顏廷俊 現(xiàn)代檢驗與臨床

現(xiàn)代檢驗與臨床濟南市第三人民醫(yī)院顏廷俊檢驗醫(yī)學(LaboratoryMedicine)是指對臨床標本進行正確收集和測定，并做出解釋和應用的科學。它包括兩個方面：一是實驗室技術，二是運用醫(yī)學理論和實踐經驗對各種檢驗結果做出合理恰當?shù)慕忉?，為臨床提供咨詢服務，幫助臨床將之正確應用于診斷、治療和預防中去。一、檢驗醫(yī)學現(xiàn)狀隨著基礎醫(yī)學的飛速發(fā)展，先進科學技術和實驗儀器的廣泛應用，臨床檢驗分析質量不斷提高。檢驗醫(yī)學緊跟時代步伐，許多基礎醫(yī)學科研的新成果因技術進步而迅速應用于臨床實踐，檢驗醫(yī)學對臨床的作用已不僅限于診斷，在治療、科研、預防等方面也發(fā)揮著重要作用，因為循證醫(yī)學的要求、醫(yī)療糾紛的增加，臨床對檢驗工作的要求也會越來越高，考慮到實驗室在整個醫(yī)療活動中的重要性，從二十世紀八十年代國際醫(yī)學界逐步將醫(yī)學檢驗改稱檢驗醫(yī)學。檢驗醫(yī)學的發(fā)展突出表現(xiàn)在以下幾個方面：

