膽石癥圍手術(shù)期護(hù)理

膽石癥圍手術(shù)期護(hù)理解剖結(jié)構(gòu)膽道系統(tǒng)的組成：膽道系統(tǒng)呈樹(shù)杈狀，起自肝內(nèi)毛細(xì)膽管→肝段膽管→肝葉膽管→肝內(nèi)左右膽管→肝外左右膽管→肝總管+膽囊管→膽總管膽囊附貼于肝的臟面，右側(cè)腹直肌外緣與第9肋軟骨相交處梨形，薄壁囊狀，容積約40－60ml膽囊底、體、頸：底部為薄層平滑肌，為膽囊穿孔的好發(fā)部位；底部圓頓，可在肝下緣顯露，故急性膽囊炎時(shí)可觸及腫大的膽囊，并隨呼吸活動(dòng)出現(xiàn)觸痛，稱(chēng)Murphy癥陽(yáng)性；膽囊頸部呈囊狀膨大，稱(chēng)Hartmann袋，膽囊結(jié)石易嵌頓于此處，引起膽絞痛。膽總管：0.6~0.8cm

①肝總管與膽囊管、肝下緣構(gòu)成膽囊三角，三角區(qū)內(nèi)有膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈和副右肝管穿行，是手術(shù)中易發(fā)生誤傷的危險(xiǎn)區(qū)。②膽總管與主胰管匯合成一略膨大的共同管道（Vater壺腹），開(kāi)口于十二指腸乳頭，若結(jié)石嵌頓于此產(chǎn)生急性完全性膽道和胰管梗阻，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。③膽總管的十二指腸腸壁內(nèi)段及壺腹外層有Oddi括約肌圍繞，當(dāng)進(jìn)食時(shí)，奧狄氏括約肌開(kāi)放，膽囊收縮，促使膽汁經(jīng)膽總管流入十二指腸。

膽內(nèi)膽道系統(tǒng)膽管的血供(9.10.11.12)

膽道系統(tǒng)的生理功能膽汁的生成：肝臟每日分泌800－1200ml，主要成分：水膽鹽－是膽汁酸與甘氨酸或牛黃酸結(jié)合形成的鈉鹽或鉀鹽膽紅素－是血紅蛋白的分解產(chǎn)物，卵磷脂等膽汁的生理功能促進(jìn)脂肪的吸收：乳化脂肪，激活胰脂肪酶，促進(jìn)脂溶性維生素吸收抑制病菌、毒素刺激腸蠕動(dòng)刺激肝細(xì)胞分泌膽汁中和胃酸，（肝膽汁PH7。4）膽汁的腸肝循環(huán)：進(jìn)食時(shí)，膽鹽隨膽汁排至腸道，其中95％的膽鹽能被腸道吸收入肝，以保持膽鹽池的穩(wěn)定，稱(chēng)為腸肝循環(huán)。膽囊的生理功能濃縮、貯存膽汁：90％的水分被膽囊粘膜吸收，使膽汁濃縮5－10倍排出膽汁：隨進(jìn)食而斷續(xù)排放，通過(guò)膽囊平滑肌和Oddi括約肌松弛來(lái)實(shí)現(xiàn)分泌功能：粘膜每小時(shí)分泌約20ml黏液。主要作用是保護(hù)膽囊粘膜不受膽汁侵蝕；潤(rùn)滑膽囊粘膜，以利膽汁的排出。B超——首選放射學(xué)：

核素掃描CT——肝功不好亦可用經(jīng)皮肝穿剌膽管造影（PTC）內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）磁共振肝胰管造影（MRCP）術(shù)中、術(shù)后膽管造影膽道鏡檢查

口服膽囊造影——為B超取代靜脈膽道造影——已少用特殊檢查膽石病包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石1981年前,我國(guó)膽管結(jié)石發(fā)病率高于膽囊結(jié)石。膽色素結(jié)石比膽固醇結(jié)石多。1983~1985年統(tǒng)計(jì)膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石膽石癥

基本成因：膽汁成份和理化性質(zhì)改變，膽汁中膽固醇過(guò)飽和易沉淀析出，結(jié)晶促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白膽囊收縮功能

，膽汁淤滯膽囊結(jié)石靜止性膽囊結(jié)石——20%-40%終生無(wú)癥狀膽絞痛：油膩食物睡眠時(shí)陣發(fā)性向肩背部放射消化不良臨床表現(xiàn)急、慢性膽囊炎Mirizzi綜合征膽囊積液繼發(fā)膽總管結(jié)石膽源性胰腺炎膽囊十二指腸瘺膽囊癌變并發(fā)癥70%-95%合并膽囊結(jié)石表現(xiàn)不典型，消化不良癥狀B超示壁增厚，排空功能

