軀體形式障礙j課件

軀體形式障礙陳林慶主任醫(yī)師甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦病科軀體形式障礙定義：病人反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)的再三保證。軀體形式障礙—特征患者有時(shí)有某種軀體障礙，但并不能解釋其癥狀的性質(zhì)和程度，不能解釋病人的痛苦與先占觀念。即使癥狀出現(xiàn)和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切相關(guān)，患者仍時(shí)常拒絕探討心理病因?；颊哒J(rèn)為其疾病在本質(zhì)上是軀體性的，要求進(jìn)一步檢查，常有一定程度的尋求注意的行為。由于結(jié)果常令患者失望，易引起醫(yī)患關(guān)系問題。軀體形式障礙—目前癥狀有國外統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科門診中40%以上患者的軀體主訴查無實(shí)據(jù)，外科查有實(shí)質(zhì)性疾病者為60%；綜合醫(yī)院的醫(yī)生識(shí)別率較低，浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源軀體形式障礙—類型軀體化障礙疑病癥軀體形式的自主（植物）神經(jīng)功能失調(diào)持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙（一）軀體化障礙—病因與精神因素關(guān)系密切有易感素質(zhì)者，遇較輕刺激易發(fā)本癥有較明顯的遺傳現(xiàn)象有明顯的抑郁、焦慮情緒，人際關(guān)系大多不好（一）軀體化障礙—定義是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體任何系統(tǒng)或器官，最常見的是胃腸道不適、異常的皮膚感覺、皮膚斑點(diǎn)、性及月經(jīng)方面的主訴也很常見，常存在明顯的抑郁和焦慮。（一）軀體化障礙—臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀：打嗝、返酸、嘔吐、惡心；腹痛、腹脹；嘴里無味或舌苔過厚；大便次數(shù)多、稀便，或水樣便。呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀：胸悶氣短、心悸、緊張害怕、胸痛。泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：排尿困難或尿頻；生殖器或其周圍不適感；異?；虼罅筷幍婪置谖铮煌唇?jīng)或月經(jīng)不規(guī)則；性欲冷淡、性快感缺乏、性交疼痛、陽痿等。皮膚癥狀或疼痛癥狀：有瘙癢、燒灼、刺痛、麻木感；疤痕；肢體或關(guān)節(jié)疼痛感。（一）軀體化障礙—臨床特征描述癥狀時(shí)有夸大，缺乏特異的、實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容。常同時(shí)在幾個(gè)醫(yī)生那里就診，因而同時(shí)接受幾種治療頻繁使用藥物造成藥物濫用的危險(xiǎn)。常進(jìn)行許多不必要的、甚至創(chuàng)傷性的檢查和手術(shù)，有的反復(fù)住院。常合并沖動(dòng)或反社會(huì)行為、自殺企圖、婚姻問題，在社會(huì)、人際及家庭行為方面長(zhǎng)期存在嚴(yán)重障礙。慢性波動(dòng)性病程，很少完全緩解，多在成年早期起?。ㄒ唬┸|體化障礙—診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：符合軀體形式障礙的診斷以多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，以上四組之中，至少有2組共六項(xiàng)體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體障礙的證據(jù)病人感到痛苦不斷求診，但陰性結(jié)果不能打消其疑慮。