婦科腹腔鏡手術(shù)發(fā)癥及防治

第1頁第2頁第3頁第4頁第5頁第6頁第7頁以子宮切除為例，美國統(tǒng)計1674例病例，1989－2023年并發(fā)癥發(fā)生率為5.6％，2023年－2023年降至1.3％，其中泌尿系損傷從2.2％下降到0.9％，需要輸血出血并發(fā)癥從2.2％降至0.1％，中轉(zhuǎn)腹手術(shù)從4.7％降至1.4％，AAGL報告顯示：1972－1988年腹腔鏡并發(fā)癥死亡率從0.68%及25.0/10萬下降到0.15%及5.4/10萬,但1991年并發(fā)癥發(fā)生比1986年上升1.5倍.診斷性腹腔鏡發(fā)生率0.19%-0.27%,而腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥1.6%-3.0%,其中以LAVH并發(fā)癥最高,達(dá)9.4%-16.6%。第8頁表-1

腹腔鏡并發(fā)癥報導(dǎo)

例數(shù)并發(fā)癥%美國腹腔醫(yī)師協(xié)會(AAGL)（2023）369285681.54%劉彥（上海2023）6.29%張曉薇（2023）270134.81%華克勤（2023）4150180.43%李光儀（2023）2965361.21%冷金花（2023）

1.92%第9頁上海14所醫(yī)院23年婦科內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)證2023年《中華婦產(chǎn)科》腹腔鏡手術(shù)宮腔鏡手術(shù)年份例數(shù)發(fā)生率%例數(shù)并發(fā)癥發(fā)生%1992697.25960019932085.291184019942254.901269020234243.301341020237833.8316140.12202313770.73222206022780.04202320231.1026880.07202321771.3830600.20202313360.9016900.10合計102631.51183060.09第10頁三、腹腔鏡特有并發(fā)癥及發(fā)生原因

1、麻醉并發(fā)癥：麻醉并發(fā)癥約為10％，麻醉技術(shù)不正確可造成內(nèi)窺鏡檢查并發(fā)癥。腹部繃緊式腹式呼吸過強、惡心、咳嗽等都可增加腹內(nèi)臟器撕裂、燙傷危險、切口疝。術(shù)者操作時切不可忘掉病人麻醉狀態(tài)，如麻醉效果不佳，寧可等候。第11頁頭低腳高：腹內(nèi)壓↑→胃內(nèi)容物反流↑，同步增加了反流物吸入氣管內(nèi)危險；氣管插管避免吸入性肺炎；面罩壓力不可過高、不然引發(fā)胃擴(kuò)張；腹壓過高→心血管呼吸系統(tǒng)反應(yīng)。＞20mmHg下腔靜脈回流受阻；回心血量↓，周圍血管阻力↑、血壓↑，心率加快、心率不齊。第12頁2、Veress和Trocar損傷：①第一穿刺失控造成腹膜后大血管損傷、腸管損傷。②第二穿刺失控造成腹壁血管髂外動脈和腸管損傷，迄今腹腔鏡手術(shù),腹膜后大血管損傷發(fā)生率始終在5／10萬—10／10萬，任何器械發(fā)明沒有使其下降。第13頁③腹壁血管損傷：A、淺層腹壁下動脈是股動脈分支，穿過股鞘和闊筋膜在皮下組織內(nèi)向臍方向走行。

