婦科檢查與婦科特殊檢查

婦女常見疾病的普查和保健目的與要求【熟悉】基礎(chǔ)體溫測(cè)定的方法、陰道分泌物檢查、輸卵管通暢檢查適應(yīng)癥，內(nèi)分泌激素檢查?！菊莆铡看┐虣z查，生殖道細(xì)胞學(xué)檢查，生殖器官活組織檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查。第一節(jié)婦科體格檢查全身檢查腹部檢查盆腔檢查

盆腔檢查

注意事項(xiàng)：先排小便，取膀胱結(jié)石位，動(dòng)作要輕柔，經(jīng)期需要檢查的要消毒外陰，男醫(yī)生檢查病人應(yīng)有其他醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。

婦科檢查方法（一）外陰檢查（二）陰道窺器檢查（三）雙合診（四）三合診（五）肛腹診外陰檢查目的：觀察外陰的發(fā)育陰毛多少及分布有無畸形、皮炎、潰瘍、損傷、贅生物、腫塊，皮膚和粘膜色澤前庭大腺是否腫大有無會(huì)陰裂傷、陰道壁膨出、子宮脫垂

陰道窺器檢查未婚婦女禁作此檢查。觀察陰道是否通暢，有無畸形，囊腫粘膜有無充血、出血、潰瘍分泌物量、色、質(zhì)，有無臭味觀察宮頸是否光滑，大小、有無糜爛、裂傷、息肉或腫物。陰道窺器檢查方法：濕潤陰道窺器，將窺器兩葉合攏，傾斜45°，沿陰道側(cè)后壁輕輕插入，然后轉(zhuǎn)成正位，張開窺器兩葉直至完全暴露宮頸。

放松此螺絲擰緊此螺絲合攏雙葉，傾斜45°。窺器轉(zhuǎn)正，打開，暴露宮頸，擰緊此螺絲。雙合診了解盆腔情況子宮位置、大小、活動(dòng)度、是否有觸痛或壓痛了解附件區(qū)有無腫塊、腫塊質(zhì)地、活動(dòng)度、邊界是否清楚，輸卵管卵巢是否有壓痛、增厚。

雙合診方法：檢查者一手戴手套，食、中兩指或食指伸入陰道內(nèi)，了解陰道宮頸情況；隨后將陰道內(nèi)兩指放在子宮后方，并上抬，同時(shí)另一手在腹部配合檢查子宮的情況，當(dāng)兩指移至陰道側(cè)穹窿，腹部的手移向相應(yīng)的一側(cè)，則檢查附件情況。雙合診三合診經(jīng)陰道、直腸、腹部聯(lián)合檢查稱為三合診。了解后位子宮的大小形態(tài)了解附件腫塊的大小、活動(dòng)度、與子宮及盆壁的關(guān)系。

三合診方法：檢查者一手戴手套，將食指伸入陰道內(nèi)，中指伸入直腸，了解子宮或附件與直腸的關(guān)系，及直腸的情況。

肛腹診適用于未婚婦女、處女膜閉鎖、先天無陰道、經(jīng)期婦女。方法：檢查者一手戴手套，食指沾石臘油后伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。

檢查記錄

外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)類型。陰道：是否通暢，粘膜顏色及皺壁是否平滑，分泌物情況。宮頸：大小、是否光滑，糜爛程度，有無贅生物，有無接觸性出血，有無舉擺痛。宮體：位置、大小、硬度、活動(dòng)度，有無壓痛等。附件：有無增厚、壓痛，有無腫塊及其大小、邊界、活動(dòng)度，有無壓痛，以及其與子宮的關(guān)系。正常情況記錄外陰：發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)型；陰道：通暢，分泌物不多，粘膜正常；宮頸：光滑，正常大?。粚m體：前位，正常大小，活動(dòng)好，壓痛（-）；附件：雙側(cè)未觸及異常，壓痛（-）。

念珠菌性陰道炎外陰：潮紅，小陰唇輕度腫脹；陰道：通暢，大量黃色豆渣樣分泌物，粘膜潮紅；宮頸：光滑，潮紅，充血明顯；宮體：前位，正常大小，壓痛（-）；附件：雙側(cè)未觸及異常，壓痛（-）。

