處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥

處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥

周口市中心醫(yī)院藥學(xué)部副主任藥師查領(lǐng)8/21/20231內(nèi)容依據(jù)藥品管理法處方管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定8/21/20232內(nèi)容提要合理用藥的循證思考調(diào)劑風(fēng)險(xiǎn)管理和處方質(zhì)量管理《處方管理辦法》實(shí)施與處方點(diǎn)評(píng)制度規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)臨床合理用藥小結(jié)8/21/20233循證思考循證醫(yī)學(xué)這一概念自上世紀(jì)90年代由加拿大流行病學(xué)家DavidSackett教授提出以來，不但為臨床決策帶來了全新面貌，也為思考當(dāng)前合理用藥帶來新的契機(jī)循證醫(yī)學(xué)，也稱“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，是指在疾病診治中將醫(yī)師臨床專業(yè)知識(shí)與現(xiàn)有最好的研究證據(jù)、患者的意愿選擇綜合考慮，為每一位患者做出最佳醫(yī)療選擇8/21/20234循證醫(yī)學(xué)在合理用藥中的思辨循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)師不能單純依賴臨床經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)典教科書，還應(yīng)善于追蹤最新醫(yī)療成果，把握循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為患者提供充分準(zhǔn)確的最佳臨床證據(jù)和醫(yī)療信息，實(shí)施最佳的臨床診療方案，包括藥物的臨床合理應(yīng)用醫(yī)師應(yīng)及時(shí)了解學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)基本理念，在合理用藥中做出努力。醫(yī)師積極應(yīng)對(duì)循證醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，努力使自己成為具有循證醫(yī)學(xué)觀的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才8/21/20235合理用藥對(duì)醫(yī)師的要求醫(yī)師在臨床中主動(dòng)踐行循證醫(yī)學(xué)，告知患者醫(yī)療信息和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從而最大程度的做出滿足患者愿望的選擇，在合理用藥的實(shí)踐中同時(shí)實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值轉(zhuǎn)變觀念，主動(dòng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的先進(jìn)理念，將其辨證地用于日常實(shí)踐，做到科學(xué)決策8/21/20236合理用藥合理用藥（Rationaldraguse）的概念（1985）

內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會(huì)議提出合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)癥開藥，供藥適時(shí)，價(jià)格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑量、用藥間隔和時(shí)間均正確無誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無害。WHO提出合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)：（1987）1）處方的藥物應(yīng)為適宜藥物2）在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)3）正確地調(diào)劑處方4）以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物5）確保藥物質(zhì)量安全有效

8/21/20237合理用藥的基本要素與標(biāo)準(zhǔn)

基本要素目前尚無公認(rèn)明確的合理用藥定義。絕對(duì)合理用藥也難以達(dá)到，一般所指的合理用藥只是相對(duì)的。當(dāng)今比較公認(rèn)的合理用藥應(yīng)包含安全、有效、經(jīng)濟(jì)與適當(dāng)WHO合理用藥量化標(biāo)準(zhǔn)1）人均用藥品種2）注射藥物次數(shù)3）基本藥物使用率4）藥物通用名使用率5）醫(yī)生與病人接觸的次數(shù)6）藥師與病人接觸的次數(shù)8/21/20238合理用藥的基本原則合理用藥是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)及理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?，包括藥物選擇正確、劑量適當(dāng)、給藥途徑適宜、合并用藥合理

臨床用藥千變?nèi)f化，但要做到合理用藥還是有共同的原則可以遵循1.確定診斷，明確用藥目的2.制訂詳細(xì)的用藥方案3.及時(shí)完善用藥方案4.少而精和個(gè)體化8/21/20239臨床用藥的有效性和安全性藥物對(duì)機(jī)體的作用是一個(gè)由量變到質(zhì)變的過程。從無效劑量到最小有效劑量從極量到中毒劑量

醫(yī)生關(guān)注：有效劑量范圍治療指數(shù)（表示藥物安全程度）

8/21/202310診斷與治療臨床醫(yī)學(xué)包括對(duì)疾病的診斷對(duì)疾病的治療在各種治療方法中，藥物治療是臨床醫(yī)生治病的基本手段

