認(rèn)表、醫(yī)保IC卡、住院證辦理醫(yī)保登記手續(xù)。3、參保人員住院期間需積極配合治療，安心養(yǎng)病，住院期間不得私自離開病房。義務(wù)：1---2基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)普及

城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民均屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)，“基本醫(yī)療---?；尽薄?zhí)行的根本是三個(gè)目錄，基本醫(yī)療保險(xiǎn)按比例支付納入“三個(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用。即對(duì)病人基本的醫(yī)療保障。何為基本--------“三個(gè)目錄”藥品-------基本藥品目錄診療-------基本診療項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施---基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄在“三個(gè)目錄”內(nèi)自費(fèi)藥品及乙類藥品和部分診療、服務(wù)項(xiàng)目病人自費(fèi)部分-----病人需簽“自費(fèi)同意書”，個(gè)人按一定比例自付后，進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷。其他均直接進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷范圍，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)種類的報(bào)銷比例進(jìn)行院內(nèi)直接結(jié)算。目前，各種醫(yī)?？己酥笜?biāo)中對(duì)病人自費(fèi)率都有嚴(yán)格的控制，所以一定要注意“人均費(fèi)用、人均統(tǒng)籌、藥占比、病人自費(fèi)率、人均床日”這些指標(biāo)的控制。指標(biāo)異常將影響醫(yī)院年終考核及醫(yī)保份額。甲類是首選用藥，就是直接進(jìn)入統(tǒng)籌按比例報(bào)銷的乙類是需要自付一定比例（10%、20%等）后進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷。診療項(xiàng)目和醫(yī)療耗材等，有一定限制。部分材料有最高限價(jià)各種基本醫(yī)療保險(xiǎn)種類的報(bào)銷比例及其他政策保險(xiǎn)類別起付線二次及以后起付標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)住院年度基本醫(yī)療最高支付限額大額最高支付限額報(bào)銷比例職工類別在職城鎮(zhèn)職工8007007.1-次年6.308萬28萬起付線-1萬85%1萬以上88%城鎮(zhèn)居民7006001.1-12.316萬10萬65%1---3進(jìn)入統(tǒng)籌后如何報(bào)銷“起付線”行話叫“門檻”，患者需自付?？蓞⒄丈细奖怼Ｄ康氖且龑?dǎo)和鼓勵(lì)患者“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”。最高限額：基本醫(yī)療住院報(bào)銷封頂線各險(xiǎn)種不同：城鎮(zhèn)職工是80000元；城鎮(zhèn)居民是60000元,超出部分基本醫(yī)療不再承擔(dān)。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)職工每年最高統(tǒng)籌支付限額為280000元。統(tǒng)籌年度；（每年7.1—次年6.30為一個(gè)年度），每年7月由單位組織集體參加，每人每年70元。這個(gè)保險(xiǎn)按照險(xiǎn)種和身份（職工或退休）*報(bào)銷比例1---4教你學(xué)會(huì)看出院報(bào)銷單據(jù)自費(fèi)金額：（①目錄內(nèi)需自費(fèi)部分②目錄內(nèi)超限價(jià)的部分）---自費(fèi)。病人簽“自費(fèi)同意書”）自理金額：需按比例支付的項(xiàng)目*自付比例（10%或20%）起付線：城鎮(zhèn)職工800城鎮(zhèn)居民700按比例自負(fù)=（總費(fèi)用-自費(fèi)-自理-起付線）統(tǒng)籌記賬=總費(fèi)用-自費(fèi)-自理-起付線-按比例自負(fù)（即醫(yī)保為病人報(bào)銷金額）病人自付=總費(fèi)用-統(tǒng)籌記賬1---5基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的診療項(xiàng)目凡基本醫(yī)療保險(xiǎn)不支付的診療項(xiàng)目及超限價(jià)部分均屬自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目類：（1）院外會(huì)診費(fèi)、遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；（2）出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士、超標(biāo)床位費(fèi)、尸體料理費(fèi)、尸體保管費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)；例如：非疾病治療項(xiàng)目類：（1）各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；（2）各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；（3）各種健康體檢；（4）各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；（5）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定；診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：（1）應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；（2）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；（3）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；（4）河南省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料；治療項(xiàng)目類：（1）各種器官或組織移植的器官源和組織源；（2）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；（3）近視眼矯形術(shù)；（4）氣功療法、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目；其他：（1）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；（2）各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。1---6自費(fèi)藥品（1）主要起營(yíng)養(yǎng)作用的藥品；（2）部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物肝臟，干（水）果類；（3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；（4）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰片；（5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）；（6）沒有列入《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》的藥品。1---7基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)（1）超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)；（2）基本醫(yī)療診療項(xiàng)目?jī)?nèi)規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)；（3）因打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通肇事、集體性食物中毒、醫(yī)療事故所造成的醫(yī)療費(fèi)；（4）實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，超過最高醫(yī)療服務(wù)基準(zhǔn)價(jià)浮動(dòng)范圍的費(fèi)用以及實(shí)行政府定價(jià)的藥品目錄內(nèi)的藥品超過最高零售價(jià)格的藥品費(fèi)；（5）出國(guó)以及到港、澳、臺(tái)地區(qū)（含因公和非因公人員，期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)）；（6）住院患者不遵醫(yī)囑拒不出院者、自醫(yī)院通知出院的第二天起的一切醫(yī)療費(fèi)用以及掛名住院、收治不符合住院條件所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)；（7）治療期間發(fā)生的與患者病情無關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi)、門診處方與診斷不相符的藥品費(fèi)。（8）不按規(guī)定辦理審批手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)以及超過規(guī)定的審批結(jié)算時(shí)限才報(bào)批的醫(yī)療費(fèi)；（9）未經(jīng)本院所屬上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的醫(yī)院未申報(bào)的診療項(xiàng)目、自配制劑所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；（10）其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)。