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：常有社會(huì)、人際及家庭行為方面的障礙病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年（一）軀體化障礙—診斷注意點(diǎn)軀體化癥狀除可見于癔病，也可見于抑郁癥、焦慮障礙、心因性疾病、恐怖癥及軀體性妄想的精神分裂癥警惕醫(yī)源性因素也會(huì)造成軀體化的表現(xiàn)不可因?yàn)橛心承┬睦硪蛩鼐秃雎粤苏嬲能|體疾病，以致造成誤診各種檢查是必要的，但應(yīng)遵循必需及舍繁就簡(jiǎn)的原則（一）軀體化障礙—鑒別診斷1軀體障礙：長(zhǎng)期患軀體化障礙的患者與其同齡人一樣有同等機(jī)會(huì)發(fā)生其它獨(dú)立的軀體障礙，如果病人軀體主訴的重點(diǎn)和穩(wěn)定性發(fā)生轉(zhuǎn)化，這提示可能的軀體疾病，應(yīng)考慮進(jìn)一步檢查和會(huì)診。情感（抑郁）障礙：軀體化障礙通常伴程度不等的抑郁和焦慮，如果抑郁和焦慮本身在嚴(yán)重度和持續(xù)時(shí)間上不足以診斷，則不需分開診斷。40歲以后發(fā)病的多種軀體癥狀可能是原發(fā)抑郁障礙的早期表現(xiàn)。（一）軀體化障礙—鑒別診斷2疑病障礙：軀體化障礙病人關(guān)注的重點(diǎn)是癥狀本身及癥狀的個(gè)別影響；而在疑病障礙，注意更多地指向潛在進(jìn)行性的嚴(yán)重疾病過程及其致殘后果；更傾向于要求進(jìn)行檢查以確定或證實(shí)潛在疾病的性質(zhì)。軀體化障礙病人要求治療一以消除癥狀。在該類病人中常有藥物過度使用，同時(shí)也存在長(zhǎng)期不遵醫(yī)囑的情況；疑病障礙患者害怕藥物及其副作用，常頻繁更換醫(yī)生尋求保證。（一）軀體化障礙—鑒別診斷3妄想障礙（如：精神分裂癥的軀體妄想，抑郁障礙中的疑病妄想）：妄想障礙最典型的表現(xiàn)是信念具有怪異性質(zhì)，軀體癥狀較少，較為恒定。（一）軀體化障礙—治療必須建立一個(gè)穩(wěn)定的治療聯(lián)盟。承認(rèn)病人的疼痛和痛苦，對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)全面的評(píng)估。將診斷告訴病人，醫(yī)生應(yīng)在積極地解釋和現(xiàn)實(shí)地和病人討論預(yù)后、目標(biāo)和治療計(jì)劃之間保持平衡。向病人指出他們的癥狀缺乏軀體疾病的證據(jù)，可能和應(yīng)激有關(guān)，幫助病人獲得內(nèi)省。與病人家庭建立良好關(guān)系，理解癥狀，促進(jìn)其改變。部分病人可輔以抗焦慮藥和抗抑郁藥。（一）軀體化障礙—病例1患者，男性，45歲。因反復(fù)出現(xiàn)多種多樣、變換不定的軀體不適主訴十余年?；颊咦孕⌒愿駜?nèi)向、倔強(qiáng)。70年代曾下鄉(xiāng)勞動(dòng)，有一戀愛對(duì)象。80年代因回滬工作而中斷。92年因廠里效益差而下海做生意，2年后生意失敗，逐漸感到胃部有氣體游串全身，到達(dá)舌部時(shí)被牽拉；肋側(cè)有兩根管子只通下面。患者看過無數(shù)中醫(yī)均無明顯緩解。在治療初始因醫(yī)患關(guān)系不好，患者感到無人理解。被建議精神科治療時(shí)勃然大怒。和家人關(guān)系也因此非常緊張，患者已多年未工作，拿著微薄的薪水仍四處求醫(yī)。（二）疑病癥—病因與素質(zhì)有關(guān)與抑郁有關(guān)部分與醫(yī)源性影響有關(guān)早年環(huán)境的影響部分與親屬中有人患重危疾病時(shí)獲得的暗示有關(guān)（二）疑病—?dú)v史疑病(hypochondriasis)一詞文字上指‘軟骨下’1610年首次使用代表軟骨區(qū)器官病變，特別是肝脾，引起的各種精神障礙。19世紀(jì)開始認(rèn)為疑病癥是對(duì)健康狀態(tài)的異常信念。1928年Gillespie提出疑病癥的描述?；颊邔?duì)疾病的偏見以及確信患有疾病是本病的主要內(nèi)容，雖反復(fù)保證，但癥狀持續(xù)存在。（二）疑病癥—流行病學(xué)患病率有相當(dāng)大的差異，可能反映了調(diào)查所用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和樣本來源不同。