腦卒中的規(guī)范治療

腦卒中的規(guī)范治療國(guó)際國(guó)內(nèi)重要卒中學(xué)術(shù)組織

學(xué)術(shù)團(tuán)體:世界卒中組織(WSO)亞洲卒中學(xué)會(huì)中國(guó):腦血管病學(xué)組四川及其他省:省腦血管病學(xué)組

雜志:StrokeCerebrovascularDiseaseInternationalJournalofStroke國(guó)際國(guó)內(nèi)重要卒中學(xué)術(shù)活動(dòng)

世界卒中大會(huì)(WSO):2年1次美國(guó)國(guó)際卒中年會(huì)歐洲卒中年會(huì)亞洲卒中會(huì)議中國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議

卒中日:世界卒中日:10月29日中國(guó)卒中教育日:11月20日(1120)國(guó)內(nèi)外有代表性的重要卒中指南

美國(guó)卒中指南(AHA)歐洲卒中指南(ESO)英國(guó)卒中指南（英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院）中國(guó)腦血管病防治指南

內(nèi)容腦卒中的診治腦卒中一級(jí)預(yù)防腦卒中二級(jí)預(yù)防一、臨床實(shí)踐指南四大主要內(nèi)容:研究證據(jù)推薦意見(jiàn)證據(jù)分類(lèi)與推薦分級(jí)參考文獻(xiàn)腦卒中的診治證據(jù)分類(lèi)（ESO）證據(jù)分類(lèi)診斷措施的證據(jù)分類(lèi)I類(lèi)在由金標(biāo)準(zhǔn)界定的可疑的廣譜人群中進(jìn)行前瞻性研究，此種試驗(yàn)適用于盲性評(píng)估，并且能夠增強(qiáng)試驗(yàn)評(píng)估的診斷精確性。II類(lèi)在可疑的窄譜人群中進(jìn)行前瞻性研究或在設(shè)計(jì)周密的有確診條件的（通過(guò)金標(biāo)準(zhǔn)）廣譜人群中進(jìn)行回顧性研究,此種試驗(yàn)適用于盲性評(píng)估，并且能夠增強(qiáng)試驗(yàn)評(píng)估的診斷精確性。III類(lèi)在有確定條件的人群或?qū)φ战M中，回顧性研究所提供的證據(jù)是窄普的，并且此種試驗(yàn)適用于盲性評(píng)估。IV類(lèi)來(lái)自于非對(duì)照研究、病例系列（caseseries）、病例報(bào)告，或?qū)＜医ㄗh的證據(jù)。GuidelinesIschaemicStroke2008證據(jù)分類(lèi)治療性干預(yù)的證據(jù)分類(lèi)I類(lèi)在有代表性的人群中進(jìn)行具有盲性結(jié)果評(píng)估的大型的、前瞻性的、隨機(jī)的、對(duì)照臨床試驗(yàn)或在有代表性的人群中進(jìn)行具有前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的大型系統(tǒng)性回顧研究。II類(lèi)在缺乏I級(jí)證據(jù)的、有代表性的人群中進(jìn)行具有盲性結(jié)果評(píng)估的前瞻性配對(duì)組隊(duì)列研究（Prospectivematched-groupcohortstudy）或在有代表性的人群中進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。III類(lèi)在有代表性的人群中進(jìn)行所有其他的對(duì)照試驗(yàn)(包括明確的自然病程對(duì)照well-definednaturalhistorycontrols或患者自身對(duì)照)，這些人群的結(jié)果評(píng)估不依賴(lài)于對(duì)患者的治療。IV類(lèi)來(lái)自于非對(duì)照研究、病例系列（caseseries）、病例報(bào)告，或?qū)＜医ㄗh的證據(jù)。GuidelinesIschaemicStroke2008推薦分級(jí)（ESO）推薦分級(jí)（ESO）A級(jí)確定為有益/有預(yù)測(cè)性的或非有益/非預(yù)測(cè)性的診斷措施或確定為有效、無(wú)效的或有害的治療干預(yù)措施；要求至少有一項(xiàng)令人信服的I類(lèi)研究或至少兩項(xiàng)一致的、令人信服的II類(lèi)研究。B級(jí)確定為有益/有預(yù)測(cè)性的或非有益/非預(yù)測(cè)性的診斷措施或確定為有效、無(wú)效的或有害的治療干預(yù)措施；至少要求有一項(xiàng)令人信服的II類(lèi)研究或確鑿的的III類(lèi)證據(jù)。C級(jí)確定為有益/有預(yù)測(cè)性的或非有益/非預(yù)測(cè)性的診斷措施或確定為有效、無(wú)效的或有害的治療干預(yù)措施；至少要求有兩項(xiàng)III類(lèi)研究。良好的臨床實(shí)踐(

