兒科急診處理和基礎(chǔ)生命支持

兒科急診處理和基礎(chǔ)生命支持涼州醫(yī)院兒童急救中心李玉蓮小兒發(fā)熱發(fā)熱定義：當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。小兒發(fā)熱發(fā)熱的原因與分類：①感染性發(fā)熱：各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、真菌、寄生蟲等。②非感染性發(fā)熱：無菌性壞死物質(zhì)的吸收，抗原抗體反應(yīng)，內(nèi)分泌代謝障礙，皮膚散熱減少，體溫調(diào)節(jié)中樞功能失?！Ｐ喊l(fā)熱發(fā)熱的分度（以腋溫）低熱：37.3℃-38℃中等度熱：38.1℃-39℃高熱：39.1℃-41℃超高熱：41℃小兒發(fā)熱處理：①低熱一般予以物理降溫，冷敷、熱水浴，酒精擦浴等。但小嬰兒，尤其是新生兒不能用酒精擦浴，新生兒發(fā)熱一般給予打包散熱，頭枕冰袋等物理降溫即可，很少用藥物降溫。②中等度以上發(fā)熱才給藥物降溫，小兒首選對乙酰氨基酚（撲熱息痛）10－15mg/kg.次（商品名泰若林，退熱栓也屬于對乙酰氨基酚），稍大一些的也可給布洛芬（商品名美林）5－10mg/kg.次，每日最多用4次，2次用藥間隔不能少于2小時。還可用安乃近,安痛定等.小兒驚厥驚厥，也稱抽風(fēng)，中醫(yī)稱為驚風(fēng)，是最常見的一類不隨意運(yùn)動，表現(xiàn)為全身或局部骨骼肌群突然發(fā)生不自主收縮，常伴意識障礙。驚厥是兒科常見而重要的急癥，重者發(fā)生窒息，甚至死亡或?qū)е潞筮z癥。它是一種癥狀而不是一獨(dú)立疾病，多見于5－6歲以下小兒，尤其是6個月－2歲小兒，一般人群中驚厥的發(fā)病率約5‰－10‰，而小兒的發(fā)病率約高10倍，為5％－10％。小兒驚厥病因1、感染性：顱內(nèi)感染，顱外感染（痢疾，高熱驚厥等）2、非感染性：顱內(nèi)疾?。óa(chǎn)傷，顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形等），顱外疾?。ùx性：低血糖、低鈣、低鎂、B1或B6缺乏癥、遺傳代謝缺陷如苯丙酮酸尿癥、糖原代謝病、半乳糖血癥等；中毒性：藥物、有毒動、植物、農(nóng)藥、鼠藥等；心源性：先心病、嚴(yán)重心率失常等疾病引起阿－斯綜合癥；腎源性：腎炎等并發(fā)高血壓腦病或尿毒癥）。小兒驚厥臨床表現(xiàn)：1、典型發(fā)作：意識喪失，全身強(qiáng)直－陣攣性抽搐、呼吸暫停、青紫，發(fā)作持續(xù)1－10min不等，可伴有二便失禁。2、新生兒驚厥：微小發(fā)作，陣攣性發(fā)作，強(qiáng)直性發(fā)作，肌陣攣性發(fā)作。3、嬰幼兒驚厥：多見肢體陣攣性驚厥，少見開始的強(qiáng)直性發(fā)作，如高熱驚厥。小兒驚厥處理：(一)一般治療1.保持安靜,禁止一切不必要的刺激.2.保持呼吸道通暢，及時吸去咽喉部分泌物;頭側(cè)向一側(cè),以免將嘔吐物、分泌物等吸入引起窒息或吸入性肺炎。3.有條件者供氧；小兒驚厥（二）制止驚厥1.首選地西泮（安定）0.3－0.5mg/kg.次（最大劑量10mg），灌腸或靜推（1-2mg/分鐘），5分鐘起效，但作用短暫，必要時15分鐘后重復(fù)，肌注效果不好，最好不用。2.苯巴比妥（魯米那）3－5mg/kg.