Brown(1988)在綜合醫(yī)院1500患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)患病率為0.2%。Kenyon(1976)在精神病院中的患病率門診病人為0.9%，住院病人為1.1%。（DSM-3-R）本病在男女兩性都十分普遍，更多見于低社會(huì)階層。無明顯家庭特點(diǎn)（與軀體化障礙不同）（二）疑病癥—定義是一種以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢(shì)觀念為主的神經(jīng)癥，病人因?yàn)檫@種癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性均不能打消其疑慮?；颊叱０橛薪箲]或抑郁。對(duì)身體畸形疑慮或優(yōu)勢(shì)觀念也屬本癥。本障礙男女均有，無明顯家庭特點(diǎn)，常為慢性波動(dòng)性病程。（二）疑病癥—病情特點(diǎn)患者常伴有焦慮或抑郁。常為慢性波動(dòng)性病程。很多患者僅在基層保健機(jī)構(gòu)或非精神科的專門醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，除非在障礙發(fā)展早期就通過內(nèi)科和精神科醫(yī)生的默契配合來轉(zhuǎn)診。伴發(fā)殘疾的程度變異甚大。某些病人用癥狀左右家庭及社會(huì)關(guān)系；相反，少數(shù)病人的社會(huì)功能正常。（二）精神分析觀點(diǎn)佛洛伊德認(rèn)為不能解釋的軀體癥狀是壓抑的或不能釋放的力比多的結(jié)果。佛的繼承人認(rèn)為軀體的特定部位獲得了特殊的意義，并于害怕或恐懼相聯(lián)系，因而取代了個(gè)體對(duì)自身或外部環(huán)境的害怕。Alexander描述了1.興趣從別人轉(zhuǎn)向自己.2.自罪感，產(chǎn)生對(duì)自己懲罰的需要3.存在一種焦慮的轉(zhuǎn)換。這些機(jī)制使患者沒有罪惡感地退到病人角色，結(jié)合了內(nèi)隱的、甚至公開的對(duì)別人的敵意，特別是對(duì)醫(yī)生的敵意。（二）疑病癥—診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以疑病癥狀為主。至少有1項(xiàng)：對(duì)軀體疾病過分擔(dān)心的程度與實(shí)際情況明顯不對(duì)稱。對(duì)生理現(xiàn)象和異常感覺作出疑病性解釋但不是妄想。牢固的疑病觀念，缺乏根據(jù)，但不是妄想。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個(gè)月（二）疑病癥—鑒別診斷1軀體化障礙：病人注意的重點(diǎn)是障礙本身及其將來的后果；重點(diǎn)放在個(gè)別的癥狀上。此外疑病癥的先占觀念僅涉及一種或兩種軀體疾病，病人訴及的病名前后一致，而軀體化障礙，訴及的疾病數(shù)量較多，且經(jīng)常變化。疑病障礙在兩性的發(fā)病率沒有差異，也沒有特殊的家庭特點(diǎn)。抑郁障礙：如果抑郁癥狀特別突出并先于疑病觀念出現(xiàn)，抑郁障礙可能為原發(fā)。（二）疑病癥—鑒別診斷2妄想障礙：疑病障礙患者的信念與精神分裂癥和抑郁障礙的軀體妄想固定程度不同，如果病人堅(jiān)信他外觀令人不快或軀體形狀發(fā)生了改變，應(yīng)歸于妄想。焦慮和驚恐障礙：焦慮時(shí)的軀體癥狀有時(shí)被病人解釋為嚴(yán)重軀體疾病的征象，但在這些障礙，病人通常能因給出生理學(xué)解釋而放心，不發(fā)生認(rèn)為患有軀體疾病的確信。（二）疑病癥的醫(yī)患關(guān)系這樣的病人不能引起一般醫(yī)生的任何興趣。憤怒和挫折是醫(yī)生對(duì)疑病癥患者的常見反應(yīng)?；颊叱１幻枋鰹橛馗?、相當(dāng)具體化思維的人。他們以過份細(xì)致、注意細(xì)節(jié)的方式陳述自己的醫(yī)學(xué)病史，大量檢查使病人面臨醫(yī)源性疾病的危險(xiǎn)，同時(shí)造成巨大的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)。