1、儀器自動化基礎醫(yī)學、現(xiàn)代科技尤其是電子技術的發(fā)展，造就了先進的、高性能的儀器設備，特點是自動化、智能化、多功能、高準確性和可靠性，形成了由樣品處理機和自動分析儀組成的流水線似的分析系統(tǒng)。干化學技術的發(fā)展產生了小型便攜式分析儀，發(fā)展了床旁檢驗。2、試劑商品化檢驗試劑有大的廠家供應，提高了試劑的質量。但由于廠家眾多，質量差異較大，這就要求檢驗科慎重選擇，以保證檢驗工作質量。3、方法的標準化從上世紀九十年代開始，國內檢驗界逐步推廣標準化，要求盡量采用有國際標準的檢驗方法，以準確度、精密度、簡便、可靠、快速的最佳化為標準慎重選擇。4、實行全面質量控制正規(guī)的實驗室都已實行全面質量控制，臨檢中心還組織室間質量控制，提高了檢驗質量，發(fā)生糾紛時也可提供證明依據。5、分子生物學方法在實驗室廣泛應用PCR技術、免疫酶技術、生物芯片等技術的應用擴展了實驗室的工作領域，提高了實驗的靈敏度。各種新技術的應用，在臨床生物化學的檢測技術方面，原先所用的化學檢測方法逐步為靈敏度更高的酶偶聯(lián)比色法所替代，同時引入酶偶聯(lián)連續(xù)監(jiān)測的免疫學方法。在試劑的應用上，也由原來的凍干試劑發(fā)展到液體雙試劑，從而使臨床標本的檢測結果更具精確性和準確性。在臨床免疫學方面，隨著單克隆抗體的問世，標記免疫學的發(fā)展以及各種光化學免疫分析方法的應用，也使得抗原抗體檢測的靈敏度大大的提高。在臨床微生物學檢驗方面，各種試劑的標準化、商品化，使得各種培養(yǎng)基的質量得到保證尤其在應用了核素14C標記技術和特殊的CO2感受器以及利用熒光淬滅的原理來判斷血培養(yǎng)的結果，并采用微生物數(shù)字分類鑒定和計算機專家分析系統(tǒng)進行結果分析，不僅檢測時間大大縮短，結果更加詳細準確，而且流程更顯得標準化。在血液和體液的檢測方面，由于全自動多分類血球計數(shù)儀和凝血儀進入實驗室，淘汰了凝血時間的手工測試，同時擴展了白細胞表面分子標記物的檢測，從而使得DIC診斷及臨床抗凝療法的監(jiān)測更為可靠。白血病的分類從原來單純性的形態(tài)學分類發(fā)展到目前及將來的染色體、遺傳學、免疫學和分子生物學的綜合分類，大大提高了白血病診療的準確性。因此，臨床醫(yī)學實驗室的建設不僅在基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學之間架起了一座連接二者的橋梁，而且在整個醫(yī)院診療水平和科研水平的提高及醫(yī)院發(fā)展的過程中有著極為重要的作用。二、檢驗醫(yī)學的發(fā)展趨勢隨著基因技術、微電子技術和基礎醫(yī)學的迅猛發(fā)展，檢驗醫(yī)學將迎來一個飛速發(fā)展的時期。1、以標本分離、自動識別、儲存和轉運的自動化諸多環(huán)節(jié)為前提的高技術應用于臨床生化檢驗，儀器設備大型、高速、全系統(tǒng)的自動化管理獲得成功，并得到良性發(fā)展。21世紀高科技迅速發(fā)展，智能化和系統(tǒng)化，如樣品處理自動化、模組式自動化和全實驗室自動化將有助于節(jié)省人力、物力，提高工作效率，強化質量管理。隨著自動化進展，有可能形成集化學、免疫、血液等為一體的以計算機控制的中心實驗室。2、分子生物學技術將成為實驗室的主導技術，大量的生物技術如：基因克隆技術、生物芯片技術、核酸雜交技術和生物傳感技術以及各種PCR等技術的應用和引進，將使臨床實驗室的科技水平更高、學術氛圍更濃。隨著：“人類基因組計劃”的完成和“人類后基因組計劃”的啟動，基因診斷和基因治療在臨床醫(yī)學中將被更多的應用，將促進“預測性醫(yī)學”的實現(xiàn)。3、隨著經濟體制改革的不斷深化和完善，衛(wèi)生事業(yè)的管理模式也必將發(fā)生與之相適應的改變。提高服務質量和醫(yī)療水平，降低病人的醫(yī)療費用，滿足廣大民眾對健康保健的需求，將成為當前直到將來我國醫(yī)療機構各項工作開展的重點。所有醫(yī)療行為都將規(guī)范化、科學化和法制化，醫(yī)院的服務對象將從院內擴大到包括患者人群在內的各大公眾為服務對象。作為醫(yī)院重要組成部分的臨床實驗室的建設和管理也必須調整以適應醫(yī)療市場的需求，?！百|量、教育和服務”應成為科室綜合管理和總體建設工作的宗旨。醫(yī)療市場的競爭和醫(yī)療資源的爭取將成為一個臨床實驗室或醫(yī)院發(fā)展最直接的動力。因而，臨床實驗室不但要在所在醫(yī)院的范圍內發(fā)揮自己的作用，而且還應該將服務范圍輻射至周邊的各個社區(qū)，并加大早期診斷的力度。各項常規(guī)及急癥檢查，也要應用于社區(qū)服務，并積極開展與各項檢查相關的全面咨詢工作等事項。同時，參與醫(yī)學熱門和前沿課題的攻關及新的檢測技術的創(chuàng)建也將成為臨床實驗室今后主要工作之一。三、加強臨床與實驗室的聯(lián)系臨床離不開檢驗，檢驗服務于臨床。可以說，包括醫(yī)學檢驗在內的各種輔助檢查措施，就是醫(yī)師洞悉患者的病情的“眼睛”。在臨床工作中，需要醫(yī)師根據病人的病情變化，及時、恰當?shù)匕才鸥鞣N檢查，并對檢查結果進行合理的分析，最終準確判斷病情，這是一個醫(yī)師專業(yè)技能和臨床經驗的綜合體現(xiàn)。作為一個臨床醫(yī)師可以和檢驗科聯(lián)系，將?？瓶赡苄枰玫降母鞣N檢驗整理出來，除了各項檢驗的目的、用途、意義、對結果的分析和解釋等外，最好還要了解檢驗的大致方法和原理、以及送檢的時間、地點等等。前者是臨床基本理論、基本知識的要求，其意義和重要性是顯而易見的，而后者常常為臨床醫(yī)師所忽視，其實這是檢查順利實施的基本保障。護士作為直接負責病房標本采集的人員，也需了解檢驗的方法和原理，才可能正確地采集標本送檢，一個非常簡單的例子如留取抗凝血，不同的檢驗方法要求不同的抗凝劑如肝素、枸櫞酸鈉等，如果混淆，檢驗結果就可能受到影響。有些檢驗項目，時間上有特殊要求、或者需要送特殊的實驗室，可以在開具的檢驗單上注明，還應該給患者交代清楚。隨著各類先進的自動化儀器的廣泛使用，以及高品質試劑盒的應用，檢驗人員質量控制知識的普及與提高，標本的分析中及分析后的質量控制工作不斷完善。但分析前的質量控制，由于涉及多方面的原因，還存在不少問題，主要表現(xiàn)在：標本采集、處理以及病人冒名頂替（包括善意與惡意2種）等方面，這些問題解決不好，將會嚴重影響檢查結果的準確性。對此，特提出如下防范措施，共同商討.1

