住院患者跌倒、墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理

住院患者跌倒、墜床、壓瘡的的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理萬源市中心醫(yī)院王明桂一、住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分跌倒/墜床的管理高危病人的告知內(nèi)容住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估跌倒是老年人易發(fā)生的意外事件，在醫(yī)院是突發(fā)事件的內(nèi)容之一。跌倒后常致傷、致殘，它不僅影響醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量、引起醫(yī)療糾紛，還給患者、家庭和社會(huì)帶來不良影響。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)每年有33.3%65歲以上的老年人、50%80歲以上的老年人都經(jīng)歷過跌倒事件，許多國(guó)家已經(jīng)或正在把住院患者跌倒作為臨床護(hù)理質(zhì)控的顯性指標(biāo)。評(píng)估住院患者跌倒危險(xiǎn)性已被公認(rèn)為是有效和必要的防范對(duì)策。到目前為止研發(fā)的跌倒評(píng)估量表很多，我們醫(yī)院引入的是武漢市中心醫(yī)院內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)夏文君于2008年設(shè)計(jì)的住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表，共包括8個(gè)項(xiàng)目：生活自理能力、肢體活動(dòng)能力、表達(dá)能力、睡眠、視力、輔助用具、跌倒史、藥物。評(píng)估項(xiàng)目以是、否或有、無分別給予各項(xiàng)目0分及1分，總分為0～8分，分?jǐn)?shù)越高，表明跌倒危險(xiǎn)因素越大。住院患者跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表住院患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分生活自理能力：生活能部份自理，白天過半時(shí)間要臥床或坐椅。肢體活動(dòng)能力：活動(dòng)障礙、肢體截癱。視力障礙：?jiǎn)蚊ぁ㈦p盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視。輔助工具：拐杖、手杖、輪椅、平車。跌倒史：最近一年內(nèi)有不明原因的跌倒經(jīng)歷。服用影響意識(shí)和活動(dòng)的藥物：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓利尿劑、麻醉止痛藥、陣攣抗癲藥。住院病人跌倒危險(xiǎn)護(hù)理措施表與評(píng)估量表同時(shí)使用的還有住院患者跌倒危險(xiǎn)護(hù)理措施表，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的護(hù)理措施，并以畫“√”的形式按是、不需來反應(yīng)護(hù)理項(xiàng)目的落實(shí)情況，護(hù)理措施表上的項(xiàng)目可分階段落實(shí)，注明各項(xiàng)目落實(shí)日期，已落實(shí)項(xiàng)目請(qǐng)患者或家屬在表上簽字確認(rèn)。住院病人跌倒危險(xiǎn)護(hù)理措施表跌倒墜床的管理評(píng)估方法：用跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估評(píng)估環(huán)節(jié)：入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、病情發(fā)生變化、特殊用藥/治

療。評(píng)估頻次：病情穩(wěn)定者入院/轉(zhuǎn)入時(shí)評(píng)估一次即可；病情發(fā)生變化或接受特殊用藥/治療需每周評(píng)估二次；首次評(píng)估病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)總分≥4分，需每周評(píng)估二次，待病情穩(wěn)定，總分﹤4分，不再評(píng)估。高危人群管理跌倒/墜床評(píng)分總分≥4分，床尾掛謹(jǐn)防跌倒標(biāo)識(shí)；護(hù)理記錄上需有記錄，提示病人有跌倒危險(xiǎn)性；留陪伴，并宣教有關(guān)注意事項(xiàng)；病床高度要適中，床、椅輪子要固定；生活所需用物放在病人易拿取處，協(xié)助大小便；病室光線充足，地面保持干燥。使用氣墊床的病人床面距扶欄頂部需至少保持20CM以上必要時(shí)取掉床基。