8/21/202311醫(yī)師可能存在的知識(shí)盲點(diǎn)學(xué)科分工越來越細(xì)化，新藥層出不窮，要求醫(yī)生對(duì)所有藥物的使用都如同掌握自己的兵器一樣熟練，顯然是不切實(shí)際的對(duì)于一些前沿動(dòng)態(tài)的新藥學(xué)知識(shí)，要經(jīng)過一段時(shí)間的了解和使用，才能逐漸掌握臨床醫(yī)師由于各自所掌握的藥物治療學(xué)知識(shí)不同,運(yùn)用知識(shí)的能力不同，醫(yī)療水平也就出現(xiàn)了差異8/21/202312藥理作用與治療作用醫(yī)生最為關(guān)心的是藥物的藥理作用能否轉(zhuǎn)化為治療作用，即治療學(xué)階段一般情況下，有藥理效應(yīng)的藥物應(yīng)該出現(xiàn)相應(yīng)的治療效應(yīng)但有時(shí)選擇了有效藥物，并不能取得滿意的治療效果所以醫(yī)師不能只把藥名和病名對(duì)號(hào)，而應(yīng)對(duì)疾病、機(jī)體與藥物三者之間的相互關(guān)系作出恰當(dāng)?shù)姆治雠c判斷，才是合理用藥，具有高的治療學(xué)水平醫(yī)生處方時(shí)，應(yīng)了解藥物制劑的生物利用度，選擇恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑和方法掌握藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特性和與臨床關(guān)系密切的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)8/21/202313現(xiàn)狀醫(yī)生重視診斷但有時(shí)不了解藥物的發(fā)展動(dòng)態(tài)，不能很好地掌握各類藥物作用特點(diǎn)及同類藥品不同品種間的差別特別是跨科用藥多藥合用時(shí)藥物的相互作用有時(shí)不能根據(jù)綜合狀況，恰當(dāng)選擇給藥途徑、方法和劑量8/21/202314不合理用藥的危害近年，臨床上使用的藥物品種日益增多，新藥不斷涌現(xiàn)，加之患者病情復(fù)雜，多藥合用非常常見。鑒于藥物的理化特性、劑型、作用機(jī)制等方面的差異，多藥合用極易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界上30%的患者死亡與用藥不合理相關(guān)世界衛(wèi)生組織警示，不合理用藥已經(jīng)成為當(dāng)今全球的第四號(hào)殺手，調(diào)查顯示全球1／3的人死亡原因不是疾病本身，而是不合理用藥。用藥不當(dāng)主要表現(xiàn)在：單次用藥劑量過大，用藥品種過多，造成重復(fù)用藥；慢性疾病長期用藥；擅自用藥或停藥8/21/202315臨床呼喚合理用藥

