子宮內(nèi)膜不典型增生

教學(xué)查房：子宮內(nèi)膜不典型增生萍鄉(xiāng)市婦幼保健院寧杉第1頁現(xiàn)病史患者，張春輝，女，歲，因“絕經(jīng)后6年，陰道流血1次”入院。既往月經(jīng)規(guī)則，行經(jīng)期5天，間隔30天，48歲自然絕經(jīng)，絕經(jīng)后無異常異常流血流液史，5月初無誘因出現(xiàn)陰道流血，在湘東臘市醫(yī)院行分段診刮術(shù)，術(shù)后病理回報：宮腔子宮內(nèi)膜單純性增生，局部復(fù)雜增生伴不典型增生，現(xiàn)無陰道流血，無腹痛，無畏寒發(fā)熱等其他不適，要求深入治療。第2頁既往及月經(jīng)婚育史初潮年紀(jì)11歲，行經(jīng)期5天，間隔30天末次月經(jīng)時間，閉經(jīng)年紀(jì)48歲。經(jīng)期規(guī)則，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。已婚結(jié)婚年紀(jì)，配偶健康情況良好；已育，孕3產(chǎn)2，平產(chǎn)2次，自然流產(chǎn)1次。既往無特殊，否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)糖尿病史，特殊：超重，體重：kg入院查體：血壓：153/92mmHg第3頁?？魄闆r外陰：未見異常。陰道：陰道通暢，粘膜光滑，分泌物中，水樣，無異味。宮頸：光滑，無舉痛，宮頸無贅生物。宮體：絕經(jīng)后子宮，中位，質(zhì)軟，活動度尚可，無壓痛，無反跳痛。附件：雙側(cè)附件未觸及包塊。第4頁輔助檢查外院HPV:陰性，TCT：未見上皮內(nèi)病變或惡性病變。診刮病理：宮腔子宮內(nèi)膜單純性增生，局部復(fù)雜性增生伴不典型增生。：2023-05-17血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目5.8*10^9/L，紅細(xì)胞數(shù)目4.98*10^12/L，血紅蛋白149g/l，血小板數(shù)目261*10^9/L，血型B型，RhD血型陽性(+)。腫瘤四項：糖類抗原19946.9U/ml，余下未見異常。

肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶40.7u/l，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶53.8u/l，堿性磷酸酶156.2u/l，總膽紅素22.66umol/l，尿酸443.7umol/l，甘油三酯4.73mmol/l。凝血功能、血糖、電解質(zhì)未見顯著異常。B超:子宮質(zhì)地不均：子宮小肌瘤？宮腔內(nèi)稍強回聲區(qū)：性質(zhì)待定，內(nèi)膜息肉？雙側(cè)卵巢旁無回聲：輸卵管積水？宮頸納氏囊腫。心電圖:竇性心律。T波低平，請結(jié)合臨床。心臟超聲:左室舒張功能減退。三尖瓣輕度反流。胸片:心、肺、膈未見顯著異常。肝膽胰脾B超:不均勻脂肪肝（重度），超聲顯影切面有限，提議有必要時行深入檢查。左腎雙腎盂？第5頁目前診斷？第6頁目前診斷1.子宮內(nèi)膜不典型增生？2.子宮內(nèi)膜息肉？3.高血壓？第7頁處理方式？第8頁處理方式降壓全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)第9頁子宮內(nèi)膜不典型增生子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性、非侵襲性內(nèi)膜增生，由于腺體構(gòu)造(大小和形態(tài))變化、腺體和間質(zhì)百分比變化(＞1:1)造成子宮內(nèi)膜量增多。不一樣程度及不一樣類型增生最后發(fā)展為子宮內(nèi)膜風(fēng)險不一樣，精確診斷和合適治療能夠減少這種癌前病變轉(zhuǎn)化為癌癥風(fēng)險。因此·精確診斷子宮內(nèi)膜增生病理類型，對不一樣類型增生進(jìn)行合理治療具有主要臨床意義。目前，無論國內(nèi)或國際上，有關(guān)子宮內(nèi)膜增生性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，治療也缺乏規(guī)范化。