內(nèi)科腦血管疾病課件

腦血管疾病

CerebrovascularDisease重慶市中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

馬璟曦一、概述二、TIA三、腦梗死四、腦出血五、珠網(wǎng)膜下腔出血腦血管?。–VD）是指由于各種腦血管病變所引起的腦功能障礙的總稱，包括管腔閉塞、血管破裂、血管壁的任何損害等。腦卒中（stroke）指急性腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征。概述—概念

CVD是3大多發(fā)病之一

發(fā)病率：(120-219)/10萬患病率：(500-740)/10萬死亡率：(110-140)/10萬/年幸存者：50%-70%遺留殘疾

概述—流行病學(xué)腦血管病是中國第一位死亡原因概述—分類

出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血急性缺血性腦血栓形成腦栓塞短暫性腦缺血發(fā)作慢性腦動脈硬化癥血管性癡呆等頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）：起自頸總動脈，供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分（額葉、顳葉、頂葉和基底節(jié)）概述—腦部的血液供應(yīng)

眼動脈后交通動脈脈絡(luò)膜前動脈大腦前動脈

大腦中動脈概述—腦部的血液供應(yīng)

椎-基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)大腦半球后2/5部分（枕葉）、丘腦、腦干和小腦

小腦后下動脈小腦前下動脈腦橋支內(nèi)聽動脈小腦上動脈大腦后動脈

Willis環(huán)頸內(nèi)動脈和椎-基底動脈系統(tǒng)有豐富的吻合支形成側(cè)支循環(huán)，具有腦血流供應(yīng)的代償和調(diào)節(jié)作用，最重要的是腦底動脈(Willis環(huán))。

概述—腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)

血液循環(huán)豐富，無能量儲備自動調(diào)節(jié)分布不均不同部位對缺血、缺氧損害的敏感性不同概述—腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)

概述—病因

血管壁病變:動脈硬化心臟病和血流動力學(xué)改變血液成份和血液流變學(xué)改變其他概述—危險因素

可干預(yù)的危險因素：高血壓；最重要的和獨立的腦卒中危險因素心臟病糖尿病頸動脈狹窄高同型半胱氨酸血癥高脂血癥其他危險因素.肥胖、吸煙和酗酒、口服避孕藥等。不可干預(yù)的危險因素：如高齡、性別、種族、遺傳因素等。概述—預(yù)防一級預(yù)防：對有腦卒中傾向，但尚無CVD病史的個體發(fā)生腦卒中的預(yù)防。

二級預(yù)防：對已有腦卒中或TIA病史的個體再發(fā)腦卒中的預(yù)防。預(yù)防措施：干預(yù)危險因素，TIA預(yù)防性藥物：阿司匹林、氯吡格雷、抗凝等。

短暫性腦缺血發(fā)作

（transientischemicattack）

TIA—概念

腦動脈一過性缺血導(dǎo)致所支配區(qū)域腦組織發(fā)生短暫的功能障礙。每次發(fā)作數(shù)分鐘至１小時，不超過24小時即完全恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。TIA是腦梗死的重要危險因素（特級警報）TIA—病因及發(fā)病機制

腦血管狹窄血流動力學(xué)因素微栓塞血液成分改變臨床特征年齡特征中老年發(fā)作性短暫性可逆性反復(fù)性TIA—臨床表現(xiàn)

TIA—頸內(nèi)動脈系統(tǒng)

常見癥狀特征性癥狀：眼動脈交叉癱Horner征交叉癱對側(cè)單肢無力或輕偏癱失語(主側(cè)半球)患側(cè)瞳孔縮?。ㄒ话慵s2mm，瞳

孔散大肌麻痹）、眼裂變?。ú€板肌麻痹）、眼球輕度內(nèi)陷（眼眶肌麻痹），可伴患側(cè)面部無汗。Horner征典型表現(xiàn)為：TIA

—椎-基底動脈系統(tǒng)

常見癥狀：眩暈惡心嘔吐平衡障礙特征性癥狀：

跌倒發(fā)作(dropattack)

雙眼視力障礙短暫性全面性遺忘癥頭CT或MRI頸動脈超聲、TCDCTA、MRA和DSATIA

—輔助檢查

部分性癲癇梅尼埃病其它診斷主要依靠病史TIA

—診斷及鑒別診斷

鑒別診斷目的TIA

—治療

消除病因、減少和預(yù)防復(fù)發(fā)、保護腦功能病因治療藥物治療：抗血小板聚集常見類型：動脈血栓性腦梗死（腦血栓形成）腦栓塞腔隙性腦梗死腦分水嶺梗死概念：腦血液供應(yīng)障礙引起局部腦組織發(fā)生不可逆損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。又稱缺血性腦卒中。

腦梗死—(cerebralinfarction)

