心內(nèi)科冠心病患者護理查房

冠心病介入治療及護理

Percutaneouscoronaryinterventionandnursing護理查房nursinground心內(nèi)科

2

1

掌握冠心病的相關理論Tomasterthetheoryofcoronaryheartdisease

掌握冠脈介入治療的相關知識及介入術前、術后的護理要點Mastertherelevantknowledgecoronaryinterventionandtheinterventionofpreoperativeandpostoperativecarepoints查房目的

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3

應用護理程序解決臨床護理問題

Methodswillbeappliedtoclinicalnursingprocedureshealthproblems

心內(nèi)科冠脈介入治療的發(fā)展現(xiàn)狀Thedevelopmentofcoronaryinterventionstatus

查房目的5提高大家的英語水平ToimproveourEnglish查房內(nèi)容冠心病介入治療相關理論知識（30分鐘）病例報告（40分鐘）討論（30分鐘）“。冠心病(CHD)Coronaryheartdisease

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化及冠狀動脈功能性改變(如痙攣)使血管腔狹窄阻塞導致心肌相對或絕對缺血、缺氧而引起的心臟病，其全稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病冠心病的概念defininetionofcoronaryheartdisease冠狀動脈粥樣硬化正常冠狀動脈病變冠狀動脈動脈斑塊血栓動脈粥樣硬化疾病“現(xiàn)代文明病”愈演愈烈“現(xiàn)代文明病”愈演愈烈一.病因和發(fā)病機制

pathogenyandpathogenesis病因與發(fā)病機理pathogenyandpathogenesis最基本原因是冠狀動脈狹窄、痙攣心肌血氧供需矛盾心肌血氧供應暫時減少或持續(xù)減少1小時以上心絞痛/心肌梗死1、心臟猝死80%為冠心病2、發(fā)病率:歐美極為常見，我國急劇↑3、死亡率高—“第一殺手”,美國占人口1/3-1/24、我國北方地區(qū)人群（25—64歲）冠心病事件的發(fā)病率為30-100例/10萬，南方地區(qū)為3-10例/10萬，死亡率北方地區(qū)為20-70例∕10萬，南方為2-6例∕10萬5、我國城市發(fā)病率：53.5%；農(nóng)村發(fā)病率：40.4%6、性別差異大：男﹥女7、可防可控冠心病特性Characteristicsofcoronaryheartdisease1、年齡＞50歲；腦力勞動者多見*age2、性別：男＞女*malesex3、血脂異常*bloodfat4、血壓升高*hypertension5、糖尿病及肥胖*DMandobesity6、A型性格

*personality7、遺傳

*familyhistory8、吸煙*smoking9、酗酒*drinking冠心病的易患因素或危險因素Riskfactors職業(yè)(勞累)肥胖

二.臨床分型

clinicalspectrum臨床分型12

無癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心?。?/p>

latentcoronaryheartdisease心絞痛型anginapectorisclinicalspectrum

臨床分型354

心肌梗死型myocardialinfarction缺血性心肌病型ischemiccardiomyopathy猝死型suddencardiacdeathclinicalspectrum1.心臟超聲檢查Echocardiography3.運動試驗ExerciseTest4.冠脈造影CAG2.心電圖ECG三.冠心病相關檢查diagnostictests

四.治療TREATMENT1.藥物治療Drugtreatment硝酸酯類nitrates異舒吉、魯南新康等他汀類藥物statins阿樂、立普妥等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI依蘇、洛汀新等

抗凝藥物anticoagulant阿司匹林、氯吡格雷等。?受體阻滯劑?-block倍他樂克等營養(yǎng)心肌類：磷酸肌酸鈉、萬爽力等3.冠狀動脈搭橋術:Coronaryarterybypassgrafting（CABG）