Good

Clinical

Practice

，GCP)基于指南制定小組經(jīng)驗(yàn)所推薦的最佳實(shí)踐。通?；谟休^大臨床不確定性的

IV類(lèi)證據(jù)，這樣的GCP推薦對(duì)于衛(wèi)生工作者是有用的。GuidelinesIschaemicStroke2008

超早期診斷(<6小時(shí))

其目的是發(fā)現(xiàn)適合溶栓或其他治療(如防止血腫擴(kuò)大措施)的患者二、急性腦卒中的診斷急性腦癥狀可疑卒中排除:低或高血糖其他代謝性原因

CT掃描非卒中性疾病,如腫瘤等卒中:梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血<6hrs的腦梗死CT多是正常的(可排除出血),應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)做出診斷:

1.急性起病2.局灶神經(jīng)功能缺損(少數(shù)全面神經(jīng)功能缺損,如蛛血)3.排除非血管性病因(如低血糖)4.CT排除腦出血后可考慮為缺血性卒中(梗死或TIA)5.癥狀體征持續(xù)1h以上梗死可能性大（可考慮溶栓）6.DWI早期診斷腦梗死很敏感,有條件時(shí)可使用6h內(nèi)臨床診斷的問(wèn)題CT正常MRIDWI異常但DWI不普及影像學(xué)表現(xiàn):2小時(shí)前出現(xiàn)左側(cè)偏癱急性卒中的診斷方法選擇(ESO)所有病人需要時(shí)三、急性腦卒中的治療有I級(jí)證據(jù),A級(jí)推薦的方法:①卒中單元②3小時(shí)、4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓③阿司匹林④惡性大腦中動(dòng)脈梗死外科減壓術(shù)㈠非特異性治療

呼吸血壓血糖顱內(nèi)高壓并發(fā)癥對(duì)癥呼吸管理推薦：對(duì)輕-中度腦卒中患者，低氧血癥不明的，通常不強(qiáng)力推薦常規(guī)給氧(C2)。對(duì)急性腦卒中患者，其意識(shí)障礙與呼吸困難有關(guān)，應(yīng)給予輔助呼吸(C1)血壓處理推薦：

急性卒中后不推薦常規(guī)降血壓治療（IV級(jí)）患者有以下任何情況可謹(jǐn)慎降壓，例如：

1.多次測(cè)量血壓很高（>220/120mmHg）

2.急性心肌梗塞、嚴(yán)重心衰

3.主動(dòng)脈夾層或高血壓腦?。↖V級(jí)，GCP）急性溶拴，血壓185/110mmHg以上可降壓(C)應(yīng)避免血壓突然降低（II級(jí)，C級(jí)）繼發(fā)于低血容量或急性卒中神經(jīng)功能惡化相關(guān)的低血壓應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)容治療（IV級(jí)，GCP）腦出血急性期，血壓＞180/105mmHg或平均血壓＞130mmHg，應(yīng)降壓處理(C1)腦出血外科治療時(shí)，須更積極降壓(C1)血糖處理血糖多高時(shí)開(kāi)始處理?