腦血栓形成（cerebralthrombosis）病例趙XX，男性，62歲，既往有高血壓史、冠心病史、糖尿病史。5天來反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)上肢發(fā)作性無力2次，每次持續(xù)6-7分鐘后即恢復(fù)正常。今晨7時起床入廁后回到床上小睡20分鐘醒來后出現(xiàn)說話困難，右側(cè)上下肢無力，不能行走，發(fā)病后無頭痛嘔吐。來診時查體：血壓170/100mmHg，神志清楚，聽不懂醫(yī)生問話也不能用口語表述交流，右側(cè)鼻唇溝平坦，口角低垂，示齒時口角明顯牽向左側(cè)，伸舌時舌尖偏向右側(cè)。右側(cè)上肢肌力2級，下肢肌力3級，右側(cè)偏身痛溫覺遲鈍。右側(cè)Babinski征陽性。立即入院，急診腦CT報告未見異常。

在腦動脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄、閉塞；或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，造成局部腦組織血液供應(yīng)中斷，缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。腦血栓形成是腦梗死中最常見的類型。腦血栓形成—概述動脈粥樣硬化血栓形成4/5頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，1/5椎-基底動脈系統(tǒng)。常見部位在腦A分叉和彎曲處腦血栓形成—病因腦血栓形成—病理生理腦缺血中心區(qū)與缺血半暗帶梗塞灶中心區(qū)：缺血半暗帶(ischemicpenumbra)：中心區(qū)周圍存在的缺血邊緣區(qū)。搶救缺血半暗帶的神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵。治療時間窗：缺血中心區(qū)缺血半暗帶1中老年，動脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病2常在安靜狀態(tài)下發(fā)病，部份有TIA前驅(qū)癥狀。3多在發(fā)病后1-3天達到高峰。4大多數(shù)病人意識清楚或僅有輕度意識障礙。5

神經(jīng)定位癥狀和體征一般特點：腦血栓形成—臨床表現(xiàn)由于血栓形成的部位不同，出現(xiàn)相應(yīng)動脈支配區(qū)的神經(jīng)功能障礙。腦血栓形成—臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死1偏癱2偏身感覺障礙3失語4偏盲5頸動脈搏動減弱，眼或頸部血管雜音頸內(nèi)動脈血栓形成同側(cè)Horner征對側(cè)偏癱和偏盲偏身感覺障礙單眼一過性黑蒙頸動脈搏動減弱三偏癥狀雙眼凝視不同程度的意識障礙失語體象障礙對側(cè)偏癱，下肢重尿失禁（旁中央小葉受損）精神障礙頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死大腦中動脈血栓形成大腦前動脈血栓形成大腦后動脈血栓形成對側(cè)偏盲視幻覺、視物變形偏癱及偏身感覺障礙丘腦綜合征失讀癥、命名性失語腦神經(jīng)受損表現(xiàn)錐體束征小腦癥狀眩暈、嘔吐、意識障礙椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死椎－基底動脈血栓形成顱腦CT：

24小時內(nèi)可不顯示變化，24~48小時后漸顯示低密度梗死灶腦血栓形成—輔助檢查MRI：顯示病灶早，數(shù)小時內(nèi)即有呈長T1，長T2信號。腦血栓形成—輔助檢查血管造影：DSA、CTA或MRA頸動脈超聲TCD其他腦灌注成像技術(shù)（CBF測定）：正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）腦血栓形成—輔助檢查

（1）中老年患者。（2）多有動脈硬化及高血壓病史，或病前可有反復(fù)的TIA發(fā)作。

（3）突然、安靜狀態(tài)下起病，１-３d達高峰

（4）癥狀和體癥歸納為某一腦動脈供血區(qū)的腦功能缺損，一般意識清楚。

（5）CT或MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶。診斷要點腦血栓形成—診斷鑒別診斷腦出血起病急驟，常有心臟病史一般缺血范圍較寬，癥狀較重顱內(nèi)占位病變腦血栓形成—鑒別診斷腦栓塞急性期治療原則超早期個體化治療對危險因素給予預(yù)防性干預(yù)措施。腦血栓形成—治療一般治療

臥床休息，維持呼吸道通暢調(diào)控血壓／控制血糖防止并發(fā)癥：感染（肺部／尿路），褥瘡，深靜脈血栓等。腦血栓形成—治療３．超早期溶栓治療目的：挽救缺血半暗帶發(fā)病6h以內(nèi)常用藥物：尿激酶（UK）重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）。并發(fā)癥：腦梗死病灶繼發(fā)出血腦血栓形成—治療４．腦保護治療：５．控制腦水腫:

６．抗血小板聚集治療：７．其它：活血化瘀中藥８．外科治療：９．血管內(nèi)介入治療

10．康復(fù)治療

11．預(yù)防性治療

腦血栓形成—治療腦栓塞(cerebralembolism)概念：各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。占腦卒中15%~20%

