前列腺癌診斷與治療

1前列腺癌診斷治療與治療2前列腺癌的流行病學(xué)在美國已超越肺癌成為男性最常見腫瘤2007年新確診病例：218,890例死亡病例：27,050例占所有男性腫瘤：27%前列腺癌的死亡率近年來呈下降趨勢早期診斷：前列腺特異性抗原(PSA)檢測的普及公眾意識(shí)的增加積極的治療3

診斷

4病史、癥狀：病史不典型、癥狀無特異性：1、膀胱出口梗阻癥狀2、骨轉(zhuǎn)移性癥狀5DRE準(zhǔn)確率可達(dá)56.4%～79.1%，對(duì)局限于前列腺包膜內(nèi)的腫瘤，準(zhǔn)確率達(dá)25%。50歲以上男性前列腺內(nèi)能及硬結(jié)者，50%為Pca，若硬結(jié)累及精囊，前列腺邊緣消失者則70%為Pca。6

TRUS⑴敏感性可達(dá)71%～92%，特異性可達(dá)41%～78%。⑵可發(fā)現(xiàn)臨床上未被懷疑的癌腫及直徑僅4.4mm的腫瘤。⑶腫瘤多呈低回聲表現(xiàn)（70%），其程度不同與單位體積內(nèi)所含癌細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)。⑷可測量低回聲腫塊的大小，了解有無包膜外浸潤，是否侵犯精囊、膀胱。⑸可引導(dǎo)前列腺穿刺活檢。7TURS圖：8

CT⑴Pca的組織密度或CT值與BPH相似，增強(qiáng)后也沒有顯著差異，局限于包膜內(nèi)的小腫瘤（或癌）不易被發(fā)現(xiàn)。因此CT不能用于Pca的早期診斷。⑵當(dāng)Pca腫塊增大，侵犯包膜，CT表現(xiàn)為前列腺邊緣模糊，不規(guī)則，周圍密度增高。直腸周圍脂肪間隙消失，提示直腸可能受累，精囊角變窄或消失，提示腫瘤侵犯精囊。⑶診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率不高，但可達(dá)67%，且對(duì)增大的淋巴結(jié)有高度特異性（96%）。⑷可用于前列腺癌根治術(shù)后的隨訪檢查。9CT圖：10

MRI⑴診斷率在60%～80%之間，但特異性不高，不能用于Pca早期診斷。⑵可對(duì)腫塊進(jìn)行橫斷、矢狀、冠狀多面成象，因此在確定腫瘤體積，周圍侵犯、轉(zhuǎn)移、腫瘤分期等方面有很大優(yōu)勢。⑶對(duì)增大的淋巴結(jié)有高度特異性（96%），在區(qū)別增大的淋巴結(jié)與周圍組織（血管、肌肉等）方面優(yōu)于CT。11MRI圖：12PSA1、正常值：血清PSA：0～4ng/ml。2、建議：測TPSA、FPSA、F/T、PSAD、PSAV

正常值F/T>0.16PSAD<0.15PSAV<0.75ng/ml/年13前列腺穿刺活檢1指征：DRE發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值TURS低回聲結(jié)節(jié)，任何PSA值MRI異常信號(hào)，任何PSA值PSA>10ng/ml，任何F/T和PSAD值PSA4~10ng/ml，F(xiàn)/T或PSAD值異常 142重復(fù)穿刺指征：PSA>10ng/ml，任何F/T和PSAD值PSA4~10ng/ml，F(xiàn)/T或PSAD值異常直腸指檢或影像學(xué)異常第一次穿刺病理結(jié)果為高級(jí)別PINPSA4~10ng/ml，F(xiàn)/T、PSAD、DRE、TRUS正常，隨訪PSAV>0.75ng/ml/年。153穿刺針數(shù)：應(yīng)>10針4穿刺時(shí)機(jī)：MRI或CT后5重復(fù)穿刺的間隔：1~3個(gè)月6若2次穿刺陰性，并存在BPH致BOO時(shí)，可行TURP,標(biāo)本系統(tǒng)切片病檢16在PSA＞10mg/ml或前列腺活檢顯示為雙側(cè)病變或高分級(jí)（Gleason評(píng)分≥7分）時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨掃描。

