蓬安縣醫(yī)院課件-2014休克

蓬安縣人民醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育蓬安縣人民醫(yī)院郭鋒1休克

Shock2

概念休克(shock)是由于失血、失液、創(chuàng)傷、感染、心力衰竭、過敏及藥物中毒等所致的全身微循環(huán)障礙、組織和器官氧合及血液灌注不足，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，器官功能障礙等一系列全身反應(yīng)的病理綜合征。

3休克的病因休克的病因1.失血與失液2.燒傷：早、晚期3.創(chuàng)傷4.感染5.過敏6.神經(jīng)刺激7.心臟和大血管病變4★失血性休克

失血(>20%，快速)、失液、失血漿休克分類一、按原因分類★創(chuàng)傷性休克：失血、疼痛刺激★感染性休克（中毒性休克）

內(nèi)毒素性休克：脂多糖LPS敗血癥性休克：感染合并敗血癥

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★心源性休克原發(fā)性心輸出量急劇下降★過敏性休克血管床容積擴(kuò)張及毛細(xì)血管通透性增加★神經(jīng)源性休克

血管床容積擴(kuò)張★燒傷性休克血漿丟失早期與疼痛及低血容量有關(guān)，晚期可繼發(fā)感染7二、按休克的始動發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)分類共同基礎(chǔ)是：血容量減少、血管床容積增大和心排出量急劇降低有效循環(huán)血量銳減組織灌注量↓1.低血容量性休克：“三低一高”2.心源性休克3.分布異常性休克（血管源性休克）、8三、按血液動力學(xué)特點分類★低排高阻型休克

（低動力型休克、冷性休克）★高排低阻型休克

（高動力型休克、暖性休克）★低排低阻型休克失代償

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低排高阻型休克高排低阻型休克血液

CO低

CO高

動力學(xué)

PVR高

PVR低特點

CVP低

CVP正常/升高

Bp低

Bp低

臨床四肢濕冷四肢溫暖特點皮膚蒼白皮膚潮紅舉例低血容量性、少數(shù)感染性休克創(chuàng)傷性、心源性、過敏性休克大多數(shù)感染性休克CO：心輸出量PVR：總外周阻力CVP：中心靜脈壓10休克的發(fā)展過程休克的始動環(huán)節(jié)休克時微循環(huán)的變化休克發(fā)生的機(jī)制11休克的始動環(huán)節(jié)一、休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)12血容量

心泵功能障礙血管容量

休克休克的始動環(huán)節(jié)休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)13

二、休克分期及微循環(huán)（MC）變化休克的發(fā)病機(jī)制休克I期《早期》(缺血缺氧期)休克II期《中期》(瘀血缺氧期)休克III期《晚期》(微循環(huán)衰竭期)

(一)缺血缺氧期(Ischemichypoxicstage)

1.缺血缺氧期微循環(huán)變化(thealterationofmicrocirculation)

毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑

灌流特點：少灌少流、灌少于流

血液經(jīng)動–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈

微循環(huán)小血管持續(xù)收縮

關(guān)閉的毛細(xì)血管增多

特征：缺血2.微循環(huán)缺血缺氧的機(jī)制(themechanismofmicrocirculatoryischemichypoxia)動-靜脈短路開放減壓反射抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮微血管顯著收縮皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟微血管的α受體動-靜脈短路的β受體CA大量釋放疼痛內(nèi)毒素↑

3.微循環(huán)缺血缺氧對機(jī)體的影響(theeffectofmicrocirculatoryischemichypoxia)① 回心血量↑自身輸血:肝脾儲血↓、血管床容量↓自身輸液:組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管↑②心輸出量↑(心源性休克除外)

心率↑，收縮力↑，回心血量↑③外周阻力↑小血管持續(xù)收縮(1)有利于維持動脈BP醛固酮和ADH

↑:腎小管重吸收鈉水↑(2)有利于心腦血供①腦血管:

交感縮血管纖維分布稀疏；α受體密度低②冠狀動脈:

β受體興奮→擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)于α受體興奮→縮血管效應(yīng)③BP維持正常4.微循環(huán)缺血期的主要表現(xiàn)(manifestationsofmicrocirculatoryischemiastage)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑

出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細(xì)速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率↑心肌收縮力↑(二)瘀血缺氧期（可逆性失代償期）(Stagnanthypoxicstage)1.瘀血期微循環(huán)變化(microcirculatoryalterationonstagnanthypoxicstage)

前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮

前阻力小于后阻力

毛細(xì)血管開放數(shù)目增多

灌流特點:灌而少流，灌大于流特征：瘀血

2.微循環(huán)瘀血的機(jī)制(mechanismofmicrocirculatorystasis)

酸中毒CO2、乳酸↑

局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積組胺、腺苷、激肽↑；血管平滑肌細(xì)胞膜CaV抑制。

