檢驗(yàn)結(jié)果于臨床

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床

、花園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心吳麗煒1檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性與醫(yī)護(hù)人員有關(guān)與病人自身情況有關(guān)與有關(guān)檢驗(yàn)人員2與醫(yī)護(hù)人員有關(guān)是否認(rèn)真負(fù)責(zé)是否了解檢測(cè)前的影響因素采集標(biāo)本方法是否正確標(biāo)本送檢是否及時(shí)3病人的自身情況患者的狀態(tài)（情緒的波動(dòng)，冷熱的刺激）飲食的習(xí)慣種族及家族的不同個(gè)體差異4檢驗(yàn)人員必須檢查樣品是否合格必須掌握檢測(cè)方法和儀器的性能做好室內(nèi)質(zhì)量控制懂得分析檢驗(yàn)結(jié)果正確處理好對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的“抱怨”5“全程質(zhì)量保證”的重要性

隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和人類對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不斷的深入，檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床疾病的診斷和治療起著相當(dāng)重要的作用。關(guān)于“全程檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理”的概念近年來(lái)已在檢驗(yàn)界備受重視但在醫(yī)院管理層臨床醫(yī)生和護(hù)士中有的人員對(duì)此還比較模糊，在具體實(shí)施上存在一定的問(wèn)題。為了使醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果更符合臨床，保證檢驗(yàn)結(jié)果更準(zhǔn)確，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員必須了解實(shí)驗(yàn)前就潛在著對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果影響的許多因素。因此，我今天針對(duì)實(shí)驗(yàn)前后影響檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的因素與大家共同商討。

6一檢驗(yàn)結(jié)果的影響因素包括：分析前

分析中

分析后7分析前誤差68.2%分析中誤差13.3%分析后誤差18.5%8獲得高質(zhì)量的標(biāo)本需要控制患者因素采集方法采血管/注射器標(biāo)本類型標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)離心分析過(guò)程9關(guān)注層面和環(huán)節(jié)醫(yī)生（項(xiàng)目的選擇、季節(jié)因素、藥物和飲食的干擾等）護(hù)士（血標(biāo)本選擇、采血方式、標(biāo)本混勻標(biāo)本的放置時(shí)間等）檢驗(yàn)人員（標(biāo)本運(yùn)送方式、標(biāo)本放置時(shí)間、離心轉(zhuǎn)數(shù)等）患者（標(biāo)本留取方式、藥物和飲食的干擾的提示等）繼續(xù)教育（建立四種人群受教育的方案、長(zhǎng)效的機(jī)制等）10（一）分析前要注意的事項(xiàng)1醫(yī)生所開的檢驗(yàn)申請(qǐng)單是否規(guī)范（1）檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇是否合理（2）使用的檢驗(yàn)單是否正確，書寫字跡是否清晰可讀。（3）病人資料是否完整（包括姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病床號(hào)、臨床診斷和特殊情況標(biāo)示等）11標(biāo)本采取前的影響因素

（1）病人自身的周期性變化：

日間變化有些血液成分日間比較大，如葡萄糖耐量試驗(yàn)曲線清晨較午后低。晝夜變化很多指標(biāo)受晝夜節(jié)律性影響，如血鉀高值期在14：00-16：00時(shí)，低值在23：00-1：00時(shí)，血紅蛋白高值期在6：00-18：00時(shí)，低值在22：00-24：00時(shí)間。12（2）生理節(jié)律性的改變：上午>下午血清血漿：K、皮質(zhì)醇、胰島素尿液：尿量、肌酐上午<下午尿液：兒茶酚胺下午>上午血清/血漿：睪酮血液：Ca、Mg中午>上午尿液：K、Na13（3）季節(jié)性影響：春季-血清/血漿：↑AST、TG↓ALT、GLU、甲狀腺激素、尿素夏季-血清/血漿：↑LD、肌酐、尿酸↓ALT、白蛋白、尿素秋季-血清/血漿：↑白蛋白、CA、GLU、尿素↓AST、TG冬季-血清/血漿：↑ALT↓CA、肌酐、LD、尿酸142標(biāo)本采取前的影響因素（2）飲食影響：一次標(biāo)準(zhǔn)餐后，TG增加50%；AST增加20%；膽紅素、無(wú)機(jī)磷和糖增加15%；ALT和鉀增加10%尿酸、總蛋白、白蛋白、尿素、鈣和膽固醇增加5%左右。飲食結(jié)構(gòu)的不同，對(duì)上述指標(biāo)的影響也是不同的15（3）運(yùn)動(dòng)的影響