，結(jié)石影有膽石者手術(shù)切除無(wú)膽石者應(yīng)慎重，保守治療慢性膽囊炎治療

手術(shù)治療

開(kāi)腹手術(shù)

損傷大、但適應(yīng)征廣

腹腔鏡手術(shù)

微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無(wú)粘連、息肉、慢性膽囊炎手術(shù)治療

膽總管探查指征術(shù)前有梗阻黃疸病史膽總管直徑超過(guò)１ｃｍ肛管穿刺抽出膿液捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石或腫塊

肝外膽管結(jié)石——原發(fā)性、繼發(fā)性成因：膽道感染

外源性-葡萄糖醛酸酶水解

非結(jié)合膽紅素

析出，與鈣結(jié)合

膽紅素鈣膽囊管梗阻繼發(fā)感染引起肝細(xì)胞損害膽源性胰腺炎病理變化——有無(wú)梗阻及感染Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸影像學(xué)檢查臨床表現(xiàn)以手術(shù)治療為主三原則：術(shù)中盡可能取盡結(jié)石解除膽道狹窄和梗阻保持膽汁引流通暢治療原則治療膽總管切開(kāi)取石加Ｔ管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)（EST）肝內(nèi)膽管結(jié)石我國(guó)農(nóng)村仍然較常見(jiàn),左側(cè)多于右側(cè)，兩側(cè)均有亦常見(jiàn)。常合并肝外膽管結(jié)石。病理改變：

膽管炎肝膽管癌肝內(nèi)膽管狹窄癥狀不典型治療原則去除病灶解除狹窄通暢引流手術(shù)方式

肝葉切除膽管切開(kāi)取石、整形膽腸引流術(shù)膽道鏡取石術(shù)病因：膽管結(jié)石（76-88.5%）膽道蛔蟲(chóng)膽管狹窄膽管、壺腹部腫瘤急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）急性重癥膽管炎（ACST）病理：膽管完全梗阻+化膿性感染膽壓

膽小管破裂

膿性膽汁逆流

大量細(xì)菌、毒素進(jìn)入肝靜脈

體循環(huán)

全身化膿性感染，多器官功能損害表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)征腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經(jīng)抑制治療：原則；緊急手術(shù)解除膽道梗阻，通暢引流，及早有效地降低膽管內(nèi)壓力術(shù)前準(zhǔn)備：廣譜足量抗生素糾正水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)血容量，保證血管良好灌注和氧供降溫，支持治療手術(shù)：簡(jiǎn)單有效，目的在于搶救病人生命非手術(shù)置管減壓引流：PTCD、ENAD圍手術(shù)期？圍手術(shù)期的概念圍手術(shù)期也稱(chēng)手術(shù)全期（術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后），指護(hù)士從迎接病人進(jìn)入外科病房到病人術(shù)后痊愈回家這段時(shí)期。根據(jù)時(shí)間的不同分為：手術(shù)前期、手術(shù)中期和手術(shù)后期。外科護(hù)士在圍手術(shù)期的重要職責(zé)是在術(shù)前全面評(píng)估病人的身心狀況，采取措施使病人具備耐受手術(shù)的良好身心條件；術(shù)中確保病人安全和手術(shù)的順利實(shí)施；術(shù)后幫助病人盡快地恢復(fù)生理功能，防止各種并發(fā)癥和殘障，實(shí)現(xiàn)早日全面康復(fù)的目標(biāo)。入院當(dāng)天入院介紹入院評(píng)估執(zhí)行醫(yī)囑健康宣教護(hù)理記錄入院介紹介紹病區(qū)環(huán)境、設(shè)施（呼叫器、三折床的使用等）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員（主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、科主任等）規(guī)章制度（物品管理制度、陪客探視制度、作息制度、衛(wèi)生制度、熱水供應(yīng)制度等）

使其盡快適應(yīng)病區(qū)環(huán)境入院評(píng)估（1）

一般資料。（2）

既往史及健康狀況。（3）

病人心理狀況進(jìn)行評(píng)估。 （4）

詢(xún)問(wèn)親屬對(duì)手術(shù)的看法是否支持、關(guān)心程度及經(jīng)濟(jì)承受能力。（5）

評(píng)估病人對(duì)手術(shù)的耐受性、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及重要臟器功能。

