血濾基本原理及臨床應用

CRRT北京友誼醫(yī)院ICU李昂*

概述*基本原理*相關設備和技術*臨床應用*護理什么是CRRT?ContinuousRenalReplacementTherapy

連續(xù)性腎臟替代療法，它包括一系列的連續(xù)性血液凈化療法，包含血液濾過、血液濾過+透析等技術。CRRT是模擬腎小球工作方式；在幾小時,甚至幾天的時間，連續(xù)地清除機體多余的水分和毒素，調節(jié)酸堿和電解質的平衡，來有效地維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定；

更符合生理狀態(tài)，較好地維持血流動力學穩(wěn)定；容量波動??；溶質清除率高；歷史與發(fā)展1960年，Scribner等首次提出CRRT概念1977年，Kramer等率先提出CAVH技術1979年，Bischoff等用CVVH治療ARF患者1984年，Geronemus等提出CAVHD1988年，Tam等提出CVVHD1987年，Ronco等提出CAVHDF1998年，Ronco又提出CHFD1998年，Tetta等提出CPFA連續(xù)性血液凈化技術CBP

Continuousbloodpurification*概述*

基本原理*相關設備和技術*臨床應用*護理基本原理

模擬正常腎小球的濾過作用原理，以對流為基礎的血液凈化技術。血循環(huán)用或不用血泵，將血液通過高通透性膜制成的濾器，在跨膜壓驅使下，水分經濾過膜進入濾液，溶質以等滲性對流轉運和水一起穿過透析膜，再通過輸液裝置，在濾器前或后，補充與細胞外液成分相似的電解質溶液以防容量缺失，達到血液凈化目的?；驹?/p>

超濾的驅動力取決于透析膜兩側的靜水壓以及滲透壓濃度.靜水壓包括血泵、血液阻力和靜脈壓三者產生的正壓與濾液側的負壓之和，使液體向濾液側濾過。血漿膠體滲透壓及大量代謝產物形成的晶體滲透壓使液體向血液側流動。CRRT的作用1.清除細胞因子和炎性介質 研究證實，CRRT能排除某些炎癥介質，如IL-1

、IL-8、心肌抑制因子、補體C3a、C5a。但是否能降低MODS病死率還無定論，尚待進一步研究。2.間接糾正血液動力學和內環(huán)境異常 清除炎性介質；清除過多的容量負荷；糾正代謝性酸中毒和電解質平衡紊亂。CRRT的作用3.改善組織氧代謝減輕間質水腫，改善微循環(huán)使組織細胞吸收氧增加，排除了抑制組織細胞攝取氧的炎癥介質4.補液方便,便于營養(yǎng)支持5.腎替代，去除多余水分和代謝產物CRRT與血液透析的比較血液透析CRRT血流動力學的穩(wěn)定性水的清除代酸的糾正營養(yǎng)支持溶質清除率小分子（分子量<500大分子（分子量>500血管通路的并發(fā)癥對抗凝的需要復雜性－＋＋＋＋－＋＋－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋CRRT血流動力學穩(wěn)定%OfHypotensionEpisodesUfRate(ml/min/kg)

透析時低血壓的發(fā)生率

(Roncoetal,Int.J.Artif.Organs,3,169-174,1988)-15-10-5051003060120180MinutesChange(%)BloodpressureCRRTCardiacIndex*Pat.WithARF&MOFDavenportetal,CriticalCareMed1993IHD時血壓下降、心輸出量降低IHDCRRT溶質清除率高453216CRRTreducesconcentrationfluctuations(Dis-Equilibrium-Syndrom)MonWedFri透析后反跳CRRT清除炎性介質

血液濾過器半透膜對血漿內溶質的選擇性濾過

分子量（道爾頓）CRRT的分類SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動靜脈血液濾過CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過HVHF－高容量血液濾過CAVHD-連續(xù)動靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHFD－連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動靜脈血液透析濾過CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CRRT的分類比較CAVH,CAVHD,CAVHDF(利用自身動靜脈壓差調節(jié)超濾率)