適量運(yùn)動(dòng):

↑GLU、Cre、UA、AST、LD、CK、UREA↓PH、pco2、TC、TG劇烈運(yùn)動(dòng)：↑糖蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、ALT、醛固酮、Cre、urea↓ALB、膽紅素、Fe、LD、K、Na、總血脂尿液：PH、游離皮質(zhì)醇、兒茶酚胺16（4）體位的影響直立位時(shí)血漿總量比臥位約減少12%，（5）使用止血帶時(shí)間的影響；有文獻(xiàn)報(bào)道，使用止血帶小于1分鐘血樣各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果指標(biāo)無(wú)明顯改變。扎脈3分鐘后，膽紅素，膽固醇、轉(zhuǎn)氨酶均會(huì)增加5倍以上。因此在抽血時(shí)，應(yīng)在針穿刺入血管后立即放松止血帶17（6）采血部位

（7）使用某些藥物的影響：咖啡因能使血糖升高，嗎啡能使胰島素、去甲腎上腺素、神經(jīng)緊張素、胰多肽降低。而抗癌藥物可導(dǎo)致WBC降低（8）煙酒對(duì)結(jié)果的影響（9）其他因素的影響；如高熱、術(shù)后、年齡、性別、經(jīng)期、妊娠期對(duì)許多檢驗(yàn)結(jié)果有著不同程度的改變18（二）各種標(biāo)本的采集、送檢與存儲(chǔ)1血液分析標(biāo)本的采集（1）采血的器材選用（2）應(yīng)靜脈采血（除嬰幼兒或特殊患者）（3）采血量（4）抗凝劑的選擇與濃度比例（5）放置時(shí)間的影響（6）血液采集后應(yīng)立即送檢192臨床生化檢驗(yàn)標(biāo)本的采集