入院評(píng)估表執(zhí)行醫(yī)囑入院當(dāng)天醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別：一級(jí)，二級(jí)飲食：禁食或流體，半流質(zhì)用藥：靜脈輸液，口服藥測(cè)BP/P/R：q1h、q4h，bid輔助檢查：輔助檢查：三大常規(guī)檢查：血常規(guī)，大便常規(guī)，尿常規(guī)血液指標(biāo)：生化指標(biāo)（肝、腎功能、電解質(zhì)、血脂）出凝血功能、腫瘤標(biāo)記物、病毒系列心電圖、心超肺功能、胸片、B超、CT、MRI健康宣教講解目前病情，初步治療方案講解用藥目的及不良反應(yīng)講解禁食目的，飲食方法指導(dǎo)充分休息和睡眠，保持良好心態(tài)告知各項(xiàng)輔助檢查的目的、配合要點(diǎn) 對(duì)病人健康教育的技巧是：盡量使用簡(jiǎn)單易懂的言語(yǔ)進(jìn)行交流；告訴病人各種事項(xiàng)，動(dòng)作的理由或原因；多種教育方法并用。護(hù)理記錄入院評(píng)估表，2小時(shí)內(nèi)完成一級(jí)護(hù)理＋測(cè)血壓q4h、q1h者，記在重病護(hù)理記錄單一級(jí)護(hù)理＋測(cè)血壓q8h、bid者，記在病情護(hù)理記錄單二級(jí)護(hù)理者，記在病情護(hù)理記錄單膽石癥新病人首次記錄

新病人，男或女性，？歲，于？點(diǎn)，步行入院（入院方式根據(jù)實(shí)際記錄）。入院后按醫(yī)囑給予（？）護(hù)理，飲食，監(jiān)測(cè)血壓，輸液等等處理。注意腹部癥狀和體征變化；指導(dǎo)并協(xié)助患者完成各項(xiàng)輔助檢查；介紹病區(qū)環(huán)境、設(shè)施及相關(guān)規(guī)章制度和醫(yī)務(wù)人員。入院時(shí)有特殊情況如腹痛劇烈、嘔吐等須記錄于單，另外護(hù)理要點(diǎn)增加：向患者講解禁食、輸液的目的；指導(dǎo)其注意休息；給予心理安慰。護(hù)理記錄術(shù)前護(hù)理

病情觀察緩解腹痛：非藥物、藥物改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并發(fā)癥的預(yù)防心理護(hù)理患者存在手術(shù)指征耐受性良好：即可行手術(shù)耐受性較差：經(jīng)治療后可手術(shù)耐受性極差：經(jīng)積極治療后才有可能手術(shù)手術(shù)術(shù)前一天準(zhǔn)備

術(shù)前宣教皮潔腸道準(zhǔn)備藥物過(guò)敏試驗(yàn)麻醉師會(huì)診

術(shù)前宣教不要擅自離開(kāi)病房，皮試、麻醉師、備皮做好全身的清潔工作――刮胡須、剪指甲、洗澡、理發(fā)等；卸下身上的假牙、戒指、項(xiàng)鏈、手表等金屬及貴重物品，請(qǐng)家屬保管。女性詢(xún)問(wèn)月經(jīng)情況。腸道清潔：告知腸道的目的、配合要點(diǎn)，磷酸鈉鹽溶液口服或大量不保留灌腸。入廁所時(shí)旁邊應(yīng)由家屬陪伴。進(jìn)餐及禁食――手術(shù)前一天中餐照舊，晚餐可吃些稀飯、面條等半流質(zhì)食物，（某些病人，若醫(yī)生囑咐禁食或流體飲食的除外）。晚20：00后禁食，術(shù)前禁止飲水6小時(shí)（凌晨2：00開(kāi)始），手術(shù)當(dāng)日早上禁食，禁水。術(shù)前宣教介紹膽石癥和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，麻醉方法和基本經(jīng)過(guò)。－－心理護(hù)理告知安置胃管目的及配合要點(diǎn)：①預(yù)防術(shù)中胃擴(kuò)張而影響手術(shù)的可操作性；②防止術(shù)中及術(shù)后惡心、嘔吐而引起誤吸或窒息。適應(yīng)性訓(xùn)練：深呼吸、有效排痰法；床上排尿；自行調(diào)整臥位和翻身法；督促其預(yù)繳醫(yī)療費(fèi)用術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前宣教