次，肌注和靜推。新生兒驚厥首選，首次可給15-20mg/kg，維持量3-5mg/kg.日；3.其他藥物,水合氯醛、硝基安定等。（三）對癥治療，降溫、降顱壓等（四）病因治療。小兒急性中毒的處理中毒的途徑：1、經(jīng)消化道：常見有食物中毒，藥物誤服，滅鼠或殺蟲劑中毒，有毒動植物中毒等；2、皮膚接觸性中毒：常見有穿著有農(nóng)藥污染的衣服，蜂刺、蟲咬、動物咬傷等；3、呼吸道吸入中毒：常見有一氧化碳、有機(jī)磷吸入中毒等；4、注入吸收中毒：多為誤注藥物。小兒急性中毒的處理1、現(xiàn)場急救：使患兒穩(wěn)定，呼吸道保持通暢，呼吸有效及循環(huán)良好，有條件應(yīng)監(jiān)測血氧飽和度，心率和心電圖，建立靜脈輸液通路；2、毒物清除：排除尚未吸收的毒物：（1）催吐：適用于年齡較大，神志清醒和合作的患兒（<6個月不能催吐）；（2）洗胃，一般在服毒物后4-6內(nèi)小時，以下情況可不限制洗胃時間：①毒物多，②胃排空延遲的毒物（如有機(jī)磷）③毒物吸收后從胃內(nèi)分泌（如鴉片類、有機(jī)磷）③帶腸溶衣的毒物小兒急性中毒的處理（3）導(dǎo)瀉：硫酸鎂0.25g/kg,加水50-250ml口服；（4）全腸灌洗：中毒時間已4小時以上，毒素可能已存于小腸及大腸，洗腸能較快起作用。對巴比妥、嗎啡類中毒抑制腸蠕動時，及重金屬中毒，由腸道排出毒物者洗胃尤為必要。（5）皮膚粘膜的毒物清除：（6）對于吸入中毒者：在將患兒移離現(xiàn)場，放置在通風(fēng)良好，空氣新鮮的環(huán)境，清理呼吸道分泌物，吸氧。（7）止血帶的應(yīng)用：注射或有毒動物咬傷所致的中毒，在肢體近心端加止血帶，阻止毒物經(jīng)靜脈或淋巴管彌散，止血帶應(yīng)10－30分鐘放松一次。小兒急性中毒的處理促進(jìn)己吸收毒物的排除：①利尿：速尿或甘露醇，堿化或酸化尿液；②血液凈化方法：透析療法，血液灌洗法，換血療法，血漿置換；③高壓氧的應(yīng)用。4、特異性解毒劑的應(yīng)用：5、其它對癥治療：止驚，維持循環(huán)、呼吸等。呼吸衰竭和休克的識別呼吸衰竭嬰兒和兒童心跳呼吸停止很少是突發(fā)事件，往往是呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化而導(dǎo)致的終末結(jié)果。呼吸衰竭（呼衰）的臨床特點(diǎn)是沒有足夠的通氣或氧合。它可以由肺部疾病、氣道疾病、氣道阻塞或缺乏足夠的呼吸動作（如呼吸暫?；蚝粑鼫\表）等原因引起。呼吸衰竭傳統(tǒng)呼衰的定義強(qiáng)調(diào)動脈血?dú)夥治?，包括低氧血癥（ＰO2<50mmHg），高碳酸血癥（PCO2>60mmHg），酸中毒（pＨ<7.4）和明顯的肺內(nèi)分流。但往往血?dú)夥治霾灰撰@得，而且要綜合考慮病人臨床表現(xiàn)和病人的基礎(chǔ)狀況，一般可從以下幾個方面判斷此患兒是否存在呼衰：ＭＶ＝ＲＲ＊ＴＶ呼吸衰竭呼吸頻率：增加呼吸頻率（氣促）通常是嬰兒呼吸困難的首發(fā)表現(xiàn)，氣促不伴有其它呼吸困難時，只是企圖通過增加分鐘通氣量來維持正常的pＨ值，ＰO2和ＰCO2。