（1）標(biāo)本的采集患者必須空腹（2）及時(shí)送檢（3）血樣存儲(chǔ)（4）血樣處理203臨床免疫檢測(cè)標(biāo)本的采集（1）可用做免疫試驗(yàn)的標(biāo)本很廣；體液、分泌液、和排泄物；一般使用血清。（2）標(biāo)本采集時(shí)應(yīng)盡量避免溶血（3）建議盡量不使用抗凝血（4）標(biāo)本保存（5）盡量避免標(biāo)本間的污染，所以盡量單獨(dú)采取。21常用彩色真空抗凝血容器用途蓋子顏色添加抗凝劑用途紅色無(wú)化學(xué)血清學(xué)血庫(kù)紫色EDTACBC（需顛倒混勻6-8次）淡藍(lán)色枸櫞酸鈉凝血檢查（顛倒混勻）綠色肝素化學(xué)（血液流變微量元素）橘黃色凝血酶化學(xué)（需顛倒混勻8次）黑色枸櫞酸鈉血沉灰色氟化鈉草酸鉀葡萄糖糖耐量乙醇濃度224臨床尿液標(biāo)本的采集（1）收集晨尿或二次晨尿（2）及時(shí)送檢（3）容器強(qiáng)調(diào)清潔、干燥（4）保存與防腐（5）尿液標(biāo)本處理235糞便標(biāo)本的收集（1）標(biāo)本應(yīng)留取清潔的便盆內(nèi)，不應(yīng)混入尿液和水。并應(yīng)提取異常糞便，放置清潔便盒內(nèi)，立即送檢。（2）檢驗(yàn)痢疾糞便時(shí)，應(yīng)挑膿血及粘液部分檢查；欲檢阿米巴時(shí)，應(yīng)留取新鮮糞便立即送檢；檢查隱血時(shí)，應(yīng)酌情叮囑病人素食3天后，留取糞便進(jìn)行檢測(cè)。24二檢驗(yàn)結(jié)果的分析（一）檢驗(yàn)結(jié)果的聯(lián)合應(yīng)用25（二）生化組合結(jié)果的解釋TM的聯(lián)合檢測(cè)肝功能腎功能糖尿病心肌標(biāo)志物（心肌酶譜）血脂全套261肝功能（1）組合項(xiàng)目：TPALBALGA/GTBILDBTLBILIALTASTAST/ALTALPGGTCHETBA27(1)A/G比值臨床意義能反映肝細(xì)胞損傷程度當(dāng)肝功能受損時(shí)，血漿膠體滲透壓可因白蛋白的合成不足而降低，同時(shí)球蛋白濃度（尤其是r-球蛋白）因抗病原抗體及反應(yīng)性增高，導(dǎo)致血漿白蛋白與球蛋白比值降低。在重癥肝炎及急性黃色肝萎縮，可見aβ及r球蛋白降低。28（2）膽色素如何判斷黃疸程度及類型1、判斷黃疸程度：TB19.0-34.2umol/L為陰性黃疸；34.2-170umol/L為輕度黃疸170-340umol/L為中度黃疸；大于340umol/L為重度黃疸。2、黃疸的類型；溶血性黃疸一般TB小于85umol/L直/總小于20%；肝細(xì)胞性一般小于200umol/L直/總大于5%；阻塞性黃疸一般大于340umol/L，直/總大于60%.29（3）膽紅素檢測(cè)的臨床意義1膽紅素均增高，常見于肝細(xì)胞性黃疸如急性黃疸性肝炎、重癥肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎肝硬化等。2總膽紅素和直接膽紅素都增高，見于阻塞性黃疸如膽道結(jié)石、膽道梗阻、肝癌、胰腺癌等。3總膽紅素和間接膽紅素升高，見于溶血性黃疸如血型不合的輸血、溶血性貧血、惡性瘧疾等。30（4）血清酶活測(cè)定

