侵入性操作醫(yī)院感染預(yù)防控制

常見的侵入性操作感染的預(yù)防措施主要內(nèi)容簡述醫(yī)院新進展侵入性操作醫(yī)院感染預(yù)防第33－34屆美國醫(yī)院感染年會主題2006改變潮流轉(zhuǎn)向感染預(yù)防主題2007蓄勢勃發(fā)革新感染預(yù)防會議要點：醫(yī)院感染“零寬容”什么是醫(yī)院感染零發(fā)??？一種文化、一種目標(biāo)、一種態(tài)度、一種追求不在認(rèn)可醫(yī)院感染有某一基準(zhǔn)發(fā)病率并滿足于這個層面，而要朝林０發(fā)病努力對每一例醫(yī)院感染要認(rèn)為是不該發(fā)生，一旦發(fā)生，要進行追因分析每一位醫(yī)院工作人員，均有責(zé)任進行醫(yī)院感染的預(yù)防醫(yī)院感染零發(fā)病是天方夜譚？相當(dāng)多的醫(yī)院感染是可預(yù)防的50-75%的導(dǎo)管相關(guān)血液感染50%的呼吸機相關(guān)肺炎50%手術(shù)部位感染60-90%的MRSA引起的感染-，，，，，，。侵入性操作相關(guān)感染的危險因素：1、為病人提供的診療器械未達到消毒滅菌要求（產(chǎn)家、使用及操作方法、一人一用一操作）2、未嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則和操作規(guī)程（概念不清，消毒不嚴(yán)格，解剖位置不清，局部清毒不到位，管道護理不到位，選擇的器械質(zhì)地材料不當(dāng)）3、隔離病人未采取相應(yīng)的隔離措施（感染者與未感染者，不同病種，高度感染者應(yīng)隔離，留置導(dǎo)尿管的病人未隔離）4、未嚴(yán)格掌握各種侵入性操作的適應(yīng)癥或留置導(dǎo)尿管時間過長。5、病人機體免疫功能下降（小兒本身抵抗力低）6、抗菌藥物的應(yīng)用不當(dāng)（80%—90%患者使用抗生素菌群失調(diào)。二重感染，耐藥菌株的產(chǎn)生破壞微生物的平衡）7、病區(qū)環(huán)境污濁（特別是空調(diào)，引起的軍團菌感染。一、靜脈導(dǎo)管感染的預(yù)防對策：由靜脈留置導(dǎo)管引起的感染稱為靜脈導(dǎo)管感染，主要表現(xiàn)為局部感染，發(fā)生率為5%常見的病原菌：表皮正常菌群以表皮葡萄球菌、金葡菌等。傳播途徑：1、主要從皮膚穿刺口進入血管(局部消毒不到位)2、病原體經(jīng)V導(dǎo)管及各接頭進入血管：產(chǎn)品本身不合格，接頭處加藥等，經(jīng)常打開接頭。3、經(jīng)輸入的液體或藥物進入血液循環(huán)：藥物本身質(zhì)量，操作不規(guī)范，輸液管針頭反復(fù)插入。4、通過血源感染：身體原有病灶。預(yù)防對策：

1、準(zhǔn)確掌握靜脈置管規(guī)范1）、正確選擇V留置導(dǎo)管（軟、光滑、對血管刺激性少的材料）2）選擇發(fā)生感染機會少的部位和方法：上肢<下肢，頸部>上肢，手背<手腕主要選擇上肢V，鎖骨下V。中心靜脈置管選擇經(jīng)外周V→中心V3）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，熟練掌握置管技術(shù)，做外科置管：外科洗手→戴手套→消毒>10cm2的范圍。中心靜脈置管：洗手戴手套隔離衣，消毒15~20cm2（消毒后待干，足夠的劑量）“三足）夠”（時間、劑量、范圍）重復(fù)穿刺必須換針，選擇部位遠(yuǎn)離創(chuàng)面及感染部位（訓(xùn)練專門的輸液隊伍，盡量做到一針見血）2、做好導(dǎo)管護理：1）妥善固定：透明敷貼。2）保護接頭（密閉，盡量少打開，必須打開時要洗手，戴手套）3）保持導(dǎo)管通暢：外周V：0.9%N.s封管，6~8h再沖一次。中心V：肝素封管，10~12h再沖一次。4）采用一次性無菌器械，按規(guī)定時間更換輸液用物及附件，中心靜脈置管敷料更換頻率不超過3天，輸脂肪乳12小時更換一次，血液24小時內(nèi)更換。外周靜脈置管：同前（為了減少打開接頭的次數(shù)）5）縮短留置導(dǎo)管的時間：中心靜脈置管：7~10天更換（省標(biāo)）外周靜脈：3~7天（省標(biāo)）WHO：發(fā)生感染或不通暢時才更換，不定期更換，有感染征象時立即拔針，減少打開接頭的次數(shù)，減少感染。做好置管部位的護理：1）落實局部護理：潮濕、感染時更換，減少敷料更換頻率，不定期更換，減少打開機會。消毒范圍：10cm2范圍，穿刺管外露部分8cm洗手、戴手套。中心靜脈置管：外科洗手。外周靜脈置管：衛(wèi)生洗手。