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文檔簡介

衛(wèi)生許可證申請書一、申請人基本信息申請人姓名：____________申請人性別：____________證件號碼：____________聯(lián)系電話：____________聯(lián)系郵箱：____________郵政編碼：____________申請單位（如有）：___________二、申請人單位基本信息單位名稱：____________單位地址：____________郵政編碼：____________聯(lián)系電話：____________三、申請事項1.申請種類（）食品經(jīng)營許可證（）餐飲服務(wù)許可證（）醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生許可證（）環(huán)境衛(wèi)生許可證（）其他____________許可證2.申請事由（）新申請（）變更（）補辦3.申請內(nèi)容詳細描述申請內(nèi)容，包括但不限于經(jīng)營范圍、設(shè)施設(shè)備、安全管理等內(nèi)容。四、申請材料清單申請人身份證明材料復印件；申請單位營業(yè)執(zhí)照復印件；具體申請內(nèi)容所需的材料，如：結(jié)構(gòu)與裝修平面圖；消防安全檢測報告；水、電、燃氣設(shè)施檢測合格證明；有關(guān)職業(yè)健康安全、食品藥品安全等方面的證明文件。其他必要的材料。五、申請人聲明本人聲明所提供的所有材料和信息均真實、正確、完整，如有不實，愿承擔一切法律后果。六、申請人簽字申請人（或其法定代表人）簽字：____________日期：____________七、受理機構(gòu)蓋章受理機構(gòu)蓋章：____________日期：____________結(jié)語以上為衛(wèi)生許可證申請書的基本內(nèi)容。不

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