1---8工傷保險(xiǎn)宣傳（1）工傷住院就醫(yī)：攜帶單位介紹信、醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、詳細(xì)受傷經(jīng)過、住院證、門診病歷3天內(nèi)到醫(yī)保局工傷科開工傷介紹信；（工傷介紹信交院醫(yī)保辦）（2）工傷門診就醫(yī)：攜帶單位介紹信、醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、門診治療方案及費(fèi)用報(bào)告申請(qǐng)、工傷認(rèn)定書，審批后就醫(yī)（當(dāng)天辦理）；（3）工傷一次性傷殘待遇審批：?jiǎn)挝唤榻B信、醫(yī)保手冊(cè)、待遇審批表、工傷認(rèn)定書、勞動(dòng)能力鑒定書；（4）工亡待遇審批：?jiǎn)挝唤榻B信、醫(yī)保手冊(cè)、待遇審批表、工傷認(rèn)定書、死亡證明、火化證明、享受供養(yǎng)親屬撫恤金人員的相關(guān)證明。1---9生育保險(xiǎn)宣傳（1）辦理生育入院：?jiǎn)挝唤榻B信、身份證復(fù)印件、醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)原件及復(fù)印件、準(zhǔn)生證原件及復(fù)印件、住院證、門診病歷。（住院三天內(nèi)到醫(yī)保局工傷生育保險(xiǎn)科開住院介紹信）。之后到院方辦理入院手續(xù)。無工作配偶除帶以上資料另加身份證、無業(yè)證明。如男方有保險(xiǎn)可享受50%報(bào)銷比例，但要出具醫(yī)保局相關(guān)證明。（2）辦理生育出院：醫(yī)保局工傷生育保險(xiǎn)科開住院介紹信、出院證、診斷證明、費(fèi)用總清單、出院通知單、出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件到醫(yī)保辦辦理醫(yī)保出院手續(xù)。（3）城鎮(zhèn)職工生育醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：a、順產(chǎn)1800元/例；b、異常分娩2000元/例；c、剖宮產(chǎn)3200元；d、剖宮產(chǎn)同時(shí)做其他婦產(chǎn)科手術(shù)3400元/例；e、生育并發(fā)癥定為5種,羊水過多限額200元/例:妊高癥限額400元/例;妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥限額600元/例;前置胎盤限額600元/例;產(chǎn)后出血且達(dá)到輸血標(biāo)準(zhǔn)(血紅蛋白<60g/L)限額800元/例;（4）辦理生育津貼需帶資料：?jiǎn)挝唤榻B信及復(fù)印件、準(zhǔn)生證原件及復(fù)印件、獨(dú)生子女證原件及復(fù)印件、出生證明原件及復(fù)印件、圍產(chǎn)期檢查發(fā)票。（難產(chǎn)、剖腹產(chǎn)提供病歷首頁、產(chǎn)時(shí)手術(shù)記錄單復(fù)印件）（5）辦理上環(huán)、取環(huán)需帶資料：?jiǎn)挝唤榻B信、醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)原件及復(fù)印件、取環(huán)者需提供醫(yī)院證明。（辦完手續(xù)三天內(nèi)到醫(yī)院就診）（6）人工流產(chǎn)需帶資料：?jiǎn)挝唤榻B信、醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)原件及復(fù)印件、上環(huán)證明或孕檢手冊(cè)（辦完手續(xù)三天內(nèi)到醫(yī)院就診）1---10城鎮(zhèn)職工醫(yī)保<特殊病種>以下七種病被列為特殊病種管理，包括：（1）血友??；（2)惡性腫瘤放療；（3）惡性腫瘤化療；（4）慢性腎功能衰竭血液透析治療、腹膜透析治療；（5）參照住院管理支付的門診放療、化療、透析；（6）重性精神疾??；（7）肺結(jié)核化療期。參?；颊咭蛏鲜霾》N住院治療，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)二、離休有關(guān)政策紅本離休出入院手續(xù)1、持入院證、門診病歷（或診斷證明）到單位開介紹信。2、帶身份證復(fù)印件1份到科室填身份確認(rèn)表。3、帶門診記賬本（紅本）及上述資料在3日內(nèi)（節(jié)假日順延）衛(wèi)生局保健科開介紹信，4、開完信后，交科室主管醫(yī)生并到醫(yī)保辦備案。入院手續(xù)：出院手續(xù)：

