人工氣道如何科學(xué)管理

人工氣道如何科學(xué)管理

人工氣道應(yīng)用中存在問題1、套囊漏氣2、位置不正確3、痰/血堵塞4、濕化問題5、氣管食管瘺6、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎7、鼻竇炎8、口腔潰瘍9、氣道出血10、局部黏膜壞死11、意外脫管12、院內(nèi)交叉感染CycleDiagramBECDA評價標(biāo)準(zhǔn)不可定量缺乏責(zé)任心操作不規(guī)范經(jīng)驗不足醫(yī)護(hù)合作氣道問題人工氣道導(dǎo)管的護(hù)理Contents1人工氣道氣囊的管理2氣道內(nèi)分泌物的吸引3人工氣道的濕化4VAP的預(yù)防5主要內(nèi)容Diagram自然氣道對吸入氣體有加濕、溫潤、過濾、清潔和防御反射的功能人工氣道為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接一、概述非確定性緊急人工氣道手法開放氣道口咽和鼻咽通氣道面罩加簡易呼吸囊候罩氣管食管聯(lián)合通氣道人工氣道的分類確定性人工氣道：氣管插管氣管切開氣管切開氣管插管食管氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管

咽氣囊側(cè)孔端孔人工氣道的分類Diagram患者的自尊受到影響

影響患者的語言交流抑制正?？人苑瓷淦茐暮粑勒７烙鶛C(jī)制人工氣道對患者的不良影響Diagram保持呼吸道的持續(xù)通暢維持人工氣道的功能預(yù)防可能引起的并發(fā)癥人工氣道的管理目標(biāo)

氣管插管導(dǎo)管的護(hù)理

氣管切開導(dǎo)管的護(hù)理一、人工氣道導(dǎo)管的護(hù)理固定膠布固定法彈力固定帶固定法寸帶或繩帶固定法支架固定法

人工氣道固定注意事項固定寸帶松緊適宜，動態(tài)調(diào)整打死結(jié)，防止松脫。每班評估并記錄導(dǎo)管外露長度，當(dāng)面測量交接。（一看、二量、三記）（注意角度、深度、長度）人工氣道固定注意事項注意保護(hù)皮膚、黏膜，適當(dāng)墊以棉球或紗布，防止皮膚、粘膜損傷。易發(fā)生損傷的部位：鼻孔周圍、鼻翼、臉頰、耳廓上部、頸部。老年患者、門齒缺損者需使用加固材料劇烈咳嗽、翻身時及時扶持氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)管路導(dǎo)管的固定與病床、呼吸機(jī)管路固定密切相關(guān)，病床保持固定常態(tài)，呼吸機(jī)管路勿固定在床護(hù)欄上口唇、面部皮膚病變患者注意保護(hù)破損皮膚

人工氣道固定注意事項ICU內(nèi)的Steven先生及家屬ICU護(hù)士護(hù)理Steven先生意外拔管的處置氣管插管

8㎝內(nèi):吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放氣囊，送回原來深度。﹥8㎝:氣囊放氣，拔管，鼻導(dǎo)管或面罩給氧。觀察病情變化，必要時重新插入。氣管切開

48小時內(nèi)，耳科醫(yī)生處理。竇道形成后，吸痰，放氣囊，重新插回導(dǎo)管，重新固定。人工氣道意外脫管的緊急處理意外拔管的預(yù)防對策恰當(dāng)?shù)牟骞芄潭ê侠淼娜藛T安排規(guī)范護(hù)理操作有效的肢體約束加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)合理使用鎮(zhèn)靜劑有效固定加強(qiáng)溝通適時拔管撤機(jī)二、人工氣道氣囊的管理氣囊的作用:1、機(jī)械通氣時，保證潮氣量；2、防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸；3、協(xié)助氣管導(dǎo)管的固定。氣囊應(yīng)該充氣多少氣管壁內(nèi)的動脈壓為30—35cmH2O靜脈壓為18—20cmH2O淋巴管壓為5—8cmH2O可推測當(dāng)氣囊壓

超過淋巴管壓時，可引起淋巴回流受阻，局部粘膜水腫。

超過靜脈壓，靜脈回流受阻，局部淤血。

超過動脈壓并持續(xù)一段時間，局部缺血性壞死而出現(xiàn)氣道并發(fā)癥。氣囊應(yīng)該充氣多少

調(diào)整氣囊壓力，避免壓力過高引起氣管損傷、壓力過低使氣囊與氣管之間出現(xiàn)間隙。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常常稱為“最小封閉壓力（MOP）”。正壓通氣時吸氣未，即氣道壓力最高、氣管內(nèi)徑最大時，能夠有效封閉氣道的最小壓力為MOP。相應(yīng)的容積為“最小封閉容積（MOV）”。氣囊應(yīng)該充氣多少

經(jīng)常采用最小閉合容量技術(shù)（minimaloccludingvolumetechnique，MOV）

方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽不到漏聲為止

優(yōu)點：可減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。氣囊是否需要定期放氣

以往認(rèn)為，氣囊常規(guī)定時放氣-充氣，其主要目的是防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管粘膜損傷。目前認(rèn)為，氣囊定時放氣是不需要的。其原因主要基于以下幾點：氣囊是否需要定期放氣1、氣囊放氣后，1小時內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管也難以恢復(fù)。放氣10分鐘不可能恢復(fù)局部血流。2、聲門與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物潴留，放氣囊增加了誤吸的可能性。3、目前用的插管、套管為高容低壓氣囊，對氣管粘膜的損傷小。4、對于機(jī)械通氣時的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此為重患者往往不能耐受氣囊放氣。5.如果出現(xiàn)要頻繁給氣囊假期才能維持氣道封閉的情況，可能是氣囊或氣囊管有破損：更換導(dǎo)管氣囊管末端閥門失靈：在氣囊管末端連接一個三通管代替閥門導(dǎo)管位置不正確，氣囊位于聲門以上：重新插管患者口腔有氣泡冒出提示氣囊充氣不足氣囊是否需要定期放氣如何清除氣囊上滯留物氣流沖擊法

