護士病歷書寫規(guī)范課件

護理文書書寫病歷的護理文書主要有：體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護理記錄護理記錄

護理文件書寫的意義1法律依據(jù)2考核3評估4研究5教學(xué)書寫的基本要求(1)護理文件書寫應(yīng)當統(tǒng)一使用藍黑墨水(2)使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語；(3)書寫護理文書時文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，

標點正確：(4)書寫過程中若出現(xiàn)錯別字，用原色雙橫線劃在錯別字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡每頁的錯別字不得超過2處,每處只限于一個字,書寫的時間不得進行修改。(5)實習(xí)、試用護士書寫的護理文件應(yīng)當經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護理人員審閱、修改并簽名；(6)楣欄填寫完整，護理文件的各項內(nèi)容按要求逐項填寫不得有空項、漏項。(7)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。護理文件的書寫規(guī)范(一)醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫規(guī)范1、醫(yī)囑執(zhí)行單是護士執(zhí)行長期或臨時醫(yī)囑時的客觀、真實記錄。必須由轉(zhuǎn)抄者和執(zhí)行者查對后方可執(zhí)行。2、書寫要求：執(zhí)行護士按醫(yī)囑要求準確給藥并在治療單上簽全名，注明執(zhí)行時間。3、醫(yī)囑停止（包括手術(shù)、出院）時：請用紅筆寫明DC、手術(shù)、出院和時間并簽名，將執(zhí)行單放回病歷保存

（二）體溫單的書寫規(guī)范

為表格式:以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院號、入院日期、出院日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等?！叭朐?、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間”，紅筆縱寫不超過40℃線。藥物過敏：在機動欄填寫過敏的藥物名稱，轉(zhuǎn)頁時要續(xù)寫。血壓、體重：常規(guī)應(yīng)每周測量并記錄，無法稱重者首次填寫“平車”，之后填寫“臥床”。二、臨床護理文書書寫基本原則9、護理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責任制全人護理工作模式

10、明確權(quán)限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責11、健全臨床護理文書書寫和管理制度12、在建立前瞻性護理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護理文書質(zhì)量評價的作用，促進護理文書質(zhì)量持續(xù)改進

三、臨床護理文書書寫基本要求1、護理文書的書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整2、護理文書書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文3、護理文書應(yīng)當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當劃雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字三、臨床護理文書書寫基本要求4、護理文書應(yīng)當并由相應(yīng)的護士簽全名，并清晰容易辨認。試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。5、護理文書應(yīng)當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。電子病歷中的護理記錄參照《電子病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。三、臨床護理文書書寫基本要求6、為確保病人安全而設(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏，防跌倒，防墜床，防燙傷，防自殺等，提供給病人時要在護理記錄中注明起始時間

7、實施特殊護理技術(shù)前，有必要時簽署患者知情同意書8、因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記四、臨床護理文書管理的基本原則1、護理部對危重患者護理記錄隨時檢查，保證記錄真實性。2、護理文書質(zhì)量管理實施分級管理制度。護士長要重視護士的書寫和表達能力的培養(yǎng)。重視護理文書書寫過程質(zhì)量控制。高級責任護士、?？谱o士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。四、臨床護理文書管理的基本原則3、護士應(yīng)熟悉首次護理記錄單、護理記錄單、?？谱o理單等各類護理文書的適應(yīng)范圍、使用護士層級（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。4、護理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。四、臨床護理文書管理的基本原則5、護理文書在解決爭議過程中負有舉證的責任。護理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發(fā)生爭議時，共同封存。門診病歷：在醫(yī)療機構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。四、臨床護理文書管理的基本原則6、提供法律憑證的護理資料的復(fù)印：

可復(fù)?。后w溫單、護理記錄單、手術(shù)?？谱o理記錄單；

不可復(fù)?。菏状巫o理記錄單、?？谱o理單、交班本等。7、醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。五、臨床護理文書書寫與管理相關(guān)制度1、護士層級管理制度2、護理查房制度3、護理會診制度4、醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度5、護理查對制度6、護理交接班制度7、護理不良事件報告制度8、患者告知制度護理查房制度護理業(yè)務(wù)查房護理行政查房護理教學(xué)查房建立三級護理業(yè)務(wù)查房制度一級查房二級查房三級查房一級查房查房人：管床的責任護士參加人員：管床的責任護士目的：跟進前期護理工作，觀察病情，評估了解病人需要和需求，解答病人的問題查房時機：每班系統(tǒng)自我查房1次，完成日常工作以后或與病情觀察結(jié)合查房方式與手段：詢問，觀察，體格檢查等二級查房查房人：本班組長參加人員：組長，管床責任護士查房對象：重點人群目的：有針對性的指導(dǎo)下級護士，解決疑難問題，質(zhì)量控制查房時機：每天固定時間查房至少一次，特殊情況可增加。查房方式與手段：詢問病人，評估病人，查看病歷，聽下級護士匯報等三級查房查房人：護士長或護理部主任參加人員：護士長，組長，管床責任護士目的：指導(dǎo)、培訓(xùn)護士，解決疑難問題，質(zhì)量控制，檢查核心制度落實情況，了解病人對護士工作和護理質(zhì)量的滿意情況查房時機：每周查房1-2次，根據(jù)病人的病情和需要,結(jié)合本周工作重點和要解決的