呼吸衰竭各年齡正常呼吸頻率年齡呼吸頻率（次/分）嬰兒（<1歲）30－60幼兒（1－3歲）24－40學(xué)齡前（4－5歲）22－34學(xué)齡期兒童（6－12歲）18－30青少年（13－18歲）12－14呼吸衰竭但危重嬰兒或兒童出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸是臨終表現(xiàn)可能原因包括體溫過低，呼吸肌麻痹，呼吸肌疲勞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。呼吸肌疲勞是呼吸頻率減慢的常見原因。嬰兒呼吸頻率達(dá)每80分鐘次，最終將引起呼吸肌疲勞。因此當(dāng)危重患兒呼吸頻率或呼吸節(jié)律不規(guī)則時，表明病情惡化而并非臨床癥狀改善。呼吸衰竭呼吸作功：呼吸作功增加常常產(chǎn)生：鼻扇、吸氣三凹（肋間、肋弓下和胸骨上窩）、點(diǎn)頭呼吸、呻吟、吸氣性喘息和呼氣延長。呼吸衰竭通氣：潮氣量和有效通氣量是通過觀察胸廓擴(kuò)張和聽診肺部呼吸音來評估的，看胸廓膨脹增強(qiáng)或減弱、聽呼吸音增強(qiáng)或減弱呼吸衰竭皮膚顏色和溫度：低氧血癥或灌注很差時，患兒軀干和四肢皮膚蒼白或灰暗，可以出現(xiàn)花紋，手足變涼等。在評估患兒膚色，皮溫時要考慮環(huán)境溫度呼吸衰竭總結(jié)：呼吸功能的評估應(yīng)包括：1、呼吸頻率；2、呼吸作功；3、通氣量；4、皮膚粘膜顏色。休克的評估休克是機(jī)體不能輸送足夠的氧和營養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要的一種臨床綜合癥，此時，機(jī)體不能輸送足夠的代謝營養(yǎng)物質(zhì)和除去代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致無氧代謝，乳酸堆積，細(xì)胞受損，然后發(fā)生心血管衰竭，多臟器功能不全，隨后很快死亡。休克休克的分類：根據(jù)病因分類：低血容量性休克分布異常性休克（如敗血癥或過敏）心源性休克。根據(jù)對血壓的影響分類：代償性休克，失代償性休克。根據(jù)休克的程度分類：冷休克曖休克，擴(kuò)容難以糾正性/多巴胺抵抗休克，兒茶酚胺抵抗性休克，難治性休克。休克心輸出量（＝心率＊心搏量），即每分鐘心臟射出的血容量。心搏量是每次心臟收縮時心室射出的血容量。動脈血壓與心輸出量和阻力（體循環(huán)阻力）成正比。器官的灌注取決于心輸出量和灌注壓。在影響心輸出量或受心輸出量影響的因素中，只有心率和血壓容易測得。心搏量和體循環(huán)阻力必須通過檢查脈搏的質(zhì)量和評估組織灌注情況來間斷判斷。休克心率竇性心動過速是對各種應(yīng)急狀況的常見反應(yīng)（如焦慮、疼痛、發(fā)熱、缺氧等）新生兒、嬰兒和兒童的心輸出量受心率的影響較每搏量大，因此在小兒，心輸出量主要隨心率增加而增加。正常兒童心率年齡范圍出生－3月100－200次/分3月－2歲85－190次/分2歲－10歲60－140次/分休克但新生兒對低氧血癥的反應(yīng)往往表現(xiàn)為心動過緩，而年長兒最初的反應(yīng)是心動過速，當(dāng)心動過速不能維持足夠組織氧合時，便出現(xiàn)組織缺氧，酸中毒，繼爾心動過緩，故當(dāng)發(fā)生心動過緩時，通常是非常危重的狀況，表明即將心跳呼吸停止。休克血壓血壓取決于心輸出量（血流量）和體循環(huán)阻力。當(dāng)心輸出量降低，如果出現(xiàn)代償性血管收縮時，血壓可維持在正常范圍，心動過速和心肌收縮力增加將維持正常心輸出量。在這些代償機(jī)制缺乏時，就會出現(xiàn)低血壓和休克。