國(guó)外推薦:大于10mmol/L時(shí),處理血糖國(guó)內(nèi)指南:大于11.1mmol/L時(shí)處理,控制在8.3mmol/L以下腦水腫的管理甘油靜脈給藥可改善腦水腫，增加腦血流量，改善腦代謝(B)甘露醇使用療效不確切(C1)，但進(jìn)行性顱內(nèi)壓亢進(jìn)和伴有masseffect的臨床癥狀?lèi)夯瘯r(shí)，可考慮使用(C1)不推薦使用腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇藥(C2)顱內(nèi)高壓

推薦：

對(duì)小于60歲的進(jìn)展性惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者，推薦在48h內(nèi)行外科減壓術(shù)（I級(jí)，A級(jí)）

如果考慮行外科手術(shù)，滲透性脫水劑可用于術(shù)前顱內(nèi)高壓（III級(jí)，C級(jí)）并發(fā)癥的對(duì)策腦卒中常合并呼吸道感染、尿路感染等，應(yīng)積極推薦預(yù)防和治療并發(fā)癥(B)。對(duì)深靜脈血栓及肺栓塞，可皮下注射低分子肝素，但不應(yīng)按常規(guī)給藥(C1)。高齡和重癥腦卒中患者注意合并消化道出血，推薦預(yù)防性的靜脈內(nèi)給予抗?jié)兯?H2受體拮抗藥)(B)。對(duì)癥療法發(fā)熱：腦卒中急性期體溫升高，推薦使用解熱藥降溫(C1)。關(guān)于低體溫療法，至今無(wú)有效證據(jù)(C1)。痙攣：痙攣是與急性期死亡有關(guān)的獨(dú)立因素，可預(yù)防治療數(shù)日(C1)。腦卒中病程14天后發(fā)生，可推薦連續(xù)使用。吞咽困難：考慮合適的食物攝取方法(Ⅱa)頭痛：多數(shù)為短時(shí)間，若嚴(yán)重，可使用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。二、特異性治療溶栓抗血小板治療早期抗凝問(wèn)題神經(jīng)保護(hù)溶栓治療

推薦：發(fā)作3小時(shí)內(nèi)靜脈使用rtPA(0.9mg/kg，最大劑量90mg).總劑量的10%快速推注后緊接著60分鐘內(nèi)靜脈滴注其余量（I級(jí)，A級(jí)）對(duì)于發(fā)作超出3小時(shí)(4.5h)的缺血性卒中靜脈rtPA可能有效（I級(jí)，B級(jí)），但不推薦常規(guī)使用。多模式影像的使用對(duì)于病人的篩選可能有用。（III級(jí)，C級(jí)）溶栓前血壓≥185/110mmHg應(yīng)降至更低水平（IV級(jí)，GCP）

靜脈rtPA可用于神經(jīng)功能缺損與急性腦缺血有關(guān)、在卒中發(fā)作時(shí)有癇性發(fā)作的患者（IV級(jí)，GCP）盡管當(dāng)前歐洲說(shuō)明書(shū)未提到，但仍可選擇性地在80歲以上的病人靜脈使用rtPA

（III級(jí)，C級(jí)）動(dòng)脈溶栓可作為發(fā)病6小時(shí)內(nèi)大腦中動(dòng)脈阻塞的一個(gè)選擇（II級(jí)，B級(jí)），但不推薦由頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈注射溶栓藥(C)。在選擇性的基底動(dòng)脈阻塞病人中可動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療（III級(jí)，B級(jí)），靜脈溶栓對(duì)基底動(dòng)脈阻塞甚至超過(guò)3小時(shí)的病人仍是另一個(gè)可接受的選擇（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）低劑量(6萬(wàn)單位/日)尿激酶靜滴，可考慮用于急性期(5天內(nèi))腦血栓患者，但沒(méi)有充分的科學(xué)根據(jù)(C1)抗血小板治療