為方便國內(nèi)各級醫(yī)師更加好地診治和規(guī)范化管理子宮內(nèi)膜增生性疾病，更新該領(lǐng)域國內(nèi)外進(jìn)展，中國婦科內(nèi)分泌專家基于我國詳細(xì)情況，結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)規(guī)范和進(jìn)展.制定了“中國子言內(nèi)膜增生診斷共識”，目標(biāo)是以最新循征醫(yī)學(xué)證據(jù)為根據(jù)，為臨床醫(yī)生提供最新診斷和治療規(guī)范。第10頁子宮內(nèi)膜增生分類

內(nèi)膜増生分類在國內(nèi)外尚不統(tǒng)一。中國始終采取是2023年修正版WHO分類，該分類將內(nèi)膜增生按嚴(yán)重程度分為4個等級:(1)增生內(nèi)膜;(2)簡單増生;(3)復(fù)雜增生;(4)不典型增生。由于循征醫(yī)學(xué)證據(jù)表白，在子宮內(nèi)膜增生病例中，存在不典型增生者與無不典型增生者，二者治療、預(yù)后有著很大差異，因此2023年WHO又對其分型辦法進(jìn)行了修訂.修訂版WHO分類根據(jù)是否存在細(xì)胞不典型性將子宮內(nèi)膜增生分為兩類:(1)子宮內(nèi)膜増生不伴不典型増生（EH）;(2)子宮內(nèi)膜不典型增生(AH)子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣變(EIN):(1)良性子宮內(nèi)膜増生;(2)惡性前期：子宮內(nèi)膜內(nèi)皮瘤樣變；（3）惡性：內(nèi)膜腺癌第11頁癌變風(fēng)險指數(shù)EH是指子宮內(nèi)膜腺體過度增生伴腺體大小和形態(tài)不規(guī)則，腺體和間質(zhì)百分比增加，不伴有細(xì)胞不典型性変化。子宮內(nèi)膜増生不伴不典型増生(AH)進(jìn)展為分化良好子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險為：1%-3%。AH/EIN指過度增生子宮內(nèi)膜腺體存在細(xì)胞異型性，但缺乏明確漫潤證據(jù)。平均發(fā)病年紀(jì)53歲，約25％～40％子宮內(nèi)膜不典型增生患者同步存在子宮內(nèi)膜癌。約1/4～1/3AH/EIN患者在診斷后立即行子宮全切手術(shù)時、或診斷后1年內(nèi)發(fā)覺有子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜不典型增生患者患子宮內(nèi)膜癌長期風(fēng)險増加14～45倍。第12頁子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險原因子內(nèi)膜增生主要原因是長期無拮抗雌激素刺激。因此其風(fēng)險原因包括育齡期婦女長期無排卵或稀發(fā)排卵，如多囊卵巢綜合征、排卵障礙性異常子宮出血、分泌雌激素卵巢腫瘤:肥胖女性起源于脂肪細(xì)胞雌激素過多:長期外源性雌激素攝入，如雌激素治療缺乏孕激素拮抗;乳腺癌術(shù)后接收長期他莫昔芬治療等等。肥胖、初潮過早、絕經(jīng)晚、不孕家族病史(尤其是子宮內(nèi)膜癌、結(jié)腸、卵巢癌和乳腺癌)史等也是內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌高危原因。第13頁臨床體現(xiàn)育齡婦女可體現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血、周期延長或縮短、出血時間長、出血量時多時少，有時體現(xiàn)為經(jīng)間出血，月經(jīng)周期規(guī)則但經(jīng)期長或經(jīng)量過多。絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道出血是子宮內(nèi)膜癌主要癥狀，有90％以上絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜患者有陰道出血癥狀2.其他癥狀:包括陰道異常排液、宮腔積液、下腹疼痛等。