合理用藥是一個(gè)涉及面廣，難度高的復(fù)雜性工作。藥物品種在隨著醫(yī)藥科學(xué)的發(fā)展而迅速增加，現(xiàn)在國內(nèi)常用的處方藥物已達(dá)7000種之多。有人預(yù)言21世紀(jì)藥物仍然是醫(yī)療中的重要手段但臨床藥物治療水平許多方面并未伴隨著藥品的有報(bào)道我國每年死于藥物不良反應(yīng)者近20萬人大力推動(dòng)合理用藥，使用藥做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)，則可減少60％的資源浪費(fèi)和大量藥害事件醫(yī)生的職責(zé)不僅是治病，更主要的是醫(yī)治病人；藥師的職責(zé)不僅是給病人發(fā)藥，更主要的是給病人用藥臨床藥學(xué)的核心是研究藥物的合理應(yīng)用，要求藥師從以藥物為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行?/21/202316WHO促進(jìn)合理用藥的措施在全球推行建立藥物和治療學(xué)委員會(huì)DrugandTherapeuticsCommittees中國通過與WHO合作，參與了一些有意義的研究北京宣武醫(yī)院等開展了合理用藥國際指標(biāo)多中心干預(yù)研究2006年WHO資助的“合理用藥干預(yù)計(jì)劃”在廣東省珠海市正式啟動(dòng)該項(xiàng)目以珠海地區(qū)醫(yī)院為試點(diǎn)單位實(shí)施干預(yù)計(jì)劃，通過監(jiān)測用藥情況，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，制定干預(yù)計(jì)劃等措施，合理使用抗菌藥物，延緩耐藥菌的出現(xiàn)和減少耐藥菌的擴(kuò)散，力求遏制珠海地區(qū)不合理用藥現(xiàn)象，減少不合理用藥所帶來的健康損害和資源浪費(fèi)WHO已在山東、江西、遼寧、廣東等省舉辦了“DTC”培訓(xùn)班，介紹推廣發(fā)展中國家的經(jīng)驗(yàn)，并希望在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開展試點(diǎn)工作8/21/202317醫(yī)院促進(jìn)合理用藥的組織1998年以來，WHO一直致力于推廣建立藥物與治療學(xué)委員會(huì)，2003年出版了《DrugandTherapeuticsCommittee》手冊(cè)合理用藥組織名稱中國：藥事管理委員會(huì)WHO:藥物與治療學(xué)委員會(huì)任務(wù)與功能《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》WHO《DrugandTherapeuticsCommittee》8/21/202318藥物與治療學(xué)委員會(huì)評(píng)估和篩選可納入處方集的藥物，并定期評(píng)估修訂指定嚴(yán)格的以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)療效、安全、質(zhì)量、價(jià)格進(jìn)行藥物利用評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)潛在問題推進(jìn)和貫徹有效干預(yù)策略，改善藥物使用水平教育策略管理策略監(jiān)督策略監(jiān)測藥物不良反應(yīng)和用藥差錯(cuò)推進(jìn)遏制抗微生物藥物耐藥的發(fā)生和傳播8/21/202319藥物與治療學(xué)委員會(huì)