內(nèi)毒素的作用

NO↑

血細(xì)胞黏附、聚集加重，血黏度↑失血、創(chuàng)傷等肥大細(xì)胞腸黏膜屏障↓內(nèi)毒素入血↑革蘭陰性菌感染組胺↑巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞TNF-α、IL-1等↑激肽系統(tǒng)激肽↑血管擴(kuò)張，通透性↑

3.微循環(huán)瘀血對機(jī)體的影響(theeffectofmicrocirculatorystasis)

血液瘀滯在微循環(huán)

血漿外滲至組織間隙

血細(xì)胞黏附、聚集、血液濃縮(1)

有效循環(huán)血量進(jìn)行性↓(2)

血流阻力進(jìn)行性增大↑

有效循環(huán)血量↓

外周阻力↓(3)

BP進(jìn)行性↓(4)

重要器官供血↓、功能障礙

心肌舒縮功能障礙，心輸出量↓4.微循環(huán)瘀血期的主要表現(xiàn)(thesymptomofmicrocirculatorystagnantstage)微循環(huán)瘀血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志淡漠腎瘀血發(fā)紺、花斑皮膚瘀血少尿、無尿(Microcirculationfailurestage)(三)微循環(huán)衰竭期1.衰竭期微循環(huán)變化(thealterationofmicrocirculationfailureofshock)

微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張

血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成

灌流特點:

不灌不流，灌流停止特征：嚴(yán)重瘀血血漿外滲后阻力>>前阻力血液粘滯度↑↑紅細(xì)胞聚集有效循環(huán)血量↓回心血量↓心輸出量↓血壓↓交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮組織灌流量↓↓重要器官功能衰竭DIC

2.

微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn)(manifestationsofmicrocirculationfailure)

循環(huán)衰竭升壓藥無效脈搏細(xì)速、中心靜脈壓↓、靜脈塌陷

毛細(xì)血管無復(fù)流補(bǔ)液無效

重要器官和功能障礙、衰竭

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休克衰竭期臨床表現(xiàn)微循環(huán)淤血回心血量

腦缺血神志淡漠昏迷心輸出量

BP

腎血流量

少尿、無尿腎淤血皮膚淤血皮膚紫紺，出現(xiàn)花紋休克綜合征（Shocksyndrome)

臉色蒼白或紫紺四肢濕冷脈搏細(xì)速少尿、甚至無尿神志淡漠、昏迷Bp<80mmHg41休克時細(xì)胞和器官功能變化42休克時機(jī)能代謝變化一、細(xì)胞損傷1.代謝障礙：組織缺氧，ATP產(chǎn)生障礙；糖酵解加強(qiáng)，乳酸性酸中毒。

2.細(xì)胞器形態(tài)損傷：細(xì)胞膜的損害；線粒體損傷；溶酶體破裂。二、器官功能障礙心----心力衰竭肺----早期呼吸加速，晚期休克肺腎----早期功能性腎衰，晚期器質(zhì)性腎衰其它：腦、肝、消化道功能障礙等多器官衰竭（MOF）----感染、創(chuàng)傷或休克引起的2個或2個以上器官功能障礙的綜合癥。43

毛細(xì)淋巴管

休克肺：擴(kuò)張的血管旁毛細(xì)淋巴管上圖：正常肺組織下圖：休克肺合并肺水腫44休克腎：示擴(kuò)張的腎小管、間質(zhì)水腫

內(nèi)毒素性休克腎上圖示毛細(xì)血管中微血栓；下圖示巨核細(xì)胞。巨核細(xì)胞微血栓

器官功能障礙(Impairmentoforganicfunction)

(一)腎功能障礙早期腎血流灌注↓腎小球濾過率

↓少尿、無尿、氮質(zhì)血癥急性功能性腎衰(Renalfailure)

急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血及微血栓形成無尿晚期急性腎小管壞死(二)肺功能障礙

在休克早期，休克動因通過延髓血管運動中樞間接興奮呼吸中樞，使呼吸增強(qiáng)，甚至通氣過度，從而引起低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。如果休克持續(xù)較久，病人肺組織可出現(xiàn)水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張以及肺泡內(nèi)透明膜形成等病理變化，具有這些特征的肺稱為休克肺（shocklung），屬于成人呼吸窘迫綜合征。(Respirationfailure)(三)心功能障礙休克過程中心功能障礙的機(jī)制

冠脈血流量↓

心肌耗氧量↑

酸中毒及高鉀血癥→心肌收縮力↓

心肌內(nèi)DIC

多種毒性因子抑制心功能(Impairmentofcardiacfunction)(四)消化系統(tǒng)功能障礙(Impairmentofdigestivesystem)胃腸粘膜損傷、腸缺血、應(yīng)激性潰瘍(五)腦功能改變(Thealterationofbrainfunction)

