DM腎病的替代治療

糖尿病腎病的替代治療北京協(xié)和醫(yī)院李學(xué)旺

序論據(jù)第二屆全國糖尿病五年防治協(xié)作研討會報告：

至94年7月，我國DM患病率已達(dá)4.6%(3.9%北京)，糖耐量低堿(IGT)患病率最高達(dá)6.39%，較81年提高了2.5倍，并且這一患病率仍有增高趨勢。北京地區(qū)口服糖耐量(OGTT)調(diào)查結(jié)果(1566人)所查出的DM及IGT患者中，1/3可診為早期糖尿病腎病，因糖尿病所致的終末期腎病(ESRD)接受替代治療者也逐年增加。

糖尿病腎病的發(fā)病率

以下所列為5種雜志10年的資料:常規(guī)HD1867糖尿病腎病392.09%CAPD623糖尿病腎病274.23%CRF2784糖尿病腎病893.20%腎移植771糖尿病腎病60.78%糖尿病4809糖尿病腎病108322.52%糖尿病腎病690CRF646.09%國外文獻(xiàn)報告糖尿病腎病的發(fā)病率I型糖尿病33-40%II型糖尿病<20%

國外文獻(xiàn)報告糖尿病腎病的發(fā)病率兩型糖尿病腎病人數(shù)相差不大幾乎每例患者均有GBM增厚，但臨床上出現(xiàn)500mg/dl蛋白尿較少其發(fā)病率與病程有關(guān)，IDDM者NIDDM者5年內(nèi)較低5－10％20－25年最高達(dá)40％20－35％>40年逐年下降57%

糖尿病腎病的發(fā)病率

糖尿病是終末期腎病的主要原因之一糖尿病所致的終末期腎功能衰竭在美國,已成為各種病因之首在歐洲和日本，它位于第二位

糖尿病的發(fā)病機(jī)理代謝因素遺傳因素激素的作用:

胰島素生長激素胰升血糖素前列腺素腎小球加壓素

其他因素：

吸煙高血壓飲食用藥等

糖尿病腎病病理改變彌漫性病變毛細(xì)血管基底膜增多.系膜區(qū)大量基底膜物質(zhì)沉積。

結(jié)節(jié)性病變基底膜及系膜區(qū)的擴(kuò)張使周圍血管受壓閉塞、消失，形成直徑20－200NM的致密樣結(jié)節(jié)滲出性病變鮑曼氏囊內(nèi)滴狀物或腎小球毛細(xì)血管周圍半月形纖維素瑁，由糖蛋白，白蛋白及球蛋白等物質(zhì)沉積而成。

分期結(jié)構(gòu)改變血壓白蛋白分泌率GFRCr出現(xiàn)時間BUNI期早期肥大腎小球肥大正常可增加<150正常診斷時高濾過期GBM及MC區(qū)正常為可逆性ml/min已存在II期無癥狀期GBM增厚可正常>150正?？删S持到ME區(qū)擴(kuò)張升高時增加ml/min數(shù)10年后III期早期腎病GBM更加增厚升高20-200ug/min160-130正常糖尿病ME區(qū)更為擴(kuò)張臨床無蛋白尿ml/min7年以后IV期臨床腎病腎小球毛細(xì)血明顯>200ug/min130-10正常糖尿病后管袢閉鎖較多升高臨床蛋白尿ml/min升高15-18年V期終末期腎多數(shù)腎小球明顯減少<10明顯糖尿病后功能衰竭硬化升高ml/min升高25年

糖尿病腎病的分期

糖尿病腎病腎功能衰竭進(jìn)入V期的即進(jìn)入了非可逆性的慢性腎衰竭此期應(yīng)開始替代治療：透析與移植開始透析時間與成活有關(guān)，透析前的Scr濃度與生存時間有關(guān)早期Scr顯著升高，發(fā)生腎功能不全的，相同水平的Scr的糖尿病者比非糖尿病者要嚴(yán)重患者當(dāng)其Scr>6mg/dl時可行透析治療腹透是糖尿病ESRD的主要治療方法能均衡有效地清除水、鈉，使血壓得到很好的控制，可使減壓藥的使用量下降腹透無需動靜脈瘺，對心功能不全者有控制和改善的作用腹透可使殘余腎功能得到一定的保護(hù)腹透可使患者的視力得到一定的保護(hù)