ECT

17骨掃描圖：18治療19前列腺癌的治療模式期待治療放射治療手術(shù)治療雄激素去勢治療最大雄激素阻斷治療↓20

前列腺癌的期待治療

21前列腺癌期待治療的適應(yīng)癥1、低危前列腺癌

PSA4~10ng/ml，Gleason評(píng)分≤6分，T2a期2、預(yù)期壽命<10年。22前列腺癌期待治療的原則積極監(jiān)測疾病進(jìn)程并隨腫瘤進(jìn)展而隨時(shí)準(zhǔn)備干預(yù)可明確接受治療患者在期待治療期間應(yīng)定期隨訪期待治療的優(yōu)勢避免其他治療引起不必要的毒性維持患者生活質(zhì)量降低因治療無關(guān)緊要的小腫瘤而給患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)期待治療的劣勢可能失去治愈機(jī)會(huì)存在腫瘤轉(zhuǎn)移或進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)后續(xù)治療強(qiáng)度大不良反應(yīng)嚴(yán)重增加手術(shù)難度增加焦慮需要定期醫(yī)療檢查和組織活檢長期病程不確定性23根治性前列腺切除治療24根治性前列腺切除術(shù)的適應(yīng)癥1、局限性前列腺癌T1-T2c期或T2c-T3期給與新輔助治療后。2、預(yù)期壽命≥10年者。3、PSA>20ng/ml或Gleason評(píng)分≥8分的局限性前列腺癌，根治術(shù)后的輔助治療25根治性前列腺切除術(shù)的禁忌癥1、已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移者2、預(yù)期壽命<10年者3、嚴(yán)重心、腦血管疾病、肺功能不全者4、嚴(yán)重出血傾向者。26前列腺癌的放射治療27外部射線放療是臨床局部前列腺癌的主要治療方法對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者而言放療和根治性前列腺切除術(shù)的PFS相似3D-CRT于上世紀(jì)90年代興起，它降低了放療期間發(fā)生急性毒性和傷害正常組織的風(fēng)險(xiǎn)，并使更高累積劑量成為可行方案低風(fēng)險(xiǎn)患者的標(biāo)準(zhǔn)劑量為70-79Gy，分35-41次放射，但中或高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)接受75-80Gy劑量28前列腺癌放射治療的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)避免根治性前列腺手術(shù)并發(fā)癥適合各種年齡患者避免尿路失禁或狹窄，短期內(nèi)維持男性勃起功能聯(lián)合ADT晚期腫瘤可能治愈缺點(diǎn)臨時(shí)性膀胱或大腸癥狀放射性結(jié)腸炎引起的癥狀勃起功能障礙后續(xù)姑息性手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高29近程放療治療適應(yīng)癥：早期、腫瘤局限在前列腺內(nèi)患者的選擇cT1c-T2a、Gleason評(píng)分2-6、PSA<10ng/mL近程放療的優(yōu)勢1天內(nèi)完成，對(duì)正常生活影響最小對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者，達(dá)到與手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤控制率對(duì)于既往未接受經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的患者，尿路失禁風(fēng)險(xiǎn)小，短期內(nèi)保持了勃起功能近程放療的劣勢需要麻醉，急性尿路停滯至適合于前列腺體積較小的患者(<60gm)如接受經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后尿路失禁風(fēng)險(xiǎn)增加，并容易出現(xiàn)勃起障礙.30前列腺癌的內(nèi)分泌治療31前列腺癌的內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥：1、轉(zhuǎn)移性前列腺癌（包括N1和M1期）2、局限性或局部進(jìn)展性前列腺癌無法進(jìn)行根治性切除或放射治療3、配合根治性治療前、后的輔助治療4、治愈性治療后局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者32前列腺癌內(nèi)分泌治療的方法：雄激素去勢治療（ADT）最大雄激素阻斷治療（MAB）間歇性內(nèi)分泌治療（IHT)33前列腺癌ADT治療ADT雄激素去勢治療藥物治療(LHRH激動(dòng)劑)雙側(cè)睪丸切除術(shù)34前列腺癌ADT治療的原則起初接受LHRH激動(dòng)劑單獨(dú)治療者，如出現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移，應(yīng)至少接受7天的聯(lián)合治療如患者血清睪酮水平未足夠抑制，在藥物或手術(shù)去勢基礎(chǔ)上應(yīng)給予抗雄激素治療單用ADT耐受性較差，尤其對(duì)于接受期待治療的局部疾病患者，將增加死亡風(fēng)險(xiǎn)局部疾病或局部晚期疾病患者應(yīng)常規(guī)接受ADT聯(lián)合放療，可延長部分患者生存期轉(zhuǎn)移性疾病患者也應(yīng)常規(guī)使用ADT盡早接受ADT能延緩癥狀和轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)，但是否能延長生存仍不明確患者一旦出現(xiàn)癥狀或明顯轉(zhuǎn)移，就應(yīng)立即接受ADT治療如根治性前列腺切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)陽性，則可考慮ADT治療35前列腺癌的輔助內(nèi)分泌治療目的：治療切緣殘余病灶減少殘余陽性淋巴結(jié)和微小轉(zhuǎn)移病灶提高長期存活率36輔助治療的理論基礎(chǔ)激素治療作為根治性放射治療和根治性前列腺切除術(shù)的輔助治療手段，治療的靶點(diǎn)主要是盆腔淋巴結(jié)中未被檢出的癌細(xì)胞，以及原始治療區(qū)域以外的潛在病變。前列腺膀胱盆腔淋巴結(jié)激素治療前列腺腫瘤37諾雷得輔助前列腺根治手術(shù)