2.冠狀動脈介入治療Percutaneouscoronaryintervention（PCI）

冠狀動脈介入治療與護理Percutaneouscoronaryinterventionandnursing一.冠狀動脈介入治療（PCI）1234概念及意義發(fā)展史介入治療的方法并發(fā)癥是用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔的方法，冠狀動脈介入是目前及將來一段時間內(nèi)冠狀動脈性疾病最重要的治療手段之一。Itisamethodofusingtheheartcatheterizationtoclearcoronaryarterystenosisorocclusionofthelumen,coronaryinterventionisoneofthemostimportanttreatmentforcoronaryarterydiseaseinpresentandfuturetime冠心病介入治療的概念及意義發(fā)展史1950-1960年開始冠脈造影1984年我國第一例PTCA成功完成1987年開發(fā)了冠狀動脈內(nèi)支架置入術即PCI1992年我國開始了支架術2002年我國應用藥物洗脫支架降低了再狹窄發(fā)生率冠脈介入治療的方法冠狀動脈介入治療的方法

左冠狀動脈leftcoronaryartery左回旋支leftcircumflex

左前降支leftanteriordecendingartery右冠狀動脈rightcoronaryartery冠狀動脈解剖部位PosteriorView后面觀

CoronarySinus

冠狀竇RightCoronaryArtery右冠狀動脈PosteriorDescendingArtery后降支CoronaryArteries冠狀動脈右冠狀動脈RightCoronarySystem左冠狀動脈LeftCoronarySystem

造影下圖示（CAG）右橈A血管入路及方法主動脈弓升主動脈根部左右冠狀動脈入口肱A腋A右鎖骨下A頭臂干A左橈A血管入路及方法升主動脈根部左右冠狀動脈入口肱A腋A左鎖骨下A主動脈弓股A血管入路及方法升主動脈根部左右冠狀動脈入口髂外A髂總A腹主A胸主A降主A8/20/202335

當施行好局麻后，導管由患者大腿根部動脈（股動脈，一條由心主動脈直達腿部的血管）進入，直達心臟部位。冠狀動脈CoronaryArteriesRight

CoronaryOstia右冠狀竇口LeftCoronaryOstia左冠狀竇口AorticValveCusps主動脈瓣

橈動脈

股動脈

P值病例數(shù)6577基本成功率（%）9696無差異死亡/CABG/MI00無差異穿刺部位并發(fā)癥（%）04<0.01術后住院天數(shù)1.42.3<0.01總住院天數(shù)3.04.5<0.01總住院費用（US﹩）20.47623.389<0.01血管入路方法對比12PTCA

單純球囊擴張再狹窄率30-50%PCI金屬支架再狹窄率20%-30%介入治療經(jīng)歷的三個階段介入治療經(jīng)歷的三個階段介入治療經(jīng)歷的三個階段3藥物洗脫支架減少了術后再狹窄雷帕霉素藥物洗脫支架再狹窄率5-9%紫杉醇藥物洗脫支架再狹窄率<10%冠脈內(nèi)支架植入術（stenting冠脈內(nèi)支架植入術stenting

冠脈支架的出現(xiàn)有效的解決了球囊括張術后的急性閉塞和血管夾層問題，不僅提高了介入治療的安全性，減少了對冠狀動脈旁路移植術的需要，且術后再狹窄率也明顯降低（20~30%），是介入性心臟病學的又一重要里程碑。

冠脈內(nèi)支架植入術手術過程stenting

導絲引入球囊擴張支架植入

ACS/GuidantMulti-LinkScimed/BostonScientificNIRCookGRIIMedtronicWiktorAVEGFX2WireCoilStents線圈支架ModularStents各種支架冠狀動脈內(nèi)支架8/20/202345手術完畢后，再次進行顯影拍照，對比手術前后的變化，確保冠狀動脈沒有阻塞。介入治療并發(fā)癥1.皮下血腫、出血

Subcutaneoushematoma,bleeding

此并發(fā)癥在冠狀動脈造影及支架術中發(fā)生率最高。其原因為:①冠狀動脈造影時血液從血管鞘周圍漏出②拔管后壓迫股動脈不當，血液外漏③穿刺位置不當壓迫止血困難④術后患者過早彎曲術側(cè)肢體，使壓迫紗布移位⑤血壓過高2.假性動脈瘤Pseudoaneurysm手術時行股動脈穿刺，由于穿刺后止血難度大，或止血不當?shù)榷喾N原因，可導致假性動脈瘤的形成。3.動脈血栓栓塞Arterialthromboembolism其原因為:①穿刺部位血管因?qū)Ч芑驅(qū)Ыz損傷血管壁，或局部斑塊被導管或?qū)Ыz觸及而脫落，導致血栓栓塞②壓迫過緊肢體制動時間過長等形成血栓4.迷走神經(jīng)反射Vagusreflex各種刺激因素(如外傷、疼痛、恐懼等)作用于皮層中樞和下丘腦，通過使膽堿能植物神經(jīng)的張力突然增強，引起內(nèi)臟及肌肉小血管強烈反射性擴張，導致血壓急劇下降，心率迅速減慢。5.尿潴留