糖尿病腎病CAPD的－技術(shù)可行性腹透指征腹透方案透析液的選擇胰島素的代謝及給藥方法療效合并癥糖尿病腎病CAPD的技術(shù)可行性

糖尿病患者進(jìn)入ESRD時，將使HD或PD的技術(shù)性問題更為復(fù)雜動靜脈瘺的制作更為困難，年通暢率：糖尿病76％；非糖尿病83％。PD的技術(shù)性沒有HD那么突出，成功性顯著高于HD。

腹透管的通暢率糖尿病非糖尿病1年76％80％2年52％60％3年30％47％與非DM者一樣，年齡是技術(shù)成功與否的因素之一。81例患者（22－72歲）因IDDM行PD，2年技術(shù)成功率<50歲的31例為85%，>50歲的50例僅為63%

糖尿病腎病ESRD的腹透指征

當(dāng)患者的Scr>4mg/dl后，疾病常迅速進(jìn)展，此時患者全身合并癥更為普遍也更加嚴(yán)重，上述合并癥嚴(yán)重影響糖尿病腎病ESRD的預(yù)后，為此它的替代療法應(yīng)早于非糖尿病者，透析指針征為：1.Scr≥5-6mg/dl2.Ccr<15ml/min3.不存在腹透禁忌癥糖尿病腎病ESRD的腹透方案

糖尿病與非糖尿病ESRD腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能無明顯區(qū)別TambolameWV，通過對136例CAPD者進(jìn)行分析報道：糖尿病與非糖尿病ESRD腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能無明顯區(qū)別糖尿病ESRD腹透者在60個月內(nèi)，腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能仍處于穩(wěn)定水平

糖尿病腎病ESRD的－腹透方案腹腔給胰島素有可能造成腹膜硬化從而影響腹膜功能Selgas指出，腹透3年約7％的患者腹膜超濾功能受到影響，在7－8年后，可升高到12－33％

在停透一個月后，腹膜功能仍可恢復(fù)。

糖尿病腎病ESRD的腹透方案

患者血糖控制在300mg%以下時

PET－可以反映其腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能

高轉(zhuǎn)運(yùn)使用IPD，NIPD高于平均適用CAPD、CCPD低于平均低轉(zhuǎn)運(yùn)建議其改變替代治療方式糖尿病腎病ESRD腹透時透析液的選擇

透析液的選擇：1）葡萄糖透析液2）木糖醇3）甘油4）葡聚糖5）氨基酸透析液糖尿病腎病ESRD腹透時透析液的選擇糖尿病腎病ESRD腹透時仍選用葡萄糖透析液這一選擇

有可能加重糖尿病患者的糖代謝，脂代謝紊亂。降低透析液的含糖量，4.25%葡萄糖透析液每日使用量不超過2升，加大胰島素用量，則可在一

定程度上控制糖及脂代謝紊亂。

糖尿病腎病ESRD腹透時

胰島素的給藥途徑及方法控制血糖的方式有

1.單獨使用RI2.單用口服降糖藥3.RI＋口服降糖藥4.飲食控制

糖尿病腎病ESRD腹透時

胰島素的給藥途徑及方法推薦使用正規(guī)胰島素(RI)控制血糖腹透者RI控制血糖方式

1.腹腔內(nèi)給藥(IP)(通過腹膜內(nèi)給藥者占54%)2.皮下注射(Sb)(通過皮下注射給藥者占36%)