加護(hù)床欄，下列病人需常規(guī)使用床欄，以防墜床：---任何原因造成視覺障礙的病人；---任何意識(shí)改變的病人；---入院診斷“藥物過量或藥物中毒”的病人；---鎮(zhèn)靜或麻醉恢復(fù)階段的病人；---軀體/肢體移動(dòng)障礙的病人；---活動(dòng)不便的老年病人。---小兒外科病人。發(fā)生跌倒/墜床后怎么辦？一旦患者不慎跌倒/墜床時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生檢查患者跌倒/墜床時(shí)的著力點(diǎn)，迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判定有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施。加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。及時(shí)準(zhǔn)確記錄，做好交接班。立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)須向護(hù)理部上報(bào)警訊事件，填寫事件經(jīng)過，原因分析，整改措施。高危病人告知內(nèi)容行動(dòng)不便、無法自我照顧、不能獨(dú)立下床的病人，請(qǐng)家屬左右陪伴，協(xié)助活動(dòng)。下床時(shí)請(qǐng)慢慢起身，特別是在服用某些特殊藥物時(shí)，如降壓、安眠藥等。當(dāng)您需要協(xié)助時(shí)，請(qǐng)按呼叫鈴，護(hù)士會(huì)來到您的身邊。保持地面干燥，如地面弄濕，及時(shí)按呼叫鈴請(qǐng)相關(guān)人員處理。臥床時(shí)請(qǐng)拉起床欄，特別是病人煩燥不安、意識(shí)不清時(shí)。將您的物品收納于柜中，保持走道通暢。高危病人告知內(nèi)容請(qǐng)穿合適尺碼的鞋和衣褲，以免伴倒。將您的生活用品放在您容易取到的地方。病房保持燈光明亮，使你行動(dòng)方便。上廁所時(shí)如您有需要，請(qǐng)按呼叫鈴。二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而顯著控制。國(guó)內(nèi)外將壓瘡的發(fā)生率作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一。國(guó)內(nèi)以前的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的,提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0,帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國(guó)外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡部分是可以預(yù)防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否則有生命危險(xiǎn).護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡。壓瘡的定義：是機(jī)體某一部位因長(zhǎng)期過度受壓，由壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長(zhǎng)期臥床、全身營(yíng)養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。壓瘡—發(fā)生率(國(guó)外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì))

住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%在美國(guó)23.7%到39.5%接受康復(fù)治療的截癱患者至少有一個(gè)部位發(fā)生壓瘡。壓瘡病人的護(hù)理量增加50%.壓瘡—轉(zhuǎn)變率如果事先做一個(gè)壓瘡（PU）發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估，凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生PU。采取措施的病人只有38.2%會(huì)發(fā)生PU。通過培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施的應(yīng)用、增加護(hù)理人力、新的制度指導(dǎo)原則，PU發(fā)生率可降至11.5%。有學(xué)者做了一項(xiàng)調(diào)查:已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而只有5%是屬于不可避免的。壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素外源性因素壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺:

感覺缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營(yíng)養(yǎng):

常見于年老體弱、水腫、長(zhǎng)期發(fā)熱、昏迷、癱瘓等病人。血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍

3.組織灌注狀態(tài)：各種疾病引起的灌注不足。壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素4.年齡：老年人>70歲的老年病人5.體重：肥胖者、消瘦者、營(yíng)養(yǎng)不佳者6.體溫：發(fā)熱病人7.精神心理因素

：精神壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡---外源性因素目前公認(rèn)的四種因素

壓力

剪切力

摩擦力

潮濕壓力引起壓瘡的機(jī)制正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12～30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30～35mmHg，持續(xù)2～4h,即可引起壓瘡。垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)1.與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。

——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡！垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)2.機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長(zhǎng)時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害?！植繅杭t或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；剪切力引起壓瘡的機(jī)制剪切力：是由兩層組織相臨表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性相對(duì)移位所引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量，由壓力和摩擦力相加而成。剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降,因此它比垂直方面的壓力更具危害。

摩擦力引起壓瘡的機(jī)制摩擦力：是一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)時(shí)，在兩個(gè)接觸面上就會(huì)產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力。