ECOG7887試驗(yàn)：研究設(shè)計(jì)根治性前列腺切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃(n=98)立刻采用激素治療70%諾雷得30%雙側(cè)睪丸切除術(shù)(n=47)觀察直至疾病進(jìn)展(n=51)隨機(jī)分組38諾雷得輔助放射治療（1）

EORTC22863試驗(yàn)：研究設(shè)計(jì)

局部晚期(T1-4,N0,M0)，(n=415)放射治療+諾雷得

3.6mg治療36個(gè)月(n=207)單純放射治療(n=208)疾病進(jìn)展時(shí)用激素治療隨機(jī)分組39諾雷得輔助放射治療（2）

RTOG85-31試驗(yàn)：研究設(shè)計(jì)1

入組和隨機(jī)分組患者977例，但僅945例符合研究標(biāo)準(zhǔn)局部晚期前列腺癌(T1-2,N+;T3)，(n=945)1放射治療+諾雷得3.6mg無限期治療(n=477)單純放射治療(n=468)隨機(jī)分組40諾雷得在前列腺癌輔助治療中的地位“對(duì)于那些預(yù)后不佳，但未轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，諾雷得輔助治療應(yīng)該被重新定義為一種以治愈為目的的治療手段?！薄癆djuvantgoserelinshouldbereclassifiedasatreatmentofcurativeintentforpatientswithpoorprognosis,nonmetastaticprostatecancer.”

—DrNeilFleshnerNovember200628thSIUMeeting41諾雷得–

去勢治療的首要選擇諾雷得是唯一證明與手術(shù)去勢具有同等生存優(yōu)勢,并顯著改善生活質(zhì)量的LHRHa

諾雷得是唯一證明用于輔助治療,與根治性治療相比,顯著提高病人的無病生存率和總生存率的LHRHaMAB持續(xù)治療顯著延長患者生存諾雷得是唯一即刻可用,注射體積最小，有效減輕注射疼痛的LHRHa42前列腺癌的MAB治療43前列腺癌是雄激素依賴的腫瘤睪酮LHRH垂體皮質(zhì)醇腎上腺雄激素前列腺睪丸腎上腺下丘腦LHA