（二）疑病癥—治療注意點(diǎn)1早期階段，醫(yī)生（很可能是通科醫(yī)生）應(yīng)該做徹底的評(píng)詁和所有適當(dāng)?shù)臋z查。醫(yī)生應(yīng)該對(duì)軀體檢查和任何特殊的檢查給予清楚、確定的報(bào)告,并對(duì)書面的檢查結(jié)果給予口頭的補(bǔ)充說明。如果檢查未發(fā)現(xiàn)疾病，醫(yī)生應(yīng)將重點(diǎn)從軀體疾病轉(zhuǎn)向心理社會(huì)方面。經(jīng)過多種醫(yī)學(xué)檢查及各科專家會(huì)談后，建議轉(zhuǎn)向精神科治療可能會(huì)引起病人的憤怒，他們認(rèn)為自己的問題未得到嚴(yán)肅的考慮。（二）疑病癥—治療注意點(diǎn)2最初有用的策略是向病人解釋，目的并不是完全消除所有的軀體癥狀和根治疾病，而是關(guān)心，目標(biāo)是改善功能。另一有用的策略是鼓勵(lì)病人把他們的疾病看成是涉及軀體、情緒和社會(huì)方面的疾病，所有這些均需要醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估和處理。定期約見病人，可澄清是否需要進(jìn)行其他醫(yī)學(xué)檢查。（二）疑病癥—治療支持性治療：首要的是建立穩(wěn)定的工作聯(lián)盟。保證同時(shí)給予解釋，避免過分頻繁地軀體檢查。認(rèn)知行為治療：病人放大了軀體感覺，認(rèn)為癥狀就意味著疾病。不恰當(dāng)?shù)慕】蹈拍罹蛯?dǎo)致了一種軀體感覺放大的認(rèn)知模式。認(rèn)知行為治療主要有兩個(gè)基本目標(biāo)：挑戰(zhàn)錯(cuò)誤假設(shè)和避免回避行為。藥物治療：對(duì)于有明顯焦慮、抑郁或強(qiáng)迫癥狀的病人，可以考慮使用抗抑郁藥治療，主要是SSRI。但要防止用藥不當(dāng)會(huì)強(qiáng)化病人的疑病觀念。.（二）疑病癥—病例2患者，男性，26歲。因堅(jiān)持認(rèn)為自己臉的左右側(cè)不對(duì)稱，反復(fù)求醫(yī)二年余?；颊呤且粋€(gè)學(xué)工程技術(shù)的研究生，畢業(yè)后分配在外資企業(yè)?；颊卟∏靶愿駜?nèi)向、認(rèn)真、要求完美。患者自小父母離異，母親對(duì)其要求很嚴(yán)格，而他對(duì)自己的發(fā)展有很好的規(guī)劃。三年前剛開始工作，在一次照鏡子時(shí)，感覺自己左右側(cè)臉不對(duì)稱。以后反復(fù)到整形門診，醫(yī)生及朋友認(rèn)為沒有明顯差異，不用手術(shù)。但患者則認(rèn)為自己的已經(jīng)變形的沒法見人。（三）軀體形式自主神經(jīng)紊亂—定義

是一種主要受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)(如心血管、胃腸道、呼吸系統(tǒng))發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征。病人在自主神經(jīng)興奮癥狀(如心悸、出汗、臉紅、震顫)基礎(chǔ)上，又發(fā)生了非特異的，但有個(gè)體特征和主觀性的癥狀，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感，經(jīng)檢查這些癥狀都不能證明有關(guān)器官和系統(tǒng)發(fā)生了軀體障礙。因此本障礙的特征在于明顯自主神經(jīng)受累，非特異性的癥狀附加了主觀的主訴，以及堅(jiān)持將癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)。軀體形式自主神經(jīng)紊亂—診斷至少有下列2項(xiàng)器官系統(tǒng)(心血管、呼吸、食管和胃、胃腸道下部、泌尿生殖系統(tǒng))的自主神經(jīng)興奮體征；①心悸；②出汗；③口干；④臉發(fā)燒或潮紅。至少有下列1項(xiàng)病人主訴的癥狀：①胸痛或心前區(qū)不適；②呼吸困難或過度換氣；③輕微用力即感過度疲勞；④吞氣、呃逆、胸部或上腹部的燒灼感⑤上腹部不適或胃內(nèi)翻騰或攪拌感；⑥大便次數(shù)增加；⑦尿頻或排尿困難；⑧腫脹感、膨脹感成沉重感。