皮潔腸道準(zhǔn)備藥物過(guò)敏試驗(yàn)麻醉師會(huì)診呼吸道準(zhǔn)備

皮膚準(zhǔn)備備皮范圍：上至乳頭連線(xiàn)，下至恥骨聯(lián)合部，前后過(guò)腋中線(xiàn)，剃去>0.5cm毛。由于腹腔鏡手術(shù)需在臍部和臍周穿刺，因此對(duì)臍部的皮膚準(zhǔn)備要求是：既要徹底清除臍內(nèi)污垢，又要保證臍內(nèi)皮膚完好無(wú)損。臍部清潔：用潤(rùn)膚油→肥皂液→水→碘酊擦凈臍眼。術(shù)前一日洗澡、剪指甲。術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前宣教

皮潔

腸道準(zhǔn)備藥物過(guò)敏試驗(yàn)麻醉師會(huì)診呼吸道準(zhǔn)備

腸道準(zhǔn)備－磷酸鈉鹽溶液原理：磷酸鈉鹽在腸道內(nèi)解離出不被吸收的陰陽(yáng)離子，在腸道內(nèi)形成高滲環(huán)境，起到類(lèi)似硫酸鎂的作用，同時(shí)磷酸鈉鹽還可以刺激腸黏膜層的局部神經(jīng)反射而增加腸壁蠕動(dòng)，提高腸道動(dòng)力，促進(jìn)排便。方法：取磷酸鈉鹽溶液45mL倒入溫開(kāi)水750mL稀釋?zhuān)刂迫芤簻囟龋?7℃~40℃。于術(shù)前一天13:00，以250ml/20min速度口服，1小時(shí)左右口服結(jié)束護(hù)理：注意有無(wú)惡心、嘔吐，腹痛腹脹，頭暈等；注意排便次數(shù)，色、性狀變化；注意有無(wú)水電解質(zhì)紊亂；注意血壓、脈搏，警惕虛脫腸道準(zhǔn)備－大量不保留灌腸手術(shù)日晨護(hù)理病房護(hù)士送手術(shù)病人流程：晨7：00或接手術(shù)室通知囑病人更衣，排空膀胱，卸下假牙，眼鏡及首飾等查看病歷，了解手術(shù)方式，術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目準(zhǔn)備用物：腕帶和帽子，留置胃管用物，術(shù)中帶藥核對(duì)術(shù)前一天準(zhǔn)備（備皮？皮試？腸道？首飾？月經(jīng)？假牙？）留置胃管將病歷、術(shù)中帶藥、CT、MRI片等用物交與護(hù)送人員手術(shù)后病房護(hù)士接手術(shù)病人流程：備麻醉床、吸氧裝置、監(jiān)護(hù)儀、胃腸減壓器、引流袋、別針＋橡皮圈病人回房，妥善安置病人，取合適體位，保持呼吸道通暢，輸液通暢，引流管通暢，保暖吸氧（記錄吸氧卡），評(píng)估意識(shí)，心理安慰監(jiān)測(cè)BP、P、R，創(chuàng)口情況，引流液性狀、量，肢端循環(huán)與麻醉師交接術(shù)中情況，查看帶回液體的名稱(chēng)及滴速執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑（床頭變更護(hù)理級(jí)別、飲食卡，術(shù)后用藥：止血藥、備血漿等）病情觀察及護(hù)理記錄膽道術(shù)后護(hù)理診斷（1）

焦慮、恐懼：與術(shù)中放置引流管、術(shù)后身體不適有關(guān)。（2）

疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（3）

營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、術(shù)后禁食、食欲不振、感染、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。惡心、嘔吐有關(guān)。（4）

軀體移動(dòng)障礙：與傷口疼痛、管道約束有關(guān)。 （5）

自理缺陷：與術(shù)后疼痛、虛弱、活動(dòng)受限有關(guān)。（6）

活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體負(fù)氮平衡有關(guān)。（7）

腹脹、便秘：與術(shù)中操作、術(shù)后活動(dòng)減少有關(guān)。（8）

清理呼吸道無(wú)效：與麻醉和疼痛有關(guān)。（9）

低效型呼吸形態(tài)：與疼痛、敷料包扎過(guò)緊有關(guān)。（10）

知識(shí)缺乏：與缺乏術(shù)后康復(fù)知識(shí)有關(guān)。（11）

潛在并發(fā)癥：出血、膽漏、感染等。膽石癥術(shù)后首次護(hù)理記錄

患者在全麻下行

XX術(shù)，術(shù)后診斷：

XX?；胤繒r(shí)，意識(shí)？呼吸平穩(wěn)，測(cè)血氧飽和度：98％。胃腸減壓。