推薦：阿司匹林（160-325mg負(fù)荷劑量）推薦在缺血性卒中48h內(nèi)應(yīng)用（I級(jí)，A級(jí)）奧扎格雷160mg/日靜滴，用于急性期(5日內(nèi))患者(B)(日本指南)不推薦應(yīng)用糖蛋白IIb-IIIa抑制劑（I級(jí)，A級(jí)）不推薦應(yīng)用其他抗血小板制劑（III級(jí)，C級(jí)）抗凝劑的急性期應(yīng)用

辯論正方：哈佛大學(xué)Caplan 反方：華盛頓大學(xué)Powers目前存在爭(zhēng)議Caplan觀點(diǎn)

推測(cè)肝素在下列情況下有效：

動(dòng)脈夾層

大腦靜脈血栓形成

大動(dòng)脈粥樣硬化性疾病伴有近期閉塞或嚴(yán)重狹窄

心源性栓塞（小到中等體積的腦梗塞）

上述情況給予肝素可預(yù)防紅色血栓形成，發(fā)展及栓塞

多數(shù)患者不用,有潛在適應(yīng)證?Powers觀點(diǎn)

急性期抗凝:

對(duì)大腦無(wú)幫助對(duì)軀體卻有害(出血)爭(zhēng)論焦點(diǎn)雖現(xiàn)有對(duì)照研究未證明有效，但認(rèn)為這些研究不可靠，對(duì)某些卒中亞型仍會(huì)選擇性地使用抗凝治療？(C)

在無(wú)證據(jù)證明有效而有證據(jù)證明增加出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，不使用抗凝治療，當(dāng)有證據(jù)證明利大于弊時(shí)才使用？(P)抗凝治療建議（中國(guó)指南）一般急性腦梗死者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑作為輔助治療時(shí)，一般不推薦在溶栓24h內(nèi)使用抗凝劑下列情況無(wú)禁忌證（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑：①心源性腦梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中者②伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗易栓癥者③癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者④顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者⑤臥床者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞早期抗凝(ESO)

推薦：

不推薦早期應(yīng)用普通肝素，LMWH和類(lèi)肝素（I級(jí)，A級(jí)）神經(jīng)保護(hù)研究現(xiàn)狀(近6年)動(dòng)物研究:>1000篇人體研究:>400篇缺血性卒中神經(jīng)保護(hù)臨床試驗(yàn):160個(gè)完成的試驗(yàn):120個(gè)中僅1/3試驗(yàn)>200例,其中<1/2試驗(yàn)在4~6小時(shí)用藥

這些可部分解釋大量的失敗結(jié)果GinsbergMD.NeuroPharmacology.2008神經(jīng)保護(hù)劑研究現(xiàn)狀動(dòng)物試驗(yàn)令人興奮人體研究令人失望動(dòng)物-人體轉(zhuǎn)化研究尚不成功神經(jīng)保護(hù)劑NXY-059臨床試驗(yàn)SANT-1試驗(yàn)(1700例):2006年報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果SANT-2試驗(yàn)(3400例)：2007年報(bào)告陰性結(jié)果

神經(jīng)保護(hù)路在何方?神經(jīng)保護(hù)動(dòng)物研究主要問(wèn)題DonnaGA.Stroke.2008;39:242-248樣本小檢驗(yàn)效能低非盲法極少隨機(jī)分組多未描述溫度控制神經(jīng)保護(hù)轉(zhuǎn)化研究失敗原因？

我們選擇的藥物在動(dòng)物模型真正有效嗎？

大鼠細(xì)胞與人類(lèi)細(xì)胞相同嗎？有證據(jù)顯示神經(jīng)保護(hù)劑對(duì)人腦組織有效嗎？有證據(jù)顯示神經(jīng)保護(hù)劑在人體內(nèi)到達(dá)了靶組織嗎？腦缺血概念模型的人體證據(jù)理想嗎？神經(jīng)保護(hù)研究的新路線圖動(dòng)物研究人體研究動(dòng)物模型中驗(yàn)證療效人體組織體外驗(yàn)證療效人體內(nèi)缺血腦組織中的分布新的人類(lèi)腦缺血模型中驗(yàn)證療效缺血性腦卒中的II期及III期研究