休克低血壓是晚期和失代償?shù)捏w征，因此，即使輕度的低血壓也必須快速積極治療，因為低血壓標(biāo)志著失代償，即將發(fā)生心跳呼吸停止。低于各年齡收縮壓的第5百分位視為低血壓。不同年齡低血壓值（收縮壓第5百分位）年齡收縮壓（mmHg）足月兒（10－28天）<60嬰兒（1－12月）<70兒童（1－10歲）<70＋年齡（年）＊2兒童（>10歲）<90休克體循環(huán)灌注（1）脈搏評估：中央動脈搏動和外周動脈搏動強(qiáng)弱有差異時，可以是心輸出量降低的早期體征。脈搏與脈壓差有關(guān)，當(dāng)心輸出量降低脈壓變窄，使脈搏就得纖細(xì)，最終不能感覺到，但早期敗血癥休克時，脈壓增寬，是洪脈，中央脈搏搏動消失是臨終體征，應(yīng)該當(dāng)作心臟停跳治療。（2）皮膚：溫暖或變涼，毛細(xì)血管充盈時間（正?！?秒），皮膚顏色青紫，發(fā)花，蒼白。（3）腦：①清醒；②對聲音反應(yīng)；③對疼痛反應(yīng)；④無反應(yīng)。（4）腎：正常小兒平均尿量是1－2ml/kg.hr，無腎臟疾病患兒每小時尿量<1ml/kg

常常是腎灌注差或低血容量的表現(xiàn)。兒科基礎(chǔ)生命支持嬰兒和兒童的心肺復(fù)蘇（ＣＰＲ）和生命支持需要全社會的共同努力，它涉及：創(chuàng)傷性教育兒科基礎(chǔ)生命支持（ＰＢＬＳ）易于啟動且專為兒童服務(wù)的急診服務(wù)系統(tǒng)（ＥＭＳ）兒科高級生命支持（ＰＡＬＳ）兒科復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)今天只講兒科基礎(chǔ)生命心肺復(fù)蘇ＡＢＣ法則氣道兒童低氧血癥和呼吸停止可引起心跳停止，與病情急劇惡化有關(guān)。因此，建立和維持氣道開放，給予足夠通氣支持是基礎(chǔ)生命支持最重要的組成部分。評估氣道：氣道是否通暢，是否有呼吸。2、開放氣道：壓額－抬頦法：①壓額；②下頦向前，向上方抬起；③不要關(guān)閉口腔或推擠下頦軟組織；④異物或嘔吐物，立刻予以清推下頜（伸展下頜）法：懷疑有頸部或頸椎傷的病人時用。時用。時用。開放氣道心肺復(fù)蘇ＡＢＣ法則呼吸呼吸評估：看－胸腹部起伏；聽－有無呼氣聲；感－口中呼出的氣流。以上5－10秒鐘內(nèi)完成，確定患兒是否有自主呼吸。如果患兒有自主呼吸，但呼吸困難，應(yīng)及時轉(zhuǎn)醫(yī)院。心肺復(fù)蘇ＡＢＣ法則呼吸急救如果患兒無自主呼吸，經(jīng)上述方法氣道開放后，要立即進(jìn)行人工呼吸。①<1歲，救護(hù)者的口應(yīng)覆蓋口鼻形成封閉再進(jìn)行送氣（吹氣）；②1－8歲，救護(hù)者的口覆蓋患兒的口，并用食指及拇指捏緊患兒鼻孔，同時將其維持頭后仰體位；③給予患兒2次慢吹氣（每次送氣時間1－2秒），在第一次吹氣后暫停一會兒，待胸廓、肺的彈性回縮自行完成呼氣動作之后，再給第2次吹氣，如果患兒恢復(fù)了有效自主呼吸，將患兒放置可恢復(fù)體位，并通知ＥＭＳ人工呼吸心肺復(fù)蘇ＡＢＣ法則恢復(fù)體位的放置：1、同時移動患兒的頭、肩與軀干；2、使患兒側(cè)臥；3、腹部接觸地面，呈彎曲狀，將膝部移向前方以固定；4、若懷疑患兒存在創(chuàng)傷，不能以任何方式移動患兒；5、如果需進(jìn)行心臟復(fù)蘇，則不能使患兒處于此種體位。