三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則解讀2011版-護(hù)理部分1

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2011年版解讀

共7章73節(jié)378條用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，同時(shí)作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)之用。細(xì)則項(xiàng)目分類基本條款適用于所有的三級(jí)醫(yī)院核心條款必須做好的條款可選項(xiàng)目需要審批，不能自行決定第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

章節(jié)條款核心第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631344第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648評(píng)審表述方式（一）評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

C合格檔

B良好檔A優(yōu)秀檔A檔B檔C檔持續(xù)改進(jìn)ABc落實(shí)、考核基本要求持續(xù)改進(jìn)意義標(biāo)準(zhǔn)條款性質(zhì)（對(duì)應(yīng)PDCA）評(píng)審方式表達(dá)結(jié)果D不合格C合格B良好A優(yōu)秀僅有制度或規(guī)章或流程P或全無有制度且能有效執(zhí)行PD有監(jiān)管有檢查結(jié)果PDC有改進(jìn)措施落實(shí)PDCA第一章至第六章評(píng)審結(jié)果評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等護(hù)理項(xiàng)目≥90%48款≥60%32款≥20%11款乙等≥80%≥50%≥10%一、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理二、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份三、確立在特殊情況下義務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、患者參與醫(yī)療安全入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理【C】1、執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2、有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。3、能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。4、有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案?！綛】符合“C”，并1、有員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。2、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。急診病人入院便捷化1、有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2、危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)急診入院服務(wù)有成效。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理1、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。2、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3、有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保證診療的連續(xù)性。4、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。【B】符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。出院患者的健康教育和隨訪管理1、有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。2、有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)?！綛】符合“C”，并1、患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。2、開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”,并持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。一、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理二、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份三、確立在特殊情況下義務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、患者參與醫(yī)療安全★嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度1、有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)等。（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3、相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”，并1、各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度2、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。關(guān)鍵流程的患者識(shí)別制度1、患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房。新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2、對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3、對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4、對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?！綛】符合“C”，并1、科室有轉(zhuǎn)科交接登記。2、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。使用“腕帶”的制度規(guī)定1、對(duì)需要使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。2、至少在重癥醫(yī)學(xué)病房。新生兒室、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份?！綛】符合“C”，并1、對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。2、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1、正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有效。2、使用帶有可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”識(shí)別患者身份。一、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理二、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份三、確立在特殊情況下義務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、患者參與醫(yī)療安全按規(guī)定開具醫(yī)囑或處方在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑【C】1、有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2、醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。【B】符合“C”,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%?？陬^醫(yī)囑的相關(guān)制度1、有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2、醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3、下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記?！綛】符合“C”,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。危急值報(bào)告制度與處置流程1、有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2、接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)備地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3、醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4、相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2、信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并有危急值報(bào)告和接受處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。一、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理二、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份三、確立在特殊情況下義務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、患者參與醫(yī)療安全正確配置有效便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效監(jiān)管措施?！綜】1、根據(jù)《義務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2、手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。【B】符合“C”，并1、職能部門對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求1、對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2、有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外殼吸收操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3、手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%?！綛】符合“C”,并1、職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，又改進(jìn)措施。2、醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥90%【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%一、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理二、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份三、確立在特殊情況下義務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、患者參與醫(yī)療安全特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度1、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2、有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3、相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循?！綛】符合“C”，并1、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%高危藥品有標(biāo)識(shí)1、對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2、對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”3、相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能?！綛】符合“C”，并1、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。執(zhí)行、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)制度1、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2、有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。3、開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。4、有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5、正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%?！綛】符合“C”，并1、建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。2、臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。3、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并正確執(zhí)行核對(duì)程序達(dá)到100%。一、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理二、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份三、確立在特殊情況下義務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、患者參與醫(yī)療安全根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度?！綜】1、有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。2、醫(yī)技部門有“危急值”項(xiàng)目表。3、相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！綛】符合“C”，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表?！続】符合“B”，并職能部門定期對(duì)