CVVH,CVVHD,CVVHDF(更適用于心輸出量低，動靜脈壓差小和/或血管條件不好的患者)用靜脈－靜脈建立血管通路用血泵驅動體外血液循環(huán)CRRT作用方式的轉換SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHD

CAVHDFCVVHDF

+置換液+血泵+血泵+血泵-置換液+透析液-置換液+透析液+置換液+置換液超濾率上升溶質清除上升超濾率上升緩慢對流

超濾率<5ml/min(<3l/d)沒有置換液

治療時間少于1天

動脈－靜脈或靜脈－靜脈

緩慢連續(xù)超濾

SCUF

SCUF的適應癥SCUF適應于下列未達到尿毒癥但有腎功能受損的危重病人連續(xù)地清除液體：需要緊急減少血管內液體量的病人，如充血性心力衰竭或肺水腫病人；由于大量靜脈輸液，如靜脈高營養(yǎng)或用藥的病人，而需要進行預防性液體控制的病人。SCUF的優(yōu)缺點SCUF能幫助獲得液體平衡，避免了間歇性血液透析相關的血容量和電解質的迅速改變，并可增加ICU中不穩(wěn)定危重病人的臨床穩(wěn)定性。SCUF對溶質的清除有限，和可能的血管內容量減少。CVVHContinuousveno-venoshemofiltrationCVVH是采用中心靜脈留置單針雙腔導管建立通路，應用泵驅動進行體外血液循環(huán)，以超濾作用清除過多的水分，以對流原理清除大、中、小分子溶質。連續(xù)靜靜脈血液濾過

濾過器

超濾率>10ml/min(>15L/天) 需要血泵 需要置換液CVVH連續(xù)靜靜脈血液透析高通透透析膜超濾率為0沒有置換液至少需要一個血泵和一個控制透析液的泵（10-30ml/min）CVVHD

連續(xù)靜靜脈血液透析濾過

高通透透析/濾過膜

超濾率>10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量=50-150ml/min）需要超濾泵

需要置換液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）CVVHDF

高容量血液濾過

HVHF只有在超濾量在大于75升/天的血液濾過才能稱為HVHF。RoncoC.&BellomoR目的更好地維持敗血癥動物的血液動力學的穩(wěn)定性，清除機體中許多分子量較大的毒素，如TNF

，IL－1等炎癥介質。臨床應用高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質引發(fā)的內環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動力學的穩(wěn)定性和機體器官功能。

高容量血液濾過治療對ARDS病人氧合指數(shù)的影響HVHF幾種CRRT技術的特點對比原理尿素清除率（L/d）尿素清除率（ml/min）CAVH對流10~157~10CVVH對流22~2415~17CAVHD彌散+少量對流彌散22~24彌散14~16對流2~6對流2~5CVVHD彌散+少量對流彌散22~24彌散14~16對流2~6對流2~5CAVHDF彌散+對流彌散22~24彌散18~20對流14.4對流10CVVHDF彌散+對流彌散22~24彌散18~20對流14.4對流10~13SCUF對流2.82~5*概述*基本原理*

相關設備和技術*臨床應用*護理CBP系統(tǒng)的組成1.血泵2.管道和連接3.濾器4.空氣捕獲器5.容量控制系統(tǒng)6.監(jiān)控系統(tǒng)BM25PRISMA系統(tǒng)血液濾過器