2）、密切觀察全身及局部有無感染癥狀、體征（紅腫、硬結(jié)、紅瘢、穿刺點向外壓有無分泌流出，如有，1cm處剪掉培養(yǎng)）4、防止輸入的藥液引起的感染1）現(xiàn)配現(xiàn)用，無菌操作，藥物質(zhì)量，脂肪乳劑12小時內(nèi)輸完，血液24小時內(nèi)輸完。提倡使用軟包裝（無排氣管，密閉，減少感染）2）防止輸入的藥物對血管的刺激：滲透壓的調(diào)節(jié)中心V：1000mmol/L外周V：600mmol/LpH:6.8~7.4K+:40mmol/L使用終端濾器（濾過細(xì)菌、真菌、泡沫，0.5mm的膜，孔徑0.2微米）5、積極治療原有感染病灶：1）合理使用抗菌藥物；2）增加病人營養(yǎng)；3）調(diào)節(jié)機體免疫力6、嚴(yán)格掌握適應(yīng)征二、氣管切開（或氣管插管）與機械通氣相關(guān)感染的預(yù)防對策。氣管切開（或氣管插管）與機械通氣由于氣道屏障被破壞可引起感染。常見病原菌以G-桿菌為主：以銅綠假單胞菌、克雷伯氏菌、變形桿菌多見，其次為G+球菌：以金黃色葡萄球菌多見。真菌和病毒也常有發(fā)生，近幾年來下呼吸道感染致病菌正在發(fā)生變遷，G+球菌有上升趨勢傳播途徑：定植于口咽部病源體下移（通過誤吸），來源于胃、鼻竇、咽喉、口腔。預(yù)防對策：1、認(rèn)真執(zhí)行呼吸道有關(guān)的治療規(guī)范。1）切實落實呼吸道治療器械的消毒、滅菌：濕化瓶、霧化器等要高水平消毒，密閉干燥保存。吸引器不能共用（用無菌吸引袋最好）2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)：要有外科手術(shù)的條件，緊急情況下：消毒平面→洗手→手套3）做好管道護理：質(zhì)地、口徑適合吸痰：洗手→戴手套氣管內(nèi)吸痰用物固定，無菌、每班更換、無接觸、手套不能接觸進入氣管的導(dǎo)管，必須用止血鉗夾強調(diào)無菌技術(shù)原則，無接觸原則，洗手、戴手套、一人一用、及時更換，根據(jù)分泌物的多少決定更換內(nèi)套管及敷料。4）正確掌握負(fù)壓吸痰技術(shù)，柔軟、韌性，管徑不超過氣管內(nèi)徑的1/2，動作輕柔，由淺入深，分段地吸，不能頻繁吸痰，吸引時間小于15秒，3~5分鐘再吸，分次分段吸必須更換吸痰管，0.9%NS用一次后倒掉一次，吸痰管用后不要沖洗。吸引器用后消毒必須干燥保存（不要加消毒水。）呼吸機肺炎預(yù)防與控制三高三難發(fā)病率高診斷難病死率高治療難醫(yī)療花費高預(yù)防困難呼吸機肺炎感染控制降低口咽部和上消化道定植經(jīng)常注意口腔選擇性消化道脫污染通氣時間較長的病人避免鼻腔插管呼吸機肺炎感染控制防止口咽部分泌物吸入半臥位經(jīng)常校正鼻飼管的位子調(diào)整進食速度和量以避免反流使用超過幽門的鼻飼管如：鼻十二指腸、空腸管使用特殊的Ett呼吸機肺炎感染控制VAP預(yù)防措施新證據(jù)預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30~45度角仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥位23%半臥位5%呼吸機肺炎感染控制VAP預(yù)防措施新證據(jù)使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除呼吸機肺炎感染控制保護胃粘膜的特征盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑治療休克和低氧血癥預(yù)防胃腔細(xì)菌定植：預(yù)防應(yīng)急性潰瘍，使用不會導(dǎo)致胃液PH升高的藥物不推薦常規(guī)酸化經(jīng)胃管給予的食物預(yù)防肺炎呼吸機肺炎感染控制4、減少外源性污染合適的手衛(wèi)生氣管內(nèi)吸引時應(yīng)保持遠(yuǎn)端無菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率呼吸機肺炎感染控制呼吸機管路更換問題同一病人使用的呼吸機其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣及濕化器更換時間不要過于頻繁即短于48小時呼吸機肺炎感染控制5、合理使用抗菌藥物不要局部使用抗菌藥物不要常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物預(yù)防肺炎呼吸機肺炎感染控制美國目前推薦的預(yù)防床頭抬高30度每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價、是否可以撤機盡量停用應(yīng)急性潰