第14頁內(nèi)膜增生診斷B超及MRI對內(nèi)膜增生具有一定篩查作用，確診需要進(jìn)行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡獲取子宮內(nèi)膜，進(jìn)行病理學(xué)檢查。內(nèi)膜增生確診需要內(nèi)膜組織學(xué)檢查；因此獲取子宮內(nèi)膜標(biāo)本辦法及精確性極為主要。典型獲取子宮內(nèi)膜辦法是診斷性刮宮:內(nèi)膜吸取活檢法通過樣本管取樣，與診斷刮宮相比也許漏過率過高，尚缺乏足夠臨床研究證據(jù);診斷性宮腔鏡在獲取內(nèi)膜標(biāo)本精確性及敏感性方面優(yōu)于單純診斷性刮宮第15頁內(nèi)膜增生治療(一)EH治療:EH在23年內(nèi)發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險不大于5％，通過觀測隨診，超出80％思者能夠自動轉(zhuǎn)歸正常。對存在長期異常子宮出血、肥群、應(yīng)用孕激素受體拮抗劑等高風(fēng)險患者提議長期、定期使用孕激素治療，治療目標(biāo)是控制異常子宮出血、逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜及避免少數(shù)患者發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌第16頁1.藥品治療:為首選治療方式，大部分患者能夠通過藥品治療轉(zhuǎn)化為正常內(nèi)膜。單純孕激素口服或局部治療為首選。(1)孕激素后半周期序貫治療:推薦藥品包括醋酸甲羥孕酮16～-20mg/d、黃體酮膠囊300mg/d、醋酸甲地孕酮80mg/d、炔諾酮5mg/d、地屈孕酮10-20mg/d月經(jīng)周期第11～16天起始，每個周期用藥需最少12～-14d，連用藥3-6個周期。孕激素后半周期治療內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率可達(dá)80％-98%。(2)孕激素連續(xù)治療:近年來更推薦孕激素連續(xù)治療，如甲羥孕酮10～20mg/d、炔諾酮10-15mg/d，連續(xù)用藥3-6個周期。(3)含左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(LNG-IUS):研究以為LNG-IUS療效更加好，有報道其內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率高達(dá)100％。植入后連續(xù)用6個月至5年，因其是在子宮局部起作用而全身副作用少，被國外推薦為治療無不與型增生子宮內(nèi)膜增生首選方案第17頁藥品治療隨訪國內(nèi)外對EH合適隨訪和活檢間隔時間尚無共識。大部分文獻(xiàn)采取治療3～-6個月后行內(nèi)膜活檢一次;英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院(RCOG)2023年公布子宮內(nèi)膜增生管理指南》掛薦最少6個月一次內(nèi)膜活檢。我們推薦治療過程中最少6個月復(fù)檢一次，在最少有連續(xù)2次間隔6個月組織學(xué)檢查成果為陰性后，可考慮終止隨訪;但對于內(nèi)膜增生風(fēng)險仍然存在患者，如長期無排卵或稀發(fā)排卵、肥群、胰島素抵抗、用孕激素拮抗劑等，提議2次轉(zhuǎn)陰后改為每年活檢隨訪一次。假如發(fā)生AH/FIN、子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)給予恰當(dāng)治療。EH會顯著影響患者生育力，對于有生育要求患者，需要在逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜后積極促排卵受孕。第18頁手術(shù)治療全子宮切除不是EH治療首選方案，大多數(shù)EH患者可經(jīng)規(guī)范孕激素治療逆轉(zhuǎn)至正常。在下列情況下可考慮選擇手術(shù):(1)隨訪過程中進(jìn)展為子宮內(nèi)膜不典型增生而不樂意繼續(xù)藥品治療(2)完成孕激素規(guī)范治療后復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜增生(3)EH治療12個月內(nèi)膜無逆轉(zhuǎn)(4)連續(xù)異常子宮出血(5)不能定期隨訪或治療依從性差患者。