病因：

心源性：心房纖顫最常見非心源性來源不明腦栓塞—概述腦栓塞最常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，特別是左大腦中動脈。合并出血性梗死發(fā)生率約為30%以上。易伴發(fā)腦血管痙攣，側(cè)枝循環(huán)差。腦栓塞—病理1．任何年齡，但以青壯年多。2.發(fā)病急驟，發(fā)病最快的腦卒中類型。3．多為完全性卒中。抽搐，意識障礙。4.局限性神經(jīng)缺失癥狀。5.原發(fā)疾病表現(xiàn)。腦栓塞—臨床表現(xiàn)CT和MRITCD、MRA、CTA和DSA心電圖、超聲心動圖、頸動脈超聲檢查腦栓塞—輔助檢查診斷：驟然起病，出現(xiàn)偏癱、失語、一過性意識障礙、抽搐發(fā)作等局灶性癥狀；有心臟病史或發(fā)現(xiàn)栓子來源；腦CT和MRI缺血病灶

鑒別診斷：腦血栓形成腦出血腦栓塞—診斷與鑒別診斷腦栓塞—治療腦部病變的治療參照腦血栓形成治療。原發(fā)病的治療：根除栓子來源，防止復(fù)發(fā)?？鼓煼ㄇ幌缎怨Ｋ溃↙acunarinfarction）

概念：

發(fā)生在大腦半球或腦干深部小穿通動脈閉塞引起的缺血性小梗死灶。梗死灶直徑≤15mm

病因：持續(xù)高血壓

腔隙性梗死—概述中老年人，常伴有高血壓。急性起病腔隙綜合征：癥狀較輕、體征單一、預(yù)后較好

純運動性輕偏癱：60%純感覺性卒中共濟失調(diào)性輕偏癱構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征感覺運動性卒中

反復(fù)發(fā)作后，多發(fā)性腔隙性腦梗死（腔隙狀態(tài)）腔隙性梗死—臨床表現(xiàn)診斷高血壓病史；臨床表現(xiàn)；CT和MRI；預(yù)后良好腔隙性梗死—診斷及治療原則與動脈血栓性腦梗死相似；二級預(yù)防治療

腦出血(Cerebralhemorrhage)

王XX，男性，55歲，既往有高血壓史、糖尿病史。今晨6時跑步時突然右側(cè)頭痛，嘔吐1次，左側(cè)上下肢無力，不能行走，上午7時來診時查體：血壓200/120mmHg，神志清楚，雙眼向右側(cè)共同偏視，左側(cè)鼻唇溝平坦，口角低垂，示齒時口角明顯牽向右側(cè)，伸舌時舌尖偏向左側(cè)。左側(cè)上肢肌力1級，下肢肌力2級，左側(cè)偏身痛溫覺遲鈍。左側(cè)灶Babinski征陽性。腦CT可見右側(cè)殼核高密度大片狀病區(qū)。病例定義：是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。占腦卒中的20%-30%。病因：

高血壓，合并小動脈硬化其他：血液病、腦淀粉樣血管病變、血管畸形等。

腦出血-概述腦出血-概述發(fā)病機制:長期高血壓-小動脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明性變-粟粒狀動脈瘤-破裂出血。1．一般特征：常發(fā)生在50-70歲，多有高血壓病史；多在活動和情緒激動時發(fā)生；發(fā)病突然，完全性卒中；頭痛、嘔吐，意識障礙等全腦癥狀易出現(xiàn)。肢體癱瘓、失語等，血壓常顯著升高。腦出血-臨床表現(xiàn)2．基底節(jié)區(qū)出血：

(1)殼核出血：占60%

突發(fā)的病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲；

雙眼球向病灶側(cè)凝視；

主側(cè)半球可有失語；

出血量大可有意識障礙；

腦出血-各部位腦出血的特點

(2)丘腦出血：占10%

病灶對側(cè)“三偏”癥；

特征性眼征:如上視障礙或凝視鼻尖；

意識障礙多見且較重。

腦出血-各部位腦出血的特點3．腦橋出血：

約占腦出血的10%

大量出血(>5ml)：迅即昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、四肢癱瘓、去大腦強直等，多在48小時內(nèi)死亡。

小量出血：交叉性癱瘓，可無意識障礙。

腦出血-各部位腦出血的特點

4．小腦出血：

約占腦出血的10%。

眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和眼球震顫、共濟失調(diào)等。

出血量大出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象,極易發(fā)生枕骨大孔疝死亡。腦出血-病因及發(fā)病機制腦出血-各部位腦出血的特點腦出血-各部位腦出血的特點

5．腦葉出血：約占5-10%任何年齡均可發(fā)病常由腦動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變等所致出血以頂葉最常見常表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的局灶定位癥狀，可有抽搐6．腦室出血：

約占3%-5%小量出血，常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無意識障礙及局灶性神經(jīng)缺損癥狀，血性CSF大量出血，迅速出現(xiàn)昏迷,多迅速死亡。腦出血-各部位腦出血的特點

CT檢查：首選檢查，發(fā)病后即可顯示高密度區(qū)，邊界清楚；

MRI檢查:可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死

DSA/MRA：查明病因

腰穿：慎重進行腦出血-輔助檢查診斷:

中老年(>50)發(fā)病,高血壓病史情緒激動或活動中發(fā)病早期有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀頭顱CT鑒別診斷：腦梗死昏迷病因的