顱內(nèi)靜脈竇血栓

靜脈竇血栓

CranialVenousSinusthrombosis(CVST)第1頁(yè)解剖及影像學(xué)體現(xiàn)一、靜脈竇解剖二、靜脈竇血栓分類(lèi)三、靜脈竇血栓病因四、靜脈竇血栓病理過(guò)程五、靜脈竇血栓臨床體現(xiàn)六、靜脈竇血栓影像特性七、靜脈竇血栓繼發(fā)變化八、靜脈竇血栓診斷九、靜脈竇血栓治療第2頁(yè)序言靜脈竇血栓是一種不常見(jiàn)特殊臨床類(lèi)型腦血管病，是血栓引發(fā)竇腔狹窄、閉塞、腦靜脈血回流和腦脊液吸取障礙一種疾病。其臨床體現(xiàn)及體征缺乏特異性，臨床常有誤漏診發(fā)生，延誤最佳治療時(shí)期。伴隨醫(yī)生結(jié)識(shí)提升和影象技術(shù)發(fā)展，尤其是MRI和MRV，大大提升了該病診斷率，治療也有很大進(jìn)展。

第3頁(yè)一、腦靜脈竇解剖

腦靜脈竇主要有6個(gè)：上矢狀竇下矢狀竇直竇橫竇乙狀竇海綿竇第4頁(yè)頸內(nèi)靜脈造影示意圖第5頁(yè)上矢狀竇位于大腦鐮上緣，向后至枕內(nèi)粗隆附近竇匯。主要接收大腦背外側(cè)面和內(nèi)側(cè)面上部血液，以及通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛再吸取腦脊液。上矢狀竇血流方向由前向后，在顱內(nèi)與大腦淺、深靜脈以及其他竇腔相通。

第6頁(yè)MRI上矢狀竇位置第7頁(yè)上矢狀竇在MRI位置第8頁(yè)下矢狀竇位于大腦鐮下緣上方1cm左右，呈弓形向后走行，至小腦幕前緣處，與大腦大靜脈匯合延續(xù)為直竇。下矢狀竇主要接收大腦內(nèi)側(cè)面、大腦鐮及胼胝體部分靜脈血，血流方向也是由前向后。

第9頁(yè)直竇自大腦大靜脈與下矢狀竇匯合膨大起始，位于大腦鐮與小腦幕附著處，向后直行，在枕內(nèi)粗隆附近與上矢狀竇匯合。主要接收大腦大靜脈與下矢狀竇靜脈血。

第10頁(yè)第11頁(yè)直竇在MRI位置第12頁(yè)

橫竇為顱內(nèi)最大成對(duì)靜脈竇，橫竇起于竇匯，向外、向前行至巖枕裂處急轉(zhuǎn)直下延續(xù)為乙狀竇。上矢狀竇血液偏流于右側(cè)者居多(約63%)，所以右側(cè)橫竇較粗。正常人亦可見(jiàn)一側(cè)橫竇缺如。第13頁(yè)橫竇示意圖第14頁(yè)橫竇在MRI位置第15頁(yè)乙狀竇是兩側(cè)橫竇延續(xù)，也是顱內(nèi)成正確靜脈竇。位于顳骨乳突部和枕骨內(nèi)側(cè)乙狀溝內(nèi)，上接橫竇，下經(jīng)頸靜脈孔延續(xù)為頸內(nèi)靜脈。接收很多導(dǎo)靜脈和小腦靜脈引流。第16頁(yè)靜脈與靜脈竇第17頁(yè)乙狀竇在MRI位置第18頁(yè)海綿竇位于顱中窩，蝶鞍兩側(cè)，接收眼上、下靜脈血液。其后部通過(guò)巖上竇與橫竇交通，經(jīng)巖下竇與乙狀竇或頸內(nèi)靜脈交通，通過(guò)基底叢與椎內(nèi)靜脈叢交通，通過(guò)基底靜脈、大腦大靜脈與直竇相連。海綿竇內(nèi)有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈通過(guò)。

第19頁(yè)海綿竇在MRI位置第20頁(yè)海綿竇在MRI位置第21頁(yè)靜脈竇示意圖第22頁(yè)二、靜脈竇血栓分類(lèi)根據(jù)病變性質(zhì)：炎性血栓形成

非炎性血栓形成第23頁(yè)三、靜脈竇血栓病因感染性：易引發(fā)海綿竇及乙狀竇血栓形成。非感染性：多見(jiàn)于上矢狀竇。約20%原因不明。第24頁(yè)感染性靜脈竇血栓病因易引發(fā)海綿竇及乙狀竇血栓形成。多繼發(fā)于眼眶、面部、乳突、鼻竇、顱內(nèi)感染或敗血癥，中耳乳突部感染。第25頁(yè)非感染性靜脈竇血栓病因(1)血液成份變化：高凝狀態(tài)，高脂血癥、口服避孕藥、血液病。(2)血液動(dòng)力學(xué)變化：全身衰竭、脫水、心力衰竭、高熱等,血流遲緩而形成血栓。(3)機(jī)械原因：外傷、開(kāi)顱后、腫瘤或血腫壓迫等。(4)近年來(lái)，遺傳原因受到重視，約占15%～20%。(5)活性蛋白Ｃ抵抗個(gè)體患本病危險(xiǎn)度較正常人增大27～7倍。第26頁(yè)四、靜脈竇血栓形成病理