Urinaryretention術后發(fā)生尿潴留多由于患者不習慣床上排尿而引起。二、術前術后護理術前護理1

12導聯(lián)心電圖、心臟彩超

、

血常規(guī)、電解質(zhì)和腎功、出凝血時間、心肌酶

、術前談話、簽手術同意書。指導說明手術的必要性取得配合，進行床上排尿及排便練習23備皮a.股動脈穿刺的備皮范圍：上至平臍、下至大腿中外三分之一、兩側(cè)至腋中線，包括會陰部，應雙側(cè)備皮，以便一側(cè)插管困難時更換對側(cè)。b.橈動脈穿刺的備皮范圍：雙側(cè)手掌至腕關節(jié)上10cm處，汗毛稀疏者可不必備皮

碘過敏試驗及抗生素過敏試驗45禁食12h禁飲4~6h6左上肢置靜脈留置針給予心理護理，消除不良情緒78術前30分肌肉注射安定10mg以穩(wěn)定情緒9術前3~5天服阿司匹林100mg1次/日，或氯吡格雷75mg1次/日急診手術，術前未用抗凝藥者，應于術前2小時嚼服阿司匹林300mg，或氯吡格雷

300mg10術后護理1股動脈路徑則右下肢制動（冠脈造影術后24小時、PTCA及PCI術后24小時）沙袋壓迫包扎傷口6~8小時。

橈動脈路徑則紗布加壓包扎即可心電監(jiān)護24~48小時，觀察生命體征及心電圖變化23觀察傷口滲血情況4股動脈路徑觀察足背動脈搏動情況，皮膚色澤及溫度；橈動脈路徑觀察手指指端血液循環(huán)、皮膚顏色、溫度。5

6因為碘類造影劑體內(nèi)蓄積時間長會損害腎臟故而術后要飲水1500~2000ml以促進造影劑的排泄術后常規(guī)應用抗生素3~5天7術后繼續(xù)使用抗凝劑者注意觀察皮膚粘膜及傷口有無滲血做好心理護理，幫助消除不良情緒89做好生活護理10飲食清淡宜消化，進食不可過飽，保持大便通暢PCI術后至少服用阿司匹林100mg1次/日或和氯吡格雷

75mg1次/日12個月11

病例報告

Pathologyreport21

診療計劃

Treatmentplan

Patientrecords(basicinformation,history,examination)患者病歷（基本情況、病史、檢查）

主要內(nèi)容：3

護理計劃及措施

CareplanandIntervention

護理評估

Nursingprocess45

討論

Discussion

姓名：王**出生：1965-10-26年齡：46歲婚姻狀況：已婚職業(yè)：金融業(yè)務人員國籍：中國病史陳述者：本人可靠程度：可靠入院時間：2011年03月14日15時50分病歷記錄時間：2011年03月14日16時40分

基本資料

Basicinformation現(xiàn)病史

Medicalhistory主訴Complaints:胸悶18天

病史Historyofpresentillness

:18天前活動時突感胸部憋悶不適，伴牙齦痛，出冷汗，無明確胸痛，持續(xù)約1小時，經(jīng)休息后癥狀緩解，未在意。1周前上班時再次出現(xiàn)上述不適，伴頭暈，即去外院就診，行心電圖檢查示：“心率慢”，診斷為“急性下壁心肌梗死”，給予藥物保守治療，未溶栓，癥狀逐漸緩解。為求進一步診治入我院。發(fā)病以來，夜休一般，精神食納差，體重無明顯變化，大小便正常。

婚姻生育史個人史既往史高血脂10余年生于本地，無疫區(qū)居住史，吸煙10余平均10支/日，偶飲酒。適齡結婚，愛人及孩子均體健。MedicalhistoryPersonalHistoryMarriageandchildbearinghistory家族史母親患有心臟?。ň唧w不詳）。社會心里史患者缺乏有關心臟病介入治療的知識，擔心術后出現(xiàn)意外，家庭關系和睦，經(jīng)濟條件良好，不擔心手術費用