正確合理設置試驗組合醫(yī)學檢驗項目繁多且新項目不斷推出，檢驗科應根據疾病的種類以及醫(yī)院的特點，同臨床專家一起討論，合理地設置檢驗組合。不能單從經濟利益出發(fā)，而使病人花冤枉錢。2

采集標本前應主動詳告病人須知要使檢驗結果如實地反映病人情況，必須有病人的積極配合?？稍跈z驗單背面印上不同檢驗的病人須知。最好專門印制采集標本須知，發(fā)給受檢者，進行廣泛的宣傳。住院病人應由護士認真交代清楚，總之，要做好病人采血前的所有準備，使所采集的標本符合實驗要求。

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加強查對工作，避免張冠李戴標本采集一旦發(fā)生錯誤往往會涉及2人以上的結果不準確。門診采血也偶有錯誤發(fā)生。要高度警惕冒名頂替者，這種情況在門診最易發(fā)生，“善意”者往往涉及費用報銷問題，而惡意者則出于其他目的，甚至敲詐。因此建議建立采血查驗證件制度，以杜絕惡意冒名頂替者。自帶標本應加以注明。4

正確采血與應用抗凝劑不正確采血及不正確應用抗凝劑情況時有發(fā)生，主要表現(xiàn)在病房采血，邊輸液邊抽血，更有甚者護士因病人血管難找便直接從輸液皮管的頭皮針中抽血。推廣使用真空采血管有利于改變這一情況。如果綁扎時間過長應在找準血管后先松開等一段時間在重綁抽血。還有一個放置時間問題。人體的很多生理指標在一天中會發(fā)生很多變化，例如白血球總數(shù)、血糖等，住院病人最好在每天的相同時間采血檢查。人體受重力的作用，很多生化指標受體位的影響，因此采血時應有統(tǒng)一體位。5

向醫(yī)護人員宣傳質控知識，

加強與臨床的聯(lián)系全面的質量控制不能單靠檢驗科，只有全院醫(yī)護人員都重視質量控制工作，特別是分析前的質量管理，才能保證檢驗質量，如有條件應安排醫(yī)護人員到檢驗科輪轉，爭取臨床對檢驗工作的了解與理解。在處理投訴時首先要做到態(tài)度誠懇、換位思考、耐心解釋，這樣可以化解許多醫(yī)療糾紛。6

適當增加檢測后標本保留時間出現(xiàn)糾紛時查找原因、分清責任，很大程度上將依賴原始標本。過早的丟失標本將使檢驗科處于被動的地位，即使是因為抽錯血，甚至是惡意欺詐，檢驗科也無法舉證。因此，盡可能延長標本的保留時間，使處理醫(yī)療糾紛時有椐可查。四簡介本院檢驗科開展的工作本院檢驗科劃分為生化、臨檢、免疫、細菌、放免、輸血科等幾個組，開展的項目一百多項，現(xiàn)分別作一下介紹。臨檢室配備有五分類、三分類血球分析儀，十一項尿液分析儀，可做各種標本的常規(guī)檢驗。五分類血球分析儀采用多參數(shù)、自動化，準確可靠，尤其嗜酸、嗜堿細胞技術，對于過敏和寄生蟲感染的診斷有特殊意義，需要時可注明。臨檢室生化室生化室主要設備是貝克曼全自動生化分析儀，檢測快速準確。