子宮肌瘤外陰：發(fā)育正常，已產(chǎn)式；陰道：通暢，分泌物不多，無異味；宮頸：光滑，正常大?。粚m體：前位，增大如孕4月，前壁突起約7×6cm，質(zhì)硬，邊界清，活動(dòng)可；附件：雙側(cè)未及異常，無壓痛。

左卵巢囊腫外陰：發(fā)育正常，已產(chǎn)式；陰道：通暢，分泌物不多；宮頸：光滑；宮體：前位，正常大小，活動(dòng)好；附件：左側(cè)觸及腫物6×7cm大小，囊性，界清，活動(dòng)好，無壓痛；右側(cè)未觸及異常。

宮頸癌外陰：發(fā)育正常，已產(chǎn)式；陰道：通暢，見陳舊性血液；宮頸：下唇見菜花狀腫物,大小約3×3×4cm,質(zhì)硬，觸血（＋）；宮體：前位，正常大小，活動(dòng)好；附件：右側(cè)彈性好；左側(cè)宮旁增厚變硬，團(tuán)塊狀增生已達(dá)盆壁。

卵巢癌?外陰：發(fā)育正常，已產(chǎn)式；陰道：通暢，分泌物少量；宮頸：光滑；宮體：前位，正常大小，活動(dòng)差；附件：右側(cè)觸及包塊約6×7cm，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)差，與子宮關(guān)系密切；左側(cè)增厚。

第二節(jié)婦科常用特殊檢查1.基礎(chǔ)體溫測(cè)定2.子宮頸粘液檢查3.生殖道細(xì)胞學(xué)檢查4.女性內(nèi)分泌激素測(cè)定5.生殖器官活組織檢查婦產(chǎn)科特殊檢查6.輸卵管通暢檢查7.常用穿刺檢查8.婦科腫瘤標(biāo)志物檢查9.影像學(xué)檢查10.常用內(nèi)鏡檢查

引出思考患者，女，43歲，不規(guī)則陰道出血3月來診，宜作什么檢查以鑒別診斷？

基礎(chǔ)體溫測(cè)定

子宮頸粘液檢查原理：宮頸粘液受雌激素和孕激素的影響而發(fā)生周期性變化。雌激素宮頸粘液稀薄，延展性強(qiáng)出現(xiàn)羊齒狀典型結(jié)晶孕激素宮頸粘液粘稠，延展性差出現(xiàn)橢圓體

宮頸粘液檢查橢圓體不典型結(jié)晶較典型結(jié)晶典型結(jié)晶臨床意義：月經(jīng)周期正常：出現(xiàn)典型結(jié)晶時(shí)，提示排卵。月經(jīng)停閉：持續(xù)的典型結(jié)晶，提示雌激素水平過高。無結(jié)晶或僅有不典型結(jié)晶，提示雌激素水平過低。妊娠期：持續(xù)橢圓體，無羊齒狀結(jié)晶，為妊娠現(xiàn)象。

生殖道細(xì)胞學(xué)檢查陰道細(xì)胞涂片原理：了解卵巢功能及胎盤功能。方法：取標(biāo)本前24小時(shí)，禁性交及任何陰道操作，用清潔干燥的刮板在陰道上1/3段側(cè)壁輕輕刮取分泌物，在玻片上向一個(gè)方向推移，作均勻薄涂片，固定及染色后進(jìn)行顯微鏡檢。陰道細(xì)胞涂片臨床意義：雌激素升高意義雌激素低落意義輕度經(jīng)期剛過輕度卵巢功能低下中度卵泡發(fā)育期中度哺乳或閉經(jīng)高度排卵期高度絕經(jīng)或卵巢功能缺陷過高顆粒細(xì)胞瘤卵泡膜細(xì)胞瘤極度卵巢切除術(shù)后或絕經(jīng)

宮頸細(xì)胞檢查方法：取標(biāo)本前24小時(shí)內(nèi)，禁性交，禁一切陰道操作，用干棉枝輕拭去宮頸的白帶，在宮頸鱗狀與柱狀上皮交界處輕輕刮取一周，取材后將其均勻地涂于玻片上，并將玻片置于95%乙醇中固定10分鐘后，用巴氏或蘇木精—伊紅染色，鏡下觀察有無癌細(xì)胞。診斷標(biāo)準(zhǔn)：巴氏分級(jí)