谷丙ALT；各種器官均含有，無(wú)特異性；但肝臟含量最多，20%存在肝細(xì)胞漿內(nèi)、80%存在肝線粒體內(nèi)。肝細(xì)胞受損，膜變性時(shí)破壞稀釋入血液。可反映肝臟受損程度。谷草AST；心臟最多，肝臟次之，臨床意義同ALT。堿性磷酸酶；膽管疾病，肝內(nèi)外膽管阻塞及肝癌，腫瘤骨轉(zhuǎn)移等↑；主要價(jià)值在診斷膽汁淤積和肝內(nèi)占位（尤其是腫瘤）病變。當(dāng)ALP大于正常值的2.5倍，而ALT小于正常值的6倍時(shí)，則可以表示可能是膽汁淤積性黃疸，反之90%的患者為肝炎。兒童及骨質(zhì)增生者升高。31r氨基酰轉(zhuǎn)移酶GGT：肝病時(shí)有95%一過(guò)性升高，但此酶無(wú)特異性。肝原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌升高，肝硬化及酒精肝者↑。肝硬化病例如GGT/ALT大于5.0，很可能為酒精中毒所致。在多數(shù)情況下，其變化與ALP的變化一致，GGT的測(cè)定，可證實(shí)血清中升高的ALP是否為骨原性的。32膽堿酯酶CHE；肝臟合成代謝的指標(biāo)，比ALT敏感，脂肪肝↑。有機(jī)磷中毒和重癥肝炎時(shí)下降明顯。CHE低于正常時(shí)手術(shù)麻醉有危險(xiǎn)。膽汁酸TBA；是肝臟分泌到膽汁中含量最多的有機(jī)磷。急性肝炎、慢活肝、慢纖肝、肝硬化等↑。TBA在檢查肝細(xì)胞損傷時(shí)比膽紅素更靈敏。其次可作為低活性肝病的鑒別診斷；慢性肝病在肝功能其他指標(biāo)下正常的情況下，如果膽汁酸測(cè)定結(jié)果升高，說(shuō)明肝病處于活動(dòng)期。33（5）肝膽酶譜分析一般來(lái)說(shuō)血清酶譜的特異性不高，進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，往往需要同時(shí)測(cè)定幾種或多種酶，組成酶譜綜合分析，可大大增高其診斷價(jià)值。①ALT和AST顯著升高、GGT和TBA升高，而ALP和CHE正常時(shí)，可考慮為急性病毒性肝炎，慢性活動(dòng)性肝炎；②ALT和AST升高、GGT和TBA升高不明顯，而ALP和CHE正常時(shí)，可考慮為慢性遷延性肝炎③TBA顯著增高、GGT和TBA升高、ALT和ALP正?；蛏卟幻黠@、CHE顯著降低，可考慮為為肝硬化。34④GGT和TBA升高明顯、ALT、AST和ALP正?；蛏卟幻黠@，而CHE正常，可考慮酒精性和脂肪性肝病。⑤ALP和GGT明顯升高、ALT、TBA和AST升高、CHE正常，可考慮為良性的膽道疾病。GGT和ALP顯著升高、TBA升高、ALT、AST正常或升高，CHE正?；蚪档?，可考慮為原發(fā)性肝癌、惡性膽道疾病或其他腫瘤已轉(zhuǎn)移，應(yīng)進(jìn)一作物理檢查。35（6）AST/ALT比值臨床分析ALT在體內(nèi)臟器和組織中分布的次序?yàn)椋焊惟兡I﹥心﹥肌肉；而AST的分布次序?yàn)樾末兏惟兗∪猢兡I。因此AST與ALT活性的比值對(duì)肝病鑒別診斷有一定的臨床價(jià)值。病毒性肝炎時(shí)ALT升高持續(xù)時(shí)間較AST長(zhǎng)，故急性和慢性肝炎時(shí)AST/ALT多數(shù)情況下小于1，小于0.63，預(yù)后良好、大于2.3表示肝炎嚴(yán)重。肝硬化和肝癌時(shí)大于1；原發(fā)性肝癌大于3.362腎功能項(xiàng)目組合檢查（1）組合項(xiàng)目：肌酐CRE、尿素UREA、尿酸UA、（胱氨酸蛋白酶抑制物）、UREA/CRE。（2）胱氨酸蛋白酶抑制物：幾乎完全被腎小球?yàn)V過(guò)，然后被進(jìn)曲腎小管從吸收降低，不再進(jìn)入血循環(huán)。因此，測(cè)胱氨酸蛋白酶抑制物可代替肌酐清除率。（3）UREA/CRE比值臨床意義：正常情況下比值（15-24）：1增高①腎臟疾患如嚴(yán)重腸道出血引起尿素滯留，cre正常。37②充血性心力衰竭。③嚴(yán)重水缺失，尿量過(guò)少，蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)。UREA/CRE比值降低；①嚴(yán)重腎小管損害。②CRE和UREA測(cè)定值在正常范圍而比值下降；多見于液體攝取過(guò)量低蛋白飲食。③CRE和UREA測(cè)定值都升高而比值下降；見于肝功能衰竭或近期進(jìn)行過(guò)血液透析或腹腔透析。38附：腎病的聯(lián)合檢測(cè)腎病聯(lián)合項(xiàng)目一般包括：尿素、肌酐、尿酸和血漿蛋白電泳：如前三項(xiàng)均升高，蛋白電泳又是腎病變化則反映腎功能損害。尿素達(dá)17.9-35.7mmol/L時(shí)，常見尿毒癥前期，如果大于35mmol/L時(shí)，常反映腎衰和尿毒癥。血肌酐對(duì)晚期腎病的臨床意義較大；如果獨(dú)增高多見于巨人癥、肢端肥大等。