更好地證明動(dòng)物模型真正的療效臨床前研究更好地設(shè)計(jì)和嚴(yán)格質(zhì)量控制最重要的是基于計(jì)算的足量樣本、隨機(jī)分組和采用盲法環(huán)境溫度控制已有動(dòng)物研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta-分析，以便明確其優(yōu)勢(shì)與局限人體腦缺血新模型的效果研究

動(dòng)物模型超早期數(shù)分鐘內(nèi)給藥在人體難實(shí)現(xiàn)但TIA或小卒中后給以藥物可行,相當(dāng)于下次缺血事件前使用神經(jīng)保護(hù)。1月內(nèi)復(fù)發(fā)率約

13%可觀察殘疾與總?cè)毖录ㄅR床與影像）術(shù)前使用，可觀察圍術(shù)期缺血情況神經(jīng)保護(hù)劑分布于人腦組織的體內(nèi)研究

同位素標(biāo)記藥物可了解：進(jìn)入腦組織的藥物濃度到達(dá)缺血半暗帶的情況

II期與III期臨床試驗(yàn)臨床前研究如上嚴(yán)格進(jìn)行后才能增加臨床試驗(yàn)的成功率II期試驗(yàn)：灰質(zhì)、白質(zhì)（在缺血灶占50%）選擇藥物要全面考慮III期試驗(yàn)：絕對(duì)效益3～5%，需樣本量大，療效指標(biāo)需研究，調(diào)整劑量等都需考慮神經(jīng)保護(hù)劑指南現(xiàn)狀美國(guó)AHA2007指南提到：胞二磷膽鹼、依達(dá)拉奉、腦活素等歐洲ESO指南提到：胞二磷膽鹼、尿酸

但都沒(méi)有提出推薦意見(jiàn)胞二磷膽鹼的研究證據(jù)2002年Stroke發(fā)表的Meta-分析（IPD）結(jié)果:納入4個(gè)RCTs，1372例病人口服胞二磷膽鹼500-2000mg/dvs安慰劑效果：胞二磷膽鹼組3月時(shí)全面恢復(fù)顯著提高,2000mg/d組最顯著安全性：胞二磷膽鹼組與安慰劑組相似結(jié)論：中或重度急性缺血性卒中24小時(shí)內(nèi)口服胞二磷膽鹼可增加3個(gè)月時(shí)全面恢復(fù)的可能性，需繼續(xù)研究。相對(duì)于其他神經(jīng)保護(hù)劑證據(jù)較多，但仍未得到西方國(guó)家最后推薦（正在進(jìn)行新的大型試驗(yàn))）一、抗血栓治療阿司匹林+緩釋雙密達(dá)膜vs氯吡格雷ASA+ER-DP和CP

預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和主要血管事件效果相似嚴(yán)重出血事件（包括顱內(nèi)出血）在

ASA+ER-DP

組更多（42％）在

ASA+ER-DP

組不能忍受的頭痛發(fā)生率高結(jié)論：Note:Slidesreproducedaccuratelybasedondataorallypresented.Notvalidatedwithapublishedsource.RSacco.PresentedatESCo2008.腦卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療推薦(1/4)患者應(yīng)接受抗血栓治療，應(yīng)給予阿司匹林和潘生丁聯(lián)合治療，或單用氯吡格雷。單用阿司匹林，或三氟醋柳酸也可作為選擇治療。(ClassI,LevelA)抗血小板治療推薦(2/4)不建議近期有缺血性卒中發(fā)作的患者聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷治療，除了有特殊指征的患者（如在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)有不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心梗，或最近接受了支架置入術(shù)）;應(yīng)在事件發(fā)生后治療