－療效的保證*膜生物相容性好、*價格合理、*超濾系數(shù)大、*通透性高、*抗凝活性聚砜、聚酰胺、聚丙烯晴HF1200CRRT治療中壓力的監(jiān)測由于CRRT是一個連續(xù)的治療過程，其壓力的監(jiān)測意義在于血液可以長時間的在體外循環(huán)而不發(fā)生凝血，所以任何可以發(fā)生凝血的原因都要被監(jiān)測?？諝獠都骱脱簽V過器是容易發(fā)生凝血的場所。Prisma配套中的壓力傳感器Useflexiblemembrane,NoAir/bloodinterface利用軟膜,沒有液面Pressure壓力監(jiān)測壓力監(jiān)測壺都利用軟膜感測壓力,所以不帶液面PrismaSetPressurePod壓力傳感接頭Pressure壓力監(jiān)測Blood血液Air/bloodinterface液面VenousPressurechamber靜脈壺Useairtodetectpressure利用空氣去感測壓力TraditionalPrisma壓力監(jiān)測壺都利空氣去感測壓力,所以帶有液面Pressure壓力監(jiān)測CVVH的臨床實施1、建立血管通路；2、CBP系統(tǒng)；3、置換液；4、抗凝；5、液體平衡的管理；血管通路1.動靜脈外瘺：硅膠管連接橈動脈和頭靜脈SCUF、CAVH、CAVHD2.動脈置管：首選股動脈3.靜脈置管：股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈預沖血濾器肝素鹽水(生理鹽水1000ML+肝素5000U)驅盡血濾器的氣體,以防發(fā)生栓塞可使血濾時清除效果更好預沖量2000ML預沖步驟1.動脈端接肝素鹽水,靜脈端及動脈端濾出口關閉預沖動脈通路與血濾器,預沖血濾器時可用較硬物體輕敲血濾器,以保證預沖充分.封閉靜脈端的濾出口,同時開放靜脈回路,預沖靜脈通路,同時排出氣體.生理鹽水1000ml沖洗整個裝置.置換液糾正尿毒癥患者的代謝性酸中毒是透析的主要目的之一.

接受腎臟替代療法的患者，代謝性酸、堿平衡的糾正，需要通過在透析膜和透析液中加入緩沖液來實現(xiàn)的。Port配方第一組：等滲鹽水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化鈣10ml＋50%硫酸鎂1.6ml第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。置換液配方多為乳酸鹽配方,滲透壓300mmol/l,但不宜用于休克,缺氧,肝功不全者,可造成血管擴張,血流動力學不穩(wěn)定.碳酸氫鹽置換液可以糾正酸中毒,但應注意其與Ca、Mg發(fā)生沉淀,應分組輸入.置換液的輸入前稀釋法:由血濾器動脈端輸入,經過濾器的血液為稀釋后的血液,血液粘稠度下降,不宜發(fā)生凝血,肝素用量小,但代謝廢物清除率下降.建議用于紅細胞壓積大于40%或超濾量大于10升的患者置換液的輸入后稀釋法:由血濾器靜脈端輸入,廢物清除率高,但血液粘稠度高,易發(fā)生凝血,肝素用量大.抗凝如果建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以防止凝血。使用抗凝劑的目標

應用最小劑量的抗凝劑.在血中維持適當?shù)目鼓齽┧揭赃_到最好效果.避免出血.不影響膜的生物相容性常用的抗凝劑A)肝素

B)低分子肝素C）枸櫞酸D）前列環(huán)素、絲氨酸蛋白酶抑制劑眼睛看不到的血凝塊2TypesofBloodClot二種不同的血凝塊BloodcellsInvisibleClotFibrin+Platelet看不見的血凝塊纖維蛋白+血小板Note:ThisDiagramisnotinscale注意:此圖內物件大小比例不真實VisibleClotFibrin+Platelet+RBC可看見的血凝塊纖維蛋白+血小板+紅血球CRRT的抗凝方法預充開始劑量維持量監(jiān)測肝素2升生理鹽水1萬~2萬U20U/Kg10U/Kg.hACT200~250sAPTT.A90sV45s低分子肝素2升生理鹽水30~40mg10~30mg/4-6hXa因子局部枸櫞酸2升生理鹽水4%枸櫞酸三鈉170ml/hACT200