如何預(yù)防？

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全面的評(píng)估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。

長(zhǎng)期以來，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗(yàn)性決策階段,無科學(xué)設(shè)計(jì)的量化研究和循證護(hù)理,預(yù)防護(hù)理措施也無嚴(yán)格模式。只有在壓瘡發(fā)病后,根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期,以判斷壓瘡的嚴(yán)重程度,再依據(jù)分期進(jìn)行換藥及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù),整個(gè)護(hù)理工作略顯被動(dòng),針對(duì)性差。隨著對(duì)壓瘡的全面認(rèn)識(shí)，對(duì)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的評(píng)估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。壓瘡的預(yù)防評(píng)估1.易患人群的評(píng)估2.危險(xiǎn)因素的評(píng)估3.易患部位的評(píng)估護(hù)理目標(biāo)患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施原則1、明確引發(fā)壓瘡的原因。2、排除或減少引發(fā)壓瘡的危險(xiǎn)因素。3、根據(jù)整體病情或預(yù)后，評(píng)估臨床目標(biāo)，確定治療方案。1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓；2.老年人>70歲;3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力。易患人群的評(píng)估6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。11.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身。易患人群的評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估

—引入壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表NortonScale：諾頓評(píng)估表BradenScale：Braden評(píng)估表WaterlowScale：Waterlow評(píng)估表AndersonScale：安德森評(píng)估表JacksonScale：杰克遜評(píng)估表CubbinScale：卡賓評(píng)估表我們醫(yī)院目前用的是：Braden評(píng)估量表Braden評(píng)估量表是美國(guó)的兩位博士于1987年制定的，已在世界范圍內(nèi)廣泛使用，它包含了6大部份的內(nèi)容。從感覺、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪刀力6個(gè)部分對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估?？偡种?～23分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，目前臨床上認(rèn)為：19～23分無危險(xiǎn)，15～18分為低度危險(xiǎn)，13～14分為中度危險(xiǎn)，10～12分為高度危險(xiǎn)，≤9分為極度危險(xiǎn)。Braden評(píng)估表對(duì)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不熟悉：如營(yíng)養(yǎng)，指的是食物的攝入模式，但很多護(hù)士理解為病人的胖瘦程度，所以昏迷病人、禁食水的病人營(yíng)養(yǎng)經(jīng)常評(píng)為良好或適當(dāng)?；杳圆∪说囊苿?dòng)能力評(píng)為嚴(yán)重受限（應(yīng)是完全受限)。經(jīng)常步行病人的移動(dòng)能力評(píng)為輕度受限(前后矛盾）。前面幾項(xiàng)評(píng)分全是滿分，而摩擦力和剪刀力有潛在問題(前后矛盾）。護(hù)理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題沒認(rèn)真詢問病史或檢查病人：如昏迷病人入院評(píng)估：睡眠—入睡困難、自理能力—自理、肢體活動(dòng)—自如；意識(shí)模糊的病人，自理能力—自理、意識(shí)狀態(tài)—清醒、感覺：不受損害、活動(dòng)度：經(jīng)常步行、剪刀力和摩擦力無明顯問題。對(duì)病人沒有進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估：如病人病情發(fā)生變化或手術(shù)后未從新評(píng)估護(hù)理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題沒認(rèn)真詢問病史或檢查病人：如昏迷病人入院評(píng)估：睡眠—入睡困難、自理能力—自理、肢體活動(dòng)—自如；意識(shí)模糊的病人，自理能力—自理、意識(shí)狀態(tài)—清醒、感覺：不受損害、活動(dòng)度：經(jīng)常步行、剪刀力和摩擦力無明顯問題。護(hù)理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）評(píng)估環(huán)節(jié)

入院時(shí)

轉(zhuǎn)入時(shí)

病情發(fā)生變化時(shí)評(píng)估頻次評(píng)分＞18分者，住院期間評(píng)估一次即可；評(píng)分15～18分者，須