靜脈竇阻塞受累靜脈竇引流區(qū)內(nèi)出現(xiàn)腦水腫，并可有紅細(xì)胞滲出，引發(fā)腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。若血栓范圍廣，嚴(yán)重影響循環(huán)時(shí)，可出現(xiàn)血管怒張、腦靜脈瘀血、腦水腫、顱內(nèi)壓增高?；颊咂べ|(zhì)及皮質(zhì)下可見(jiàn)多數(shù)出血點(diǎn)、出血性梗塞或軟化灶，病灶周?chē)沙霈F(xiàn)典型環(huán)狀出血點(diǎn)。

第27頁(yè)五、靜脈竇血栓臨床體現(xiàn)全身感染中毒癥狀，多見(jiàn)炎性靜脈竇血栓形成。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因受累靜脈竇部位、范圍、血栓形成速度、側(cè)枝循環(huán)建立情況不一樣而異。一般有下列癥狀：

1、顱內(nèi)壓增高

2、靜脈竇阻塞引發(fā)循環(huán)障礙局灶癥狀（顏面腫脹、靜脈怒張、球結(jié)膜水腫、突眼等）。

3、繼發(fā)腦梗塞、出血所致限局性癥狀。第28頁(yè)海綿竇血栓體現(xiàn)炎性多見(jiàn)?？梢?jiàn)動(dòng)眼、滑車(chē)、外展神經(jīng)麻痹，伴或不伴三叉神經(jīng)第1支疼痛和感覺(jué)減退；甚至累及三叉神經(jīng)第2支。由于靜脈回流障礙，可引發(fā)眼瞼、結(jié)膜水腫，眼球突出?；颊哌€可出現(xiàn)視力減退、甚至失明。海綿竇血栓形成可引發(fā)腦膜炎、腦膿腫、頸內(nèi)動(dòng)脈炎、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺及蛛網(wǎng)膜下腔出血等并發(fā)癥，并出現(xiàn)對(duì)應(yīng)臨床體現(xiàn)。

第29頁(yè)上矢狀竇血栓體現(xiàn)多為非炎性血栓，與妊娠、消耗和惡液質(zhì)等原因有關(guān)(見(jiàn)前面非炎性血栓病因)，多見(jiàn)于幼兒、老年人及產(chǎn)婦。主要臨床體現(xiàn):1、顱內(nèi)壓增高

2、額頂上部皮質(zhì)受損:下列肢為重偏癱、癲癇、皮層覺(jué)障礙、精神癥狀等。

3、頭皮靜脈怒張。第30頁(yè)上矢狀竇血栓第31頁(yè)乙狀竇、橫竇血栓體現(xiàn)多為單側(cè)，可無(wú)顯著臨床癥狀。當(dāng)化膿性中耳炎或乳突炎患者出現(xiàn)敗血癥體現(xiàn)，則應(yīng)考慮有乙狀竇或橫竇血栓形成也許。其主要癥狀為：顱內(nèi)壓增高、嗜睡、復(fù)視及頭部靜脈怒張，嚴(yán)重者出現(xiàn)精神癥狀和昏迷，病變對(duì)側(cè)出現(xiàn)不全偏癱和錐體束征。第32頁(yè)乙狀竇、橫竇血栓第33頁(yè)直竇血栓體現(xiàn)很少見(jiàn)，常發(fā)生于感染、外傷和脫水等情況。患者出現(xiàn)昏迷，顱內(nèi)壓急劇升高，肢體強(qiáng)直，驚厥或呈去大腦強(qiáng)直發(fā)作，手足抽搐或不自主舞蹈動(dòng)作等癥狀，腦內(nèi)出血可破入腦室而引發(fā)血性腦脊液。病情危重，患者可在短期內(nèi)死亡。由于本病極為少見(jiàn)，臨床上常誤診為腦出血或腦室出血，往往在尸檢時(shí)才能明確診斷。第34頁(yè)直竇血栓第35頁(yè)

六、靜脈竇血栓影像1、CT檢出率較低。2、MRI可直接顯示靜脈竇和血栓,且腦靜脈竇中血栓有特異信號(hào)體現(xiàn),并對(duì)顯示血栓后繼發(fā)性病變敏感性較強(qiáng)。但MRI在顯示直竇、大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈血栓形成不敏感,對(duì)其診斷有一定不足。3、MRV對(duì)直竇、大腦大靜脈、大腦內(nèi)靜脈等構(gòu)造也能清楚顯示,并且不受血栓形成時(shí)間影響。4、MRI和MRV結(jié)合可提升靜脈竇血栓形成診斷率，MRI和MRV是本病主要診斷根據(jù)。5、DSA檢出率高，但有創(chuàng)傷性。第36頁(yè)CT變化