DrugandTherapeuticsCommittee發(fā)展中國家，醫(yī)院內(nèi)不合理用藥已經(jīng)成為嚴(yán)重問題，而關(guān)于如何改善這種狀況的經(jīng)驗(yàn)介紹不多1997年在泰國舉行的《第一屆改善用藥國際大會(huì)（ICIUM）》提出一些建議，其中之一就是從建立醫(yī)院《藥物與治療學(xué)委員會(huì)》著手，通過DTC促進(jìn)合理用藥，這個(gè)建議源于發(fā)達(dá)國家的成功經(jīng)驗(yàn)。多數(shù)DTC是在發(fā)達(dá)國家美國、歐洲、澳大利亞8/21/202320藥物和治療學(xué)委員會(huì)（DTC）培訓(xùn)班內(nèi)容概述藥效評(píng)價(jià)處方集的編寫與修訂藥品質(zhì)量保證藥品安全性評(píng)價(jià)與管理標(biāo)準(zhǔn)治療指南8/21/202321調(diào)研醫(yī)院有關(guān)DTC情況（現(xiàn)場）DTC組成和職能成員會(huì)議制度開展活動(dòng)項(xiàng)目、時(shí)間DTC如何篩選、更新醫(yī)院藥品處方集DTC是否為發(fā)現(xiàn)醫(yī)院藥物使用問題進(jìn)行DUEABC分析VEN分析藥物指標(biāo)調(diào)研索取一份DUE報(bào)告（格式、內(nèi)容）DTC是否采取干預(yù)手段促進(jìn)醫(yī)院合理用藥標(biāo)準(zhǔn)治療指南（STG）監(jiān)測ADRDTC是否編印藥品簡訊或通訊DTC是否有藥物信息中心（Druginformationcenter)8/21/202322藥物與治療學(xué)委員會(huì)藥物與治療學(xué)委員會(huì)的總體目標(biāo)確保藥物最有效地使用通過使處方者獲悉某些知識(shí)的教育策略指導(dǎo)處方者的管理策略限制處方者的法規(guī)策略達(dá)到合理用藥的目的8/21/202323調(diào)劑風(fēng)險(xiǎn)管理和處方質(zhì)量管理處方調(diào)劑風(fēng)險(xiǎn)老話題、新內(nèi)容風(fēng)險(xiǎn)管理正確的分析和認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)，把握和控制風(fēng)險(xiǎn)局面，最大限度地減少風(fēng)險(xiǎn)對(duì)藥品調(diào)劑產(chǎn)生的負(fù)面影響風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)處理處方質(zhì)量管理藥物的安全性包括三個(gè)方面重視藥物不良反應(yīng)控制用藥失誤。處方出現(xiàn)錯(cuò)誤、調(diào)劑出現(xiàn)錯(cuò)誤、醫(yī)務(wù)人員在發(fā)藥觀察病人服藥的時(shí)候給病人交待不清等，都屬于用藥失誤避免不合理用藥相比藥物不良反應(yīng)來說，用藥失誤是可以避免的，因?yàn)樗皇撬幬锉旧淼膯栴}。要想盡可能地避免用藥失誤，就必須控制人員行為不合理用藥，則需要對(duì)醫(yī)生處方權(quán)進(jìn)行關(guān)注?？梢越梃b國際合理用藥的成功經(jīng)驗(yàn)，建立一個(gè)可度量的臨床合理用藥指標(biāo)體系處方質(zhì)量是重要的監(jiān)測管理項(xiàng)目8/21/202324處方的重要地位處方是重要的醫(yī)療文書法律性、技術(shù)性、經(jīng)濟(jì)性規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，對(duì)促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全具有重要的意義《處方管理辦法》施行，是衛(wèi)生行政部門完善監(jiān)管職能的體現(xiàn),具有規(guī)范處方行為的積極作用8/21/202325《處方管理辦法》醫(yī)療行為的每一個(gè)環(huán)節(jié)都需用法律、法規(guī)來規(guī)范，《處方管理辦法》的出臺(tái),使處方管理走上規(guī)范化、法制化的軌道，是對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范的重要體現(xiàn)。處方作為醫(yī)療文書,是醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)的真實(shí)記錄，是法律訴訟中的重要證據(jù)。通過處方分析，可以判斷醫(yī)師是否遵循用藥原則、符合診療規(guī)范，便于責(zé)任追究、劃分責(zé)任歸屬。《處方管理辦法》是我國首次明確規(guī)定處方標(biāo)準(zhǔn)。8/21/202326制定《處方管理辦法》目的規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全?！短幏焦芾磙k法》是衛(wèi)生行政部門完善監(jiān)管職能的體現(xiàn),具有規(guī)范處方行為的積極作用為處方管理的科學(xué)化、制度化提供強(qiáng)有力的保證、實(shí)現(xiàn)對(duì)處方的開具、格式、書寫、劑量、審核、調(diào)劑、保管等全過程的監(jiān)控特別關(guān)注“促進(jìn)合理用藥”體現(xiàn)合理用藥的4個(gè)要素安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)8/21/202327合理用藥要求適合患者個(gè)體的臨床需求正確的劑量、正確的給藥間隔以及正確的療程合理用藥包括正確的處方、正確的調(diào)配以及患者的依從性8/21/202328保證用藥安全《處方管理辦法》規(guī)定醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。如此詳盡的規(guī)定對(duì)于促進(jìn)合理用藥、保證公眾用藥安全非常重要。此前的龍膽瀉肝丸致腎損害等案例中，除藥品說明書本身有缺陷外，醫(yī)生在開方時(shí)也有疏忽，藥師也未有履行警示告之義務(wù)，最終導(dǎo)致了嚴(yán)重后果。