3.兩種方式的聯(lián)合(IP+Sb)(10%為皮下注射和IP聯(lián)合)CAPD時胰島素的代謝及給藥方法生理情況下，由胰島β－細(xì)胞分泌的內(nèi)源性胰島素，通過門脈進(jìn)入肝臟.進(jìn)入肝臟的胰島素約50％在肝內(nèi)滅活，其余進(jìn)入體循環(huán)，迅速從血液中清除，半衰期只有10分鐘或更短。正常情況下血胰島素高峰出現(xiàn)在葡萄糖負(fù)荷后40分鐘.CAPD時胰島素的代謝及給藥方法腹腔給胰島素通過滲透作用被吸收。有兩個途徑：由臟層腹膜吸收后進(jìn)入門脈，經(jīng)肝臟后進(jìn)入外周血；另一則是直接由肝被膜吸收。腹腔內(nèi)給藥15分鐘內(nèi)，即可在外周血監(jiān)測出胰島素的吸收主要依賴于跨腹膜濃度差，透析液滲透壓的改變以及糖尿病時腹膜超微結(jié)構(gòu)的改變對吸收并無影響胰島素注入腹腔后，30-40分鐘可達(dá)血峰值濃度CAPD時胰島素的代謝及給藥方法與腹透液均勻混合后注入腹腔，90-120分鐘可達(dá)峰值。腹腔內(nèi)胰島素可被持續(xù)吸收至少6小時,8小時后可達(dá)50%。糖尿病CAPD時，多主張將所需胰島素分次從腹腔途徑給藥。由于吸收率僅為27－50％，胰島素需藥量可達(dá)皮下的2－3倍或更多。

腹透液中胰島素調(diào)整方法

血糖濃度(mg%)胰島素變化空腹餐后1小時基礎(chǔ)量±(u/1000ml)80-140120-180-4080-2<4040-4-<40-6180240+2240>240+4*進(jìn)餐與進(jìn)腹透液同步，或進(jìn)餐前20－30分鐘進(jìn)腹透液。

開始腹透時推薦胰島素（正規(guī)RI）用量表組數(shù)透析液皮下RI均分量透析液額外RI量實際給入RI量11.5%2L10U2-4U12-14U22.5%2L10U4-8U14-18U31.5%2L10U2-4U12-14U44.25%2L10U8-12U10-22UCAPD時胰島素的代謝及給藥方法在每次換液前5－10分鐘測血糖濃度血糖應(yīng)持續(xù)監(jiān)測一周，以后每周監(jiān)測一次每日使用量為50－200ULowaLutheran中心推薦的方法：

PD3次X2升/每日第一次用原每日所需量；第二次為首次量的0.8;第三次若用1.5%的葡萄糖為首次的0.3，若2.5%或4.25%則為0.5;開始透析時，每2小時測一次血糖，后每次換液前1小時測血糖。穩(wěn)定后每月測定腹血糖一次。同時測糖化血紅蛋白，維持其穩(wěn)定或較透析前降低10％

糖尿病腎病ESRD腹透時－

胰島素的給藥途徑及方法

Sb+IP兩者合用的方式，在如下情況時選用：1.原皮下給藥方式不變，加IP內(nèi)給胰島素以對抗透析液中葡萄糖.2.白天用皮下，晚上用IP（中長效），以改善夜間血糖控制不良，或避免夜間RI量過大，發(fā)生低血糖反應(yīng)。

糖尿病腎病ESRD腹透時

胰島素的給藥途徑及方法胰島素的用量:

在IP時比Sb時會明顯增加，除對抗透析液中葡萄糖外,尚有約50％吸附在管路中浪費，故其總量為Sb的1.5-3.0倍。另有報道IP方式能對脂代謝造成不好的影響

HDL水平下降，LDL/HDL比值升高少數(shù)報告以IP方式給胰島素可造成肝被膜下脂肪變形或壞死

糖尿病腎病ESRD腹透時的-效果血壓的控制相當(dāng)一部分病人在開始CAPD后,可以脫離降壓藥物,并維持?jǐn)?shù)年.心血管合并癥是糖尿病的主要死因，透析治療者的56－83％因此而死亡。心功能的改變減輕了嚴(yán)重心腦血管癥負(fù)擔(dān)，繼而改善其功能.

81例糖尿病CAPD治療48個月服用降壓藥的