發(fā)病急，無思想準備，對監(jiān)護室環(huán)境、各種監(jiān)護儀器的使用感到陌生以及沒有親人的陪伴等各種因素，使患者感到緊張不安FamilyhistoryPsychosocialhistory體格檢查一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型肥胖面容正常，表情自如。自主體位，查體合作神志清楚。入院查體：體溫：36.5℃，脈搏：84次/分呼吸16次/分，血壓113/70mmHg。Examination

心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動正常心前區(qū)未觸及震顫，無心包摩擦感，心濁音界無擴大，心率84次/分，律齊，第一心音正常，A2＞P2，無異常心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，周圍血管征陰性。Examination體格檢查輔助檢查心電圖ECG（我科2011.03.14）：竇性心律，Ⅱ，Ⅲ,AVF導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，T波倒置肌鈣蛋白I（我科2011.03.14）：0.14ng/ml(<0.09ng/ml)血脂（我科2011.03.14）：總膽固醇6.6mmol/l↑（3.3-5.8）甘油三酯2.7mmol/l↑（0.5-1.7）AuxiliaryExamination輔助檢查AuxiliaryExamination心肌酶譜Myocardialenzymes：乳酸脫氫酶206IU/L（100-250）磷酸肌酸激酶203IU/L（0-190）↑CK磷酸肌酸激酶同工酶31IU/L(0-30)↑診療計劃主要治療Themaintreatment

：

患者臨床表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)典型，診斷明確，積極完善術前檢查，給予抗血小板聚集，營養(yǎng)心肌，擴管，降血脂及改善冠脈供血等治療，擇日行CAG+PCI術。Treatmentplan動態(tài)觀察Observation：心電圖、心肌酶譜及肌鈣蛋白告知病情：隨時有心律失常、心衰等可能。診療計劃Treatmentplan支持營養(yǎng)Supportandnutrition：吸氧、休息，避免用力，合理飲食。12

診斷diagnosis冠心病亞急性下壁心肌梗死CHDSubacuteinferiorMI

心功能I級（Killip分級）高脂血癥Hyperlipidemia護理評估

Nursingassessment

2011//03/1416:00患者神志清，精神狀態(tài)較差，自訴胸悶不適，心緒不寧坐臥不安，根據(jù)精神量表評分為57分，符合焦慮。經(jīng)與患者溝通發(fā)現(xiàn)患者不了解冠心病及介入治療相關知識，查體：36.5℃脈搏84次/分，呼吸16次/分，血壓113/70mmHg護理評估

Nursingassessment

2011//03/1417:30

患者擬定于明日在局麻下行CAG+PCI術，術前給予雙側(cè)腹股溝備皮，新瑞普欣皮試及碘試驗均為陰性，術前口服藥已給，向患者講解冠心病及介入治療的知識、手術操作過程、注意事項。指導患者練習床上大小便，囑患者臥床安靜休息，如有不適及時通知醫(yī)護人員。

胸悶

Chesttightness:與心肌缺氧缺血有關焦慮Anxiety:

與考慮手術費用，擔心術后出現(xiàn)并發(fā)癥及無親人陪伴有關（根據(jù)精神量表評分為57分，符合焦慮）護理問題Nursingproblems知識缺乏Lackofknowledge:

：缺乏有關冠心病及介入治療的知識護理計劃Nursingplan1囑患者臥床休息滿足患者基本生活需要23

持續(xù)低流量氧，2L/min遵醫(yī)囑心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察病情變化，如有異常及時通知醫(yī)生，并配合搶救

護理計劃Nursingplan4遵醫(yī)囑及時、準確用藥，觀察用藥后反應56

低鹽低脂易消化飲食，少量多餐，避免過飽及刺激性食物，多食粗纖維，保持大便通暢向患者講解疾病相關知識及所用藥物的名稱、作用護理計劃Nursingplan7提供一個安靜、舒適的環(huán)境，限制探視，保證患者足夠的休息、睡眠時間8

心理護理：隨時和患者進行溝通交流護理措施Nursingm