Ⅰ級(jí)正常

Ⅱ級(jí)炎癥

Ⅲ級(jí)可疑癌

Ⅳ級(jí)高度可疑癌

Ⅴ級(jí)癌癥宮頸細(xì)胞檢查改良法：良性上皮細(xì)胞異常鱗狀上皮細(xì)胞異常腺上皮細(xì)胞異常不能分類的癌細(xì)胞其他惡性腫瘤宮腔吸片疑有宮腔內(nèi)有惡性病變時(shí)，可采用宮腔吸片，較陰道涂片及診刮陽性率高。女性內(nèi)分泌激素測(cè)定－雌激素1.檢查卵巢功能：

過高：見于無排卵性功能失調(diào)性子宮出血、卵巢顆粒細(xì)胞瘤；或使用促排卵藥物；肝??；絕經(jīng)后子宮出血及女性性早熟等。

女性內(nèi)分泌激素測(cè)定－雌激素過低：見于原發(fā)或繼發(fā)性卵巢功能低下，或受藥物影響如應(yīng)用合成避孕藥后，或應(yīng)用黃體生成素釋放激素激動(dòng)劑抑制卵巢功能以治療子宮內(nèi)膜異位癥。卵巢切除、化學(xué)治療等。2.監(jiān)測(cè)胎盤、胎兒功能女性內(nèi)分泌激素測(cè)定－孕激素監(jiān)測(cè)卵巢有無排卵了解黃體功能

黃體期P水平低于生理期，提示黃體功能不足；月經(jīng)來潮4～5天P仍高于生理水平，提示黃體萎縮不全；妊娠期胎盤功能減退時(shí)，血中P水平下降

女性內(nèi)分泌激素測(cè)定垂體促性腺激素測(cè)定卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）：

有助于鑒別垂體性閉經(jīng)和卵巢性閉經(jīng)，前者水平低，后者水平高；FSH過高見于卵巢性閉經(jīng)、卵巢功能不足；多囊卵巢綜合征FSH處于低水平，LH偏高，LH/FSH〉3。

女性內(nèi)分泌激素測(cè)定人絨毛促性腺激素（HCG）測(cè)定主要用于診斷早期妊娠，如血HCG維持在低水平，間隔2～3天測(cè)定無成倍上升，應(yīng)可疑異位妊娠；用于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷、療效觀察及隨訪。

女性內(nèi)分泌激素測(cè)定雄激素過高多見于多囊卵巢綜合征、卵巢男性化腫瘤、睪丸女性化綜合征、服丹那唑等。催乳素

過高多見于閉經(jīng)泌乳綜合征，還有垂體腫瘤、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、黃體功能不全。

生殖器官活組織檢查外陰活組織檢查陰道活組織檢查子宮頸活組織檢查子宮內(nèi)膜活組織檢查

宮頸活組織檢查適應(yīng)證：宮頸潰瘍或有贅生物需要明確診斷者；宮頸細(xì)胞學(xué)檢查巴氏Ⅲ級(jí)以上者；臨床有宮頸接觸出血或可疑癌者；宮頸特異性炎癥者，如結(jié)核、尖銳濕疣等。

子宮頸活體組織檢查

在病變明顯處取材，若病變不明顯，則在鱗柱上皮交界處取材；亦可用復(fù)方碘液涂抹宮頸后在著色淺處取材，或在陰道鏡下取材。多點(diǎn)取材，取3、6、9、12點(diǎn)，并分瓶標(biāo)記送檢；活檢標(biāo)本除包括上皮外，應(yīng)有足夠的間質(zhì)，組織大小以0.2~0.3cm直徑為宜；子宮內(nèi)膜活組織檢查原理：子宮內(nèi)膜隨卵巢激素水平的變化作周期性的改變。了解卵巢功能。方法：同診刮術(shù)。一般在經(jīng)前1~2天至月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)刮取內(nèi)膜，亦可在月經(jīng)第5天刮取。臨床意義：經(jīng)前取內(nèi)膜若為分泌期子宮內(nèi)膜，則說明有排卵；若為增生期子宮內(nèi)膜，則說明無排卵。月經(jīng)第五天取內(nèi)膜，若分泌期內(nèi)膜與增生期共見，則說明黃體萎縮不全。