在氣囊放氣的同時，通過呼吸機(jī)或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達(dá)到清除氣囊上分泌物，持續(xù)聲門下吸引

在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物三、人工氣道內(nèi)分泌物的吸引吸痰時機(jī)的掌握非定時性吸痰技術(shù)吸痰管的選擇吸痰的方式密閉式吸痰的優(yōu)越性氣道分泌物的清除—吸痰時機(jī)？常規(guī)性vs需要性患者評估

病源結(jié)構(gòu)TONGJIHOSPITAL氣道分泌物的清除—吸痰的臨床指征患者頻繁咳嗽，聽診有痰鳴音出現(xiàn)人機(jī)對抗或氣道內(nèi)壓力增高患者煩躁不安，出現(xiàn)紫紺或呼吸困難氧飽和度下降血壓及心率的改變（指征分別來自病人、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、聽診）氣道分泌物的清除—吸痰管的選擇吸痰管材質(zhì)長度（45~60CM)型號的吸痰管7mm--10FR7.5mm--12FR8mm--14FR8.5mm--14FR9mm--16FR導(dǎo)管型號吸痰管型號氣道分泌物的清除—

負(fù)壓調(diào)節(jié)評估病人調(diào)節(jié)合適的吸引壓力(1mmHg=0.133MPa)成人：－100-120mmHg兒童：－80-100mmHg幼兒：－60-80mmHg向患者充分解釋!!!!!!!!!!吸痰前給純氧BlockDiagram輕插旋轉(zhuǎn)停留快退無負(fù)壓痰液粘稠由深到淺吸引

痰液稀薄有淺到深吸引勿上下移動吸痰管痰液聚集的部位適當(dāng)停留，觸覺有手感；聽聲音判斷痰液性狀和儀器報警聲看參數(shù)、面色和玻璃接頭出痰液性狀、顏色迅速推出吸痰管，縮短缺氧時間氣道分泌物的清除—

方法氣道分泌物的清除—吸痰后吸痰后給純氧監(jiān)測并評估病人是否需要再次吸痰病人需要再次吸痰并且能夠忍受吸痰程序時可以重復(fù)吸痰過程氣道分泌物的清除—吸痰效果評價

呼吸音的改善峰值吸氣壓降低呼吸道阻力降低潮氣量增加氧飽和度改善呼吸情況改善血壓、心率情況改善氣道分泌物的清除—吸引不當(dāng)?shù)暮蠊麣獾勒衬p傷；加重缺氧；肺不張；哮喘患者誘發(fā)支氣管痙攣；方法不當(dāng)，造成人工氣道阻塞。正確判斷吸痰時機(jī)，吸痰前后予提高吸氧濃度；使用簡易呼吸器給予高通氣量（肺大皰、氣胸禁忌）；使用合適型號的吸痰管；吸痰手法輕柔；吸痰時間小于15秒；將吸痰管送入氣管插管深部時再給負(fù)壓；尤其是經(jīng)口鼻吸痰（例）采用密閉式吸痰方法氣道分泌物的清除—并發(fā)癥的預(yù)防吸痰的方式開放式吸痰密閉式吸痰纖支鏡下吸痰負(fù)壓控制鈕連接吸引器T型套管注水孔吸痰管及薄膜防護(hù)套沖水孔接呼吸機(jī)接人工氣道床邊纖支鏡吸痰TONGJIHOSPITAL四、人工氣道的濕化為什么要濕化？保護(hù)氣道、利于廓清、改善通氣功能適當(dāng)?shù)囊后w入量可以達(dá)到濕化目的方法：1、加熱濕化2、霧化加濕3、氣道內(nèi)直接注入4、人工鼻的應(yīng)用氣道濕化的重要性

氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性理想的濕度下，經(jīng)由健康的黏膜纖毛清運系統(tǒng)移除細(xì)菌.濕度嚴(yán)重不足下，細(xì)菌陷入已受損黏膜纖毛清運系統(tǒng).

濕化的實現(xiàn)濕化器(加熱、非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內(nèi)滴注加熱濕化器

將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。非加熱濕化器(鼓泡式)

霧化加濕

利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關(guān)，顆粒越多，密度越大。熱濕交換器(人工鼻)

通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道失水。COPD、呼吸肌無力等患者要慎用，對脫水患者、體溫過低和痰極粘稠患者不宜使用。

濕化液選擇

濕化液的種類有：無菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于痰液極度粘稠、嚴(yán)重脫水、高熱患者。生理鹽水：等滲，維持纖毛功能，較常用。但水份蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對局部的刺激和使氣道粘膜失水，所以國外已不將作為常規(guī)滴藥。0.45％氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激性小，現(xiàn)較常用。1.25％碳酸氫鈉：具有皂化功能，使局部形成弱堿性，可以軟化痰痂，時痰液變稀薄，濕化效果可靠氣管內(nèi)滴注

氣道內(nèi)滴注液體：不科學(xué)，但廣泛應(yīng)用1、短期內(nèi)脫機(jī)可用，長期帶管脫機(jī)效果差，2、建議用T管接濕化器（含氧氣）裝置進(jìn)行3、臨時可用2－3％蘇打水清潔導(dǎo)管內(nèi)壁，滴入鹽水濃度0.45％左右，≤0.2ml/min速度滴入4、5％蘇打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高滲濕化滿意：分泌物薄稀，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，患者安靜，呼吸道通暢；濕化不足：分泌物黏稠（