在休克早期，血液重新分布使腦血流量基本正常，但由于交感神經(jīng)興奮，患者表現(xiàn)為煩躁不安。隨著休克的發(fā)展，血壓的進(jìn)行性下降，腦內(nèi)DIC形成，患者可因腦血流量減少而出現(xiàn)神智淡漠、反應(yīng)遲鈍，嗜睡、甚至昏迷。嚴(yán)重者由于腦能量代謝障礙，可出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)高壓。

在嚴(yán)重感染、失血、創(chuàng)傷或休克過程中,短時間內(nèi)出現(xiàn)兩個或兩個以上的重要器官功能衰竭。(六)多系統(tǒng)器官功能衰竭(Multipleorgandysfunctionsyndrom)53

各型休克的特點54一、感染性休克（中毒性休克）敗血癥性休克內(nèi)毒素性休克高動力型休克低動力型休克特點：與低血容量性休克相比，感染性休克的細(xì)胞損傷出現(xiàn)早，MC變化不同階段常同時存在，并很快進(jìn)入DIC階段，內(nèi)臟損害較嚴(yán)重

55二、心源性休克低排高阻力型心源性休克低排低阻力型心源性休克特點：原發(fā)性心收縮功能下降，因此早期血壓即顯著↓

56三、過敏性休克本質(zhì)是I型變態(tài)反應(yīng)特點：無MC缺血期，發(fā)生休克時，MC處于淤血期

57四、神經(jīng)源性休克特點：一般無MC障礙，主要癥狀是腦缺血引起的意識障礙，預(yù)后好，應(yīng)用縮血管藥物后好轉(zhuǎn)

五、低血容量性休克特點：外源性——出血引起全血丟失；燒傷、炎癥引起的血漿喪失；腹瀉、嘔吐引起的水和電解質(zhì)喪失；內(nèi)源性——炎癥、創(chuàng)傷、過敏、蜇刺毒素作用的血液外滲；有MC缺血·淤血·衰竭三期。失血性休克的休克指數(shù)休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，表示血容量狀況0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％>1為休克>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%休克的診斷①誘發(fā)休克病因；②意識異常；③脈細(xì)速>100bpm或不能觸知；④四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓征陽性、皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或尿閉；⑤收縮壓<80mmHg；⑥脈壓差<20mmHg；⑦原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30mmHg以上符合上述第①條以及②、⑦、④條中的2項，和⑤、⑥、⑦條中的1項即可診斷分期診斷標(biāo)準(zhǔn)早期：表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)及兒茶酚胺分泌增多的臨床征象。蒼白微紺，手足濕冷，脈速有力，煩躁激動，惡心嘔吐，意識清楚，尿量減少，血壓正?；蛏缘停湛s壓≤80mmHg，原有高血壓收縮壓降低40~80mmHg以上，脈壓差<20mmHg

中期：意識雖清楚，但表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，口干渴，脈細(xì)速，淺靜脈萎陷，呼吸淺促，尿量<20ml/h，收縮壓60~80mmHg晚期：面唇青灰，手足發(fā)紺，皮膚花斑且濕冷，脈細(xì)弱不清，收縮壓<60mmHg或測不清，脈壓差很小，嗜睡昏迷，尿閉，呼吸急促，潮式呼吸，DIC傾向，酸中毒表現(xiàn)早期識別在發(fā)現(xiàn)休克同時應(yīng)對引起休克的病因盡早作出診斷，這是能否及時處理原發(fā)病及搶救成敗的關(guān)鍵要防止只重視體表外傷而忽略潛在的內(nèi)出血，消化道穿孔或由于脊髓神經(jīng)損傷及劇烈疼痛導(dǎo)致的血流分布障礙應(yīng)重視休克的早期體征和提高重要臟器功能衰竭的早期認(rèn)識

病情線索

1.四肢濕冷—是周圍阻力的線索。

2.中心靜脈壓—血容量線索。

3.脈壓—心排血量線索。

4.尿量—內(nèi)臟灌注線索。

休克的治療治療原則：盡早去除病因迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增強(qiáng)心肌功能恢復(fù)人體正常代謝治療一般緊急措施補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡應(yīng)用血管活性藥物改善微循環(huán)皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用休克搶救流程臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管建立大靜脈通道、緊急配血備血大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測中心靜脈壓（CVP），記每小時出入量（特別是尿量）鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg或勞拉西泮1～2mg肌肉注射或靜脈注射如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主初步容量復(fù)蘇（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸液20～40ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100～200ml/5~10min經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：收縮壓70～100mmHg多巴胺2.5～20μg/（kg·min）收縮壓<70mmHg去甲腎上腺素0.5～30μg/min糾正酸中毒：機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注評估休克情況：血壓：（體位性）低血壓、脈壓↓心率：多增快皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑體溫：高于或低于正常呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰腎臟：少尿代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒神志：不同程度改變頭部、脊柱外傷史