方式為全子宮切除術(shù)，不提議內(nèi)膜切除術(shù)。第19頁AH/EIN治療治療分為手術(shù)治療和藥品治療。采取何種治療辦法要據(jù)者是否有生育要求及年紀(jì)決定。第20頁1.無生育要求患者由于AH或EIN有4％～-30％左右?guī)茁拾l(fā)展為子宮內(nèi)膜癌，同步合并子宮內(nèi)膜癌百分比也很高，因此，假如患者沒有生育要求，全子宮切除術(shù)是該病治療首選，不提議內(nèi)膜切除術(shù)。絕經(jīng)前女性是同步切除雙側(cè)卵巢應(yīng)個體化處理，但推薦雙側(cè)輸卵管切除，可減少后來發(fā)生卵巢癌風(fēng)險。第21頁有生育要求患者對于有生育要求患者或不能耐受手術(shù)患者選擇藥品治療.孕激素是其主要治療辦法。內(nèi)膜完全逆轉(zhuǎn)中位時間是6-9個月，假如治療9～12個月病灶連續(xù)存在或進(jìn)展，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。(1)AH/EIN保存生育治療適應(yīng)證:①強烈要求保存生育能力;②年紀(jì)不大于45歲;③元藥品禁忌證或妊娠禁忌證;有良好依從性，能及時隨訪并進(jìn)行定期病理檢查。第22頁有生育要求患者

對于希望保存生育功能女性，應(yīng)充足通知保存生育能力治療也許獲益及風(fēng)險。AH/EIN存在潛在惡性和進(jìn)展為內(nèi)膜癌風(fēng)險，活檢病理診斷為AH/EIN患者中同步合并子宮內(nèi)膜癌百分比高達(dá)19％～45％。在進(jìn)行保守治療之前.應(yīng)進(jìn)行全面評定，以除外子宮內(nèi)膜浸澗癌和也許合并存在卵巢癌，并簽訂知情同意書。應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科會診，結(jié)合組織學(xué)、影像學(xué)特性和腫瘤標(biāo)志物體現(xiàn)情況制定管理和隨訪方案。鑒于保守治療較高復(fù)發(fā)率，一旦患者放棄生育力保存，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除子宮。第23頁AHI/EIN保存生育治療辦法采取藥品治療，首選大劑量孕激素治療。能夠選擇如下辦法:①醋酸甲地孕酮(MA):160mg，qd-bid，口服。②醋酸甲羥孕酮:250mg，qd～-bid，口服;或者1000mg/周，肌注。③含左炔諾孕翻宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(LNG-IUS)研究以為LNGIUS對AH/EIN逆轉(zhuǎn)率90％。④其他:目前尚有其他辦法治療AH/EIN報道如:宮腔鏡切除病灶及其周圍組織十MA160mg六個月。對于存在胰島素抵抗或尿病患者采取二甲雙孤聯(lián)合達(dá)英35治療辦法，但目前報道病例數(shù)較少GnRH-a也是治療內(nèi)膜增生藥品選擇之ー，多用于肥胖、肝功能異常等孕激素治療有禁忌或孕激素治療無效患者，可單獨使用或聯(lián)合LNG-IUS/芳香化酶抑制劑使用，使用方法為3.5-3.75mg/4周，3-4個月后進(jìn)行評定，一般連續(xù)使用不超出6個月。但資料報道治療停頓后1.5～2年復(fù)發(fā)率為19％～25％，因此，其作用需更多臨床研究支持。第24頁藥品治療隨訪①評定療效:治療期間3個月進(jìn)行一次內(nèi)膜檢查，能夠在用藥過程中或撤退性出血后進(jìn)行診刮或?qū)m腔鏡聯(lián)合診刮評定療效，根據(jù)對藥品反應(yīng)情況調(diào)整改療劑量或方案，直到連續(xù)兩次內(nèi)膜活檢陰性;對保存子宮、無癥狀、活檢已經(jīng)連續(xù)兩次轉(zhuǎn)陰婦女?提議每6～12月進(jìn)行一次內(nèi)膜活檢;②清除風(fēng)險原因:治療期間應(yīng)積極清除造成內(nèi)膜增生危險原因，如肥胖、胰島素抵抗等;③不良反應(yīng)監(jiān)測:長期大劑量孕激素應(yīng)用也許發(fā)生體重增加