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成造成靜脈回流受阻，可引發(fā)下列CT征象：(1)彌漫性腦水腫，CT顯示廣泛腦實(shí)質(zhì)低密度，腦室受壓變小，腦溝與腦裂變窄或消失；(2)對(duì)應(yīng)靜脈引流區(qū)出現(xiàn)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)性或單側(cè)性腦梗塞，有時(shí)可見(jiàn)梗塞區(qū)內(nèi)有出血。第37頁(yè)CT變化(3)靜脈竇內(nèi)血栓呈高密度帶狀影，呈“帶征”(Cordsign)。(4)增強(qiáng)掃描能夠顯示靜脈竇內(nèi)血栓呈低密度，靜脈竇周?chē)鷱?qiáng)化、密度升高，由于強(qiáng)化區(qū)體現(xiàn)似希臘字母δ，故稱(chēng)為“δ”征，也可稱(chēng)為空三角征，具有診斷意義，但其出現(xiàn)率也僅為35～75%。第38頁(yè)橫竇血栓CT體現(xiàn)第39頁(yè)MRI變化MRI對(duì)靜脈竇血栓較敏感，從影像學(xué)上分為3期：(1)急性期：發(fā)病1周內(nèi)，腦靜脈竇流空效應(yīng)消失，靜脈竇血栓在T1加權(quán)像上為等信號(hào)，T2加權(quán)像上呈低信號(hào)。逐漸T1加權(quán)像血栓轉(zhuǎn)為高信號(hào)，T2加權(quán)像呈顯著低信號(hào)。第40頁(yè)MRI變化(2)亞急性期：發(fā)病1～2周，T1加權(quán)像和T2加權(quán)像上血栓均呈高信號(hào)。(3)慢性期：發(fā)病2周后來(lái)，靜脈竇血栓再通，重新出現(xiàn)流空效應(yīng)，T1加權(quán)像和T2加權(quán)像上血栓均呈較低信號(hào)或混雜信號(hào)，Gd-DTPA增強(qiáng)掃描顯示血栓呈均勻性強(qiáng)化。

第41頁(yè)Clottedbloodinthevenoussinusthehyperintensityofthesuperiorsagittalsinus，lackofflowvoid第42頁(yè)Lackofnormalvenoussinusenhancement"emptydeltasign"第43頁(yè)MR靜脈造影（MRV）診斷直接征象：腦靜脈竇血流高信號(hào)缺失，或靜脈竇邊緣含糊，或靜脈竇形成不規(guī)則(反應(yīng)再通)。診斷間接征象病變以外有靜脈側(cè)枝形成，出現(xiàn)其他途徑引流靜脈異常擴(kuò)張。第44頁(yè)LossofvenousflowonMRvenographylackofflowsignalinthesuperiorsagittalsinusandrighttransversesinusandsigmoidsinus第45頁(yè)MR靜脈造影（MRV）MRV顯示靜脈竇血栓形成不受血栓形成時(shí)間影響，除顯示大靜脈竇外，對(duì)MRI顯示欠佳直竇、大腦大靜脈、大腦內(nèi)靜脈等構(gòu)造也能清楚顯示，臨床實(shí)用價(jià)值很大。

第46頁(yè)腦血管造影（DSA）腦血管造影靜脈期及竇期能夠觀測(cè)靜脈竇及腦靜脈情況。靜脈竇血栓形成體現(xiàn)為：病變靜脈竇不顯影。同步能夠觀測(cè)到其他靜脈途徑代償吻合或引流情況。

第47頁(yè)七、靜脈竇血栓繼發(fā)變化顱內(nèi)靜脈竇互相溝通，并與腦靜脈形成豐富側(cè)支循環(huán)，局部較小血栓形成可無(wú)癥狀。如血栓使靜脈竇完全阻塞，或血栓擴(kuò)展到大量側(cè)支靜脈和腦皮質(zhì)靜脈時(shí)，則出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，體現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。由于腦靜脈循環(huán)障礙所致腦出血、腦水腫、腦梗塞、SAH等可致腦局灶性癥狀，如偏癱、單癱、雙下肢癱、不足癲癇發(fā)作等。因此病臨床體現(xiàn)復(fù)雜多變。

第48頁(yè)48year-oldwomanwiththrombosisofleftlateralsinusandthromboticaffectionofseveraltemporo-occipitalveins.橫竇血栓后腦實(shí)質(zhì)出血第49頁(yè)矢狀竇血栓后腦實(shí)質(zhì)出血62year-oldwomanwiththrombosisofsagittalsinusandmultipleintracerebralhemorrhages第50頁(yè)上矢狀竇血栓后SAH及急性腦梗塞22year-oldwomanwithan1weekhistoryofintermittentheadachesandsubarachnoidhemorrhage第51頁(yè)八、靜脈竇血栓診斷臨床體現(xiàn)：高顱壓癥狀為主。腰穿：腦脊液壓力增高，CSF蛋白及