可能過敏原接觸史血常規(guī)、電解質(zhì)異常電圖、心肌標(biāo)志物異常病因診斷及治療心源性休克糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂、心衰、心肌梗死若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，觀察休克征象有無改善如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）嗎啡：2.5mg靜脈注射重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣（見“急性左心衰搶救流程”）必要時動脈血管球囊反搏，低血容量性休克同前搶救的第1至2步驟補(bǔ)充循環(huán)血量

補(bǔ)液原則是“需多少，補(bǔ)多少”一般緊急措施控制大出血保持呼吸道通暢采取休克體位其他：保暖，盡量減少搬動，骨折處臨時固定，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑補(bǔ)充血容量根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果來決定輸液量。中心靜脈壓正常為0．4～1．2kPa（4～12cmH2O），如低于0．5kPa（5cmH2O），提示有低血容量存在；低于1．0kpa（10cmH2O）即可輸液輸液的內(nèi)容宜根據(jù)具體情況選用全血、血漿、人體白蛋白、羥乙基淀粉，一般應(yīng)用羥乙基淀粉補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量的方法：可先在10～20分鐘內(nèi)輸入100ml，如中心靜脈壓上升不超過0．2kPa（2cmH2O），可每20分鐘重復(fù)輸入同樣劑量，直至休克改善、收縮壓維持在12～13．3kPa（90～100mmHg）左右、或中心靜脈壓升至1．5kPa（15cmH2O）以上、或輸入總量達(dá)750～1000ml為止補(bǔ)充血容量輸液過程中還需密切觀察呼吸情況，并經(jīng)常聽肺部有無羅音，以防發(fā)生肺水腫補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)：如中心靜脈壓已高于1．2kPa（12cmH2O），或原先中心靜脈壓雖不甚高，但稍補(bǔ)充血容量后中心靜脈壓迅速升高，而動脈血壓仍未改善，提示心排血功能差而靜脈又淤血.感染性休克積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：每5～10分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共4～6L（兒童60ml/kg），如血紅蛋白<7～10g/dl考慮輸血正性肌力藥：多巴胺5～20μg/（kg·min），血壓仍低則去甲腎上腺素8～12μg靜脈推注，繼以2～4μg/min靜脈滴注維持平均動脈壓60mmHg以上清除感染源：如感染導(dǎo)管、膿腫清除引流等盡早經(jīng)驗性抗生素治療糾正酸中毒彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：新鮮冷凍血漿15～20ml/kg。維持凝血時間在正常的1.5～2倍，輸血小板維持在（50～100）×109/L可疑腎上腺皮質(zhì)功能不全：氫化可的松琥珀酸鈉100mg靜脈滴注神經(jīng)源性休克保持氣道通暢靜脈輸入晶體液，維持平均動脈壓>70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）嚴(yán)重心動過緩：阿托品0.5～1mg靜脈推注，必要時每5分鐘重復(fù)，總量3mg，無效則考慮安裝起搏器激素：脊髓損傷8小時內(nèi)甲基潑尼松龍30mg/kg注射15分鐘以上，繼以5.4mg/（kg·h），持續(xù)靜脈滴注23小時請相關(guān)?？茣\過敏性休克1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復(fù)注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強(qiáng)心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩點：一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢。

休克監(jiān)護(hù)

護(hù)理體位：休克時應(yīng)采取中凹臥位，病人頭胸部抬高20°-30°，下肢抬高15°~20°使用抗休克褲保暖保持呼吸道通暢：呼吸機(jī)輔助呼吸或鼻導(dǎo)管吸氧，流量4～6L/min，嚴(yán)重缺氧或紫紺時應(yīng)增加至6～8L/min，或根據(jù)病情采用面罩。盡快建立靜脈通路鎮(zhèn)靜止痛護(hù)理監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)護(hù)其他常規(guī)護(hù)理呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

應(yīng)保持呼吸道通暢，及時吸取分泌物，行高流量給氧配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸持續(xù)血氧監(jiān)測,定時抽取動脈血查血氧血氣分析是判斷肺功能的基本指標(biāo)，PaO2正常值為80-100mmHg，PCO2正常值為35-45mmHg,評價PaO2時必須參考氧合指數(shù)（動脈氧分壓與吸入氧濃度比值）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)1、監(jiān)測心臟功能持續(xù)心電監(jiān)測患者心率、脈搏、心律，無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度。

血流動力學(xué)監(jiān)測：中心靜脈壓測定（CVP）S-G漂浮導(dǎo)管測定肺動脈楔壓（PAWP）和肺毛細(xì)血管楔壓