持衛(wèi)生局保健科所開介紹信、總費(fèi)用清單、審批單、出院通知單、出院證、診斷證明、到醫(yī)院放射科門口醫(yī)保辦辦理出院手續(xù)。紅本離休需要審批項(xiàng)目1、藥品：(1)針劑單支超過20元需審批。(2)片劑1合超過20元需審批。(3)基本藥品目錄中帶“△”僅限門診使用。住院使用自費(fèi)。填自費(fèi)同意書。(4)用藥標(biāo)準(zhǔn)以第一診斷為主。其他輔助用藥要有會(huì)診單及大型檢查陽性報(bào)告。(5)活血化瘀藥不能同時(shí)用兩組，使用兩個(gè)療程中間要有時(shí)間間隔。(6)二線用藥要有一線使用記錄和分析。2、檢查：（1）彩超需審批。（2）本科血糖自費(fèi)。（3）以第一診斷為主。3、床位費(fèi)：床位費(fèi)報(bào)銷20元/日.不允許調(diào)換床位費(fèi).4、治療費(fèi)（1）累計(jì)治療項(xiàng)目超100元需審批。（2）避免重復(fù)化驗(yàn)。以第一診斷為主。病毒五項(xiàng)僅限手術(shù)病人使用。注意：住院及時(shí)審批。出院補(bǔ)批，不支付費(fèi)用企業(yè)離休出入院手續(xù)

持住院證、醫(yī)保IC卡、醫(yī)保手冊(cè)、單位介紹信交至醫(yī)保辦，醫(yī)保辦幫助患者去醫(yī)保局批住院介紹信，通知主管醫(yī)生。入院手續(xù)：出院手續(xù)：主管醫(yī)生需在出院前再次核對(duì)有無漏批的藥品及檢查項(xiàng)目，確認(rèn)無誤后再為病人辦理出院手續(xù)。企業(yè)離休藥品、檢查、診療需要審批項(xiàng)目1、藥品：（1）針劑單支超過35元需審批。（2）片劑1盒超過50元需審批。（3）用藥標(biāo)準(zhǔn)以第一診斷為主。病程記錄依據(jù),其他輔助用藥要有會(huì)診單及大型檢查陽性報(bào)告。（4）血液制品用于失血性疾病,創(chuàng)傷,手術(shù),搶救及血液疾病的急救.在指標(biāo)符合的情況下,可以用的劑量為:全血最大劑量1000ml紅細(xì)胞最大劑量4個(gè)單位.血

漿最大劑量1000ml.血小板最大劑量一個(gè)治療量.人血白蛋白最大劑量5支.（5）限制使用藥品要有適應(yīng)癥和臨床使用依據(jù)，并且在病程錄要有詳細(xì)描述。二線用藥要有一線使用無效或不能耐受的記錄和分析?；钛鲱愃幤缝o脈制劑療程為15天，口服與靜脈不可同時(shí)使用。2、檢查：（1）審批藥及高新檢查治療---需填寫申請(qǐng)單并帶住院介紹信再由醫(yī)保辦主任批.（2）批錢---醫(yī)保辦持“綜合費(fèi)用單”并帶“住院介紹信”到醫(yī)保局審批.（3）檢查費(fèi)100元以上需審批。（4）以小時(shí)計(jì)費(fèi)的檢查都需審批。3、床位費(fèi)：床位費(fèi)報(bào)銷30元/天三、診療目錄1、診療項(xiàng)目—依據(jù)市醫(yī)保-----依據(jù)《