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法律層面的規(guī)范《處方管理辦法》從法律層面對(duì)處方進(jìn)行規(guī)范，必將發(fā)揮積極作用《處方管理辦法》是我國建國以來的第一部關(guān)于處方管理的部門法規(guī)，其落實(shí)、貫徹、實(shí)施將進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全處方質(zhì)量管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，《處方管理辦法》的出臺(tái)是一個(gè)良好開端，還需要各類相關(guān)人員深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)，加大培訓(xùn)力度，優(yōu)化管理手段，從而提高處方管理的整體水平醫(yī)院藥事管理委員會(huì)，貫徹《處方管理辦法》的重要載體和關(guān)鍵工具，努力促進(jìn)其發(fā)揮理想功能8/21/202330處方質(zhì)量需持續(xù)改進(jìn)處方質(zhì)量是醫(yī)院的門面，應(yīng)該達(dá)到基本的要求和標(biāo)準(zhǔn)細(xì)節(jié)決定成敗處方書寫尚不規(guī)范，談何服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提高醫(yī)院每年要接受各種各類的檢查，處方合格率是重要指標(biāo)之一書寫規(guī)范藥名醫(yī)院處方中，醫(yī)師習(xí)慣使用非規(guī)范名稱（曾用名、別名、不規(guī)范縮寫等）8/21/202331處方管理辦法第四十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)根據(jù)《處方管理辦法》，處方點(diǎn)評(píng)成為衛(wèi)生行政主管部門對(duì)醫(yī)院的強(qiáng)制要求關(guān)鍵建立一套行之有效的處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)8/21/202332熱點(diǎn)關(guān)注：處方點(diǎn)評(píng)制度處方質(zhì)量合格率>95%處方藥品用法、用量書寫不規(guī)范處方信息數(shù)據(jù)不全面對(duì)門診醫(yī)生的處方行為進(jìn)行比較分析2項(xiàng)指標(biāo)科室平均處方金額醫(yī)師個(gè)人處方平均金額8/21/202333處方點(diǎn)評(píng)工作處方點(diǎn)評(píng)工作是一項(xiàng)重要工作，已經(jīng)引起各地衛(wèi)生部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視各地衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定須建立處方點(diǎn)評(píng)制度，但畢竟是一項(xiàng)新工作大家的認(rèn)識(shí)層面、解讀水平、角度不同在實(shí)施過程中，遇到很多問題，需要引起足夠的重視對(duì)于處方點(diǎn)評(píng)認(rèn)真實(shí)踐，創(chuàng)新思維，措施到位，才能促進(jìn)處方點(diǎn)評(píng)工作的順利進(jìn)行。處方點(diǎn)評(píng)機(jī)構(gòu)應(yīng)具有行政管理職能和技術(shù)管理職能，行使對(duì)醫(yī)生合理用藥進(jìn)行考評(píng)的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)師的用藥行為8/21/202334建立處方點(diǎn)評(píng)制度處方點(diǎn)評(píng)誰來點(diǎn)評(píng)點(diǎn)評(píng)人資質(zhì)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)評(píng)什么內(nèi)容不合理用藥？缺陷處方？如何制定點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)？8/21/202335相關(guān)因素點(diǎn)評(píng)者臨床藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、護(hù)理、醫(yī)療管理專家等各方面專業(yè)人員組成點(diǎn)評(píng)結(jié)果提高合理用藥水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我評(píng)價(jià)、管理監(jiān)督的依據(jù)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)不同級(jí)別醫(yī)院，標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)不同通過處方點(diǎn)評(píng)制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確合理用藥水平在本地區(qū)所處的位置8/21/202336處方點(diǎn)評(píng)共識(shí)點(diǎn)評(píng)處方的完整性、規(guī)范性，用藥的合理性以及特殊藥品使用的合法性等藥品品種、數(shù)量是否無正當(dāng)理由使用高價(jià)藥品是否無適應(yīng)證用藥使用抗菌藥物比例使用注射劑比例藥品名稱是否規(guī)范8/21/202337處方點(diǎn)評(píng)：實(shí)踐的藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)院需要完善監(jiān)管機(jī)制制定本單位的處方評(píng)定辦法、處方質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及處方管理規(guī)定等，明確執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥學(xué)人員的責(zé)任和權(quán)限，規(guī)范醫(yī)院處方的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。處方管理有章可循，對(duì)不規(guī)范的處方行為起到約束作用，有助于醫(yī)院提高管理水平通過對(duì)醫(yī)院不合理處方及不合理用藥的點(diǎn)評(píng)，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方等手段，使醫(yī)院處方管理、處方開具和調(diào)劑更加