婦科癌癥早期檢查方法宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：宮頸刮片、TCT，為宮頸癌早期篩查方法或粗篩實(shí)驗(yàn)宮頸活組織檢查：宮頸癌確定檢查診刮或分段診刮：子宮內(nèi)膜癌早期篩查方法B超：卵巢癌早期篩查方法

輸卵管通暢檢查

1輸卵管通液術(shù)：用導(dǎo)管插入宮腔，向內(nèi)推入液體，以阻力的大小判斷輸卵管是否通暢。2子宮輸卵管造影術(shù)：用造影劑75％的泛影葡胺徐徐注入子宮，在X光機(jī)下觀察子宮、輸卵管形態(tài)及是否通暢、是否有積水。

輸卵管通液術(shù)原理：

從宮頸口向?qū)m腔內(nèi)注入無菌藥液20ml（常用慶大霉素與生理鹽水等藥液配制），如輸卵管阻塞，藥液不能通過輸卵管進(jìn)入腹腔而聚集于宮腔內(nèi)并返流，患者下腹酸脹不適；如液體能通過輸卵管進(jìn)入腹腔則返流少且患者下腹無明顯不適。

輸卵管通液術(shù)適應(yīng)證：不孕癥，了解輸卵管通暢情況；輸卵管再通術(shù)后，檢查手術(shù)效果；治療輸卵管粘膜輕度粘連。禁忌證:

陰道流血；急性或亞急性生殖器官炎癥期。

子宮輸卵管造影術(shù)原理：將X線顯影劑注入子宮腔及輸卵管，通過X線透視和拍片，以了解子宮腔及輸卵管的情況，借以協(xié)助診斷子宮腫瘤、畸形、宮腔粘連、輸卵管阻塞的部位。適應(yīng)證：不孕癥，了解宮腔情況及輸卵管通暢情況；確定生殖道畸形的類別；了解宮腔內(nèi)異物的位置。子宮輸卵管造影術(shù)

雙輸卵管雙輸卵管通暢近端阻塞單角子宮鞍形子宮、右輸卵管峽部阻塞、左輸卵管遠(yuǎn)端積水

常用穿刺檢查

1.經(jīng)陰道后穹隆穿刺：從陰道后穹隆穿刺，了解子宮直腸窩有無積血、積液，適合懷疑少量?jī)?nèi)出血的病人。2.經(jīng)腹壁穿刺：先讓病人側(cè)臥5分鐘，消毒鋪巾，從麥?zhǔn)宵c(diǎn)進(jìn)針，抽出不凝血說明有腹腔內(nèi)出血，常見于異位妊娠破裂、黃體破裂等婦科急腹癥。經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)原理：

陰道后穹窿頂端與子宮直腸陷凹緊鄰，后者居腹腔最低部位，后穹窿穿刺術(shù)是經(jīng)陰道后穹窿作腹腔穿刺，將其內(nèi)數(shù)量不多的積血、積液或積膿抽出，對(duì)抽出物進(jìn)行肉眼觀察及化驗(yàn)以確診。

經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)適應(yīng)證：疑有腹腔內(nèi)出血者；辨明子宮直腸陷凹積液的性質(zhì)，或抽取積液達(dá)到治療目的。禁忌證：異位妊娠準(zhǔn)備采用非手術(shù)治療時(shí)，盡量避免穿刺，以免引起感染。疑有腸管與子宮后壁粘連者。經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)方法：排空膀胱后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，婦檢了解子宮附件情況，窺器暴露宮頸，消毒宮頸后鉗夾宮頸下唇，向前提拉，充分暴露后穹窿并再次消毒。用7號(hào)穿刺針接注射器取與宮頸平行方向，從后穹窿正中刺入后陷凹，有落空感后推進(jìn)2~3cm，開始抽吸，如抽不出液體，可邊抽吸邊退出注射器，將吸出的液體置于干燥潔凈的玻管中，針管、針頭拔出后，穿刺點(diǎn)壓迫止血。觀察玻管中的液體，必要時(shí)送檢。經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)

臨床意