沒有證據(jù)表明病人所憂慮的器官系統(tǒng)存在結(jié)構(gòu)或功能的紊亂。并非僅見于恐懼障礙或驚恐障礙發(fā)作時(shí)。軀體形式自主神經(jīng)紊亂—鑒別診斷廣泛性焦慮障礙中，害怕和預(yù)期性焦慮等心理要素在植物神經(jīng)興奮中起主導(dǎo)作用，同時(shí)，其它癥狀存在前后一致的軀體定位。軀體形式障礙中可有植物神經(jīng)癥狀，但與許多其它感覺和感受相比，既不突出也不持續(xù)，且癥狀并不總是歸于某個(gè)特定器官或系統(tǒng)。（三）軀體形式自主神經(jīng)紊亂—治療1治療原則與軀體化障礙和疑病癥類似。病人大都就診于內(nèi)科的各專科門診，通常都會(huì)接受各種藥物治療和醫(yī)生的保證，但療效一般都不持久。在治療其他系統(tǒng)功能紊亂上，將一些方法，如生物反饋、進(jìn)行性肌肉放松訓(xùn)練、催眠療法、應(yīng)激處理技術(shù)、認(rèn)知行為治療以及藥物治療結(jié)合起來，效果更好。

（三）軀體形式自主神經(jīng)紊亂—治療2

認(rèn)知行為治療對(duì)軀體形式自主神經(jīng)紊亂是有效。例如在心血管、呼吸系統(tǒng)功能紊亂的治療中涉及三個(gè)過程復(fù)現(xiàn)癥狀：必須排除器質(zhì)性心臟病之后才嘗試。具體技術(shù)包括要求病人過度換氣，直到屏住呼吸，這一過程可能使癥狀再現(xiàn)，然后讓病人進(jìn)入第二階段。（三）軀體形式自主神經(jīng)紊亂—治療3認(rèn)知治療；對(duì)軀體癥狀再歸因：糾正病人對(duì)癥狀性質(zhì)的錯(cuò)誤理解。讓病人認(rèn)識(shí)到癥狀并不是即將來臨的危難的信號(hào)，而是對(duì)焦慮和過度換氣的正常反應(yīng)。指導(dǎo)中要提示病人減慢他們的呼吸，要病人記住他們過去出現(xiàn)的癥狀并沒有威脅到生命，癥狀不會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。應(yīng)付策略：使用積極的自我評(píng)價(jià)，呼吸練習(xí)(8-12次／分的緩慢呼吸)，避免摸脈搏等檢查習(xí)慣、尋求保證、糾纏于癥狀性質(zhì)的窮思竭慮等。（四）持續(xù)性軀體形式疼痛障礙—定義持續(xù)性軀體形式疼痛障礙是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)嚴(yán)重的疼痛。情緒沖突或心理社會(huì)問題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，經(jīng)過檢查未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)主訴的軀體病變。（四）持續(xù)性軀體形式疼痛障礙—臨床表現(xiàn)和心理因素有關(guān)的疼痛在許多精神障礙中尤其是焦慮和心境障礙中很常見，而持續(xù)性軀體形式疼痛障礙中，疼痛是最主要的主訴。全身任何部位都可受影響，背部、頭部、腹部和胸部最常見。病程遷延，常持續(xù)6個(gè)月以上。疼痛障礙可嚴(yán)重地影響病人日常生活的各個(gè)方面，職業(yè)、人際交往及家庭均可受累。病人活動(dòng)能力下降和社會(huì)隔離反過來又會(huì)導(dǎo)致新的心理問題，如焦慮、抑郁，而形成新的疼痛和疲勞。病人為了尋求治療可能會(huì)花費(fèi)大量的時(shí)間和金錢，這也是造成職業(yè)和家庭問題的一個(gè)重要原因。（四）持續(xù)性軀體形式疼痛障礙—診斷1癥狀標(biāo)準(zhǔn)：符合軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛，不能用生理過程或軀體疾病作出合理解釋；情感沖突或心理問題直接導(dǎo)致疼痛的發(fā)生；經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)與主訴相應(yīng)的軀體病變。（四）持續(xù)性軀體形式疼痛障礙—診斷2嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：