心肺復(fù)蘇ＡＢＣ法則循環(huán)1、循環(huán)評估：檢查脈搏，10秒鐘內(nèi)完成，心前區(qū)搏動不等于脈搏?。?！嬰兒脈搏檢查法：肱動脈或股動脈處。兒童脈搏檢查法：頸動脈處。心肺復(fù)蘇ＡＢＣ法則如果有脈搏而無自主呼吸：①只進(jìn)行人工呼吸，給予12－20次/每分鐘的呼吸頻率（每2－3秒1次），直到嬰兒或兒童恢復(fù)自主呼吸；②在給予大約20次人工呼吸后，通知ＥＭＳ。心肺復(fù)蘇ＡＢＣ法則如果未觸到脈搏或心率小于60次/分，且有體循環(huán)灌注不足表現(xiàn)時：①開始胸外按壓：②胸外按壓與通氣比（單人施救30：2，雙人施救15：2）③在進(jìn)行大約5個循環(huán)（胸外按壓30次后人工通氣2次為1個循環(huán)，5個循環(huán)約2分鐘）的胸外按壓與通氣后，通知ＥＭＳ。心肺復(fù)蘇ＡＢＣ法則胸外按壓：要達(dá)到最佳的按壓效果，小兒應(yīng)仰臥于硬平面上，且頭部不高于身體的其余部位。心肺復(fù)蘇ＡＢＣ法則嬰兒胸外按壓法：①一手在嬰兒背部固定其頭部；②另一手按壓嬰兒胸部。按壓位置在雙乳頭連線正下方之胸骨上，（避免按壓劍突，以免傷及肝、胃、脾）；③用2－3個手指進(jìn)行按壓，使胸骨下陷深度達(dá)胸廓前后徑的1/3－1/2。按壓頻率100次/分，每次按壓末放松按壓，但不要移動手指位置，按壓與放松時間相等。雙人實(shí)施心肺復(fù)蘇時，可用雙手環(huán)抱法。雙手指按壓法雙手環(huán)抱法心肺復(fù)蘇ＡＢＣ法則兒童胸外按壓方法：>1歲，基本與成人相同。①用一手維持小兒頭部位置，以固定頭部，有利于人工通氣；②按壓部位為患兒兩乳頭連線中點(diǎn)的胸骨上；③將另一手的手掌根部放于上述位置，手指抬起時關(guān)節(jié)伸直，利用肩背的力量用掌根進(jìn)行按壓，并注意避免按壓劍突。為加強(qiáng)按壓力度，必要時將兩手的掌根重疊放置于胸骨上進(jìn)行按壓。按壓頻率不論年齡均為100次/分，深度為胸廓前后徑的1/3－1/2。單手按壓法雙手按壓法心肺復(fù)蘇ＡＢＣ法則胸外按壓與人工呼吸要協(xié)調(diào)胸外按壓與人工呼吸常同時進(jìn)行，單人施救30：2，雙人施救15：2。按壓有效的可靠標(biāo)志是能觸及大動脈搏動；進(jìn)行約2分鐘的心肺復(fù)蘇后（5個循環(huán)）通知ＥＭＳ?；純夯謴?fù)呼吸，置于恢復(fù)體位。ＥＭＳ的啟動如果只有一個救護(hù)者，在進(jìn)行急救支持的2分鐘左右開始啟動ＥＭＳ。若患兒無頭、頸部損傷，已恢復(fù)自主呼吸，救護(hù)者在離開患者去通知ＥＭＳ之前，應(yīng)將意識不清的患兒放置于恢復(fù)體位。如果是小嬰兒且無創(chuàng)傷，救護(hù)者在心肺復(fù)蘇后，可以抱著小兒（小心的支撐其頭及頸部）去打電話通知ＥＭＳ。若救護(hù)者無法通知ＥＭＳ，應(yīng)該繼續(xù)ＣＰＲ直到有人幫助或救護(hù)者無力再繼續(xù)進(jìn)行ＣＰＲ為止。ＥＭＳ的啟動救護(hù)者通知ＥＭＳ時，應(yīng)提供如下信息：1、急救地點(diǎn)，包括地址和街名或鄉(xiāng)村，標(biāo)志物；2、救護(hù)者打電話處的電話號碼。3、發(fā)生事件，如：自發(fā)意外損傷，溺水；4、患者數(shù)量；5、患者狀況；6、急救方式。異物阻塞氣道若小兒突然發(fā)生呼吸窘迫伴咳嗽，張口呼吸，吸氣性哮喘（高音調(diào)，噪音）或呼氣性喘息等征象