B、深層有腹壁下動脈和腹壁上動脈，二者分別為髂外動脈和乳內(nèi)動脈分支，腹壁下動脈位于腹直肌與腹直肌膜之間，從髂外動脈分出后，在臍側(cè)韌帶外側(cè)2cm平衡于腹線走向臍部，此血管用腹壁透照法無法確認(rèn)，應(yīng)選擇臍側(cè)韌帶外側(cè)2cm內(nèi)，左下腹第二穿孔應(yīng)在髂恥連線中點，這樣可避免損傷腹壁下動脈。腹膜后血管損傷：災(zāi)難性并發(fā)癥。仰臥位時，腹積極脈位于臍下方2-3cm，臍與動脈距離縮短，頭低足高位，髂總血管及其分支位于臍水平面。第14頁第15頁套管針穿入粘連腸管第16頁3、能源損傷皮膚損傷：負(fù)極板放置不正確,器械絕緣層損傷,能源器械使用不當(dāng)。臟器損傷：腸管、輸尿管。電灼傷在手術(shù)中不易診斷，往往于手術(shù)后延遲出現(xiàn)臨床癥狀，電灼傷腸穿孔時間早在術(shù)后五天左右，遲者術(shù)后數(shù)周方可確診，輸尿管電損傷后體現(xiàn)癥狀和體征與損傷程度有關(guān)，晚可達(dá)10天方出現(xiàn)癥狀第17頁電損傷原因是高頻電本身潛在危險和醫(yī)生使用不當(dāng),主要有4種必然情況：①手術(shù)器械絕緣層損壞造成電流短路。②電凝時，電極接觸到其他金屬器械引發(fā)電短路。③電凝靶器管組織脫水干燥，局部阻抗增大,電凝時電流流向鄰近低阻抗組織而引發(fā)非靶器官損傷。④忽視電容耦合作用，使用過大電功率進(jìn)行手術(shù)。第18頁4、與CO2有關(guān)并發(fā)癥：①皮下組織間氣腫，腹腔內(nèi)高壓下CO2自破損腹膜進(jìn)入腹膜外，常在手術(shù)中發(fā)生。腹腔外注氣。一般無癥狀一檢查時有皮下捻發(fā)音，可于數(shù)日自行吸取，無需處理。嚴(yán)重時氣腫延伸縱隔或氣體通過縱隔裂孔時可引發(fā)縱隔氣腫，引發(fā)呼吸循環(huán)功能障礙，CO2分壓↑，O2飽和度↓，立即停手術(shù)，穿刺放氣，吸O2，輸液②手術(shù)后膈肌及肩部酸痛感，無須處理，數(shù)日可消失。③栓塞：罕見。第19頁5、電凝不全及結(jié)扎不緊致出血并發(fā)癥。電凝止血損傷：血管內(nèi)壓力高時能夠?qū)㈦娔桂铔_脫而出血，內(nèi)縫打結(jié)不緊，術(shù)后線結(jié)渙散或脫落致殘端出血。6、標(biāo)本丟失第20頁四、腹腔鏡婦科手術(shù)常見并發(fā)癥：1、出血是造成患者死亡和手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹主要原因。出血概念：術(shù)中引發(fā)患者血液動力學(xué)變化，或術(shù)中需要輸血出血為手術(shù)中出血（術(shù)前無貧血）。發(fā)生率：國內(nèi)報導(dǎo)為0.30%-1.40%（術(shù)中）國外報導(dǎo)為0.57％（術(shù)后）原因：穿刺血管損傷，粘連分離滲血，止血不當(dāng)，肌瘤剔除創(chuàng)面出血，子宮切除殘端及血管結(jié)扎滑脫出血。第21頁2、器管損傷①腸管損傷，發(fā)生率0.1-0.3％。常見有Veress損傷和操作引發(fā)損傷，如分離粘連引發(fā)撕裂損傷，電灼傷腸管損傷術(shù)后數(shù)日可發(fā)覺。②腸嵌頓：小腸嵌于切口上，術(shù)后腸梗阻。③泌尿系統(tǒng)損傷：膀胱損傷常見，其次為輸尿管損傷，發(fā)生率0.1%-0.2%。第22頁3、其他：切口疝：切口感染：連續(xù)性宮外孕：神經(jīng)損傷：發(fā)生率0.2%，臂叢神經(jīng)損傷主要是肩托使用不當(dāng)，坐骨神經(jīng)損傷主要由于術(shù)中牽拉。惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)后切口種植：術(shù)后卵巢功能低下，腸功能紊亂，下肢靜脈炎。第23頁五、腹腔手術(shù)并發(fā)癥防治手術(shù)并發(fā)癥是多種手術(shù)方式共同面臨問題，由于腹腔鏡手術(shù)特殊性，理解其并發(fā)癥發(fā)生原因，診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)，掌握其預(yù)防措施，是減少并發(fā)癥發(fā)生率以及預(yù)防并發(fā)癥造成嚴(yán)重后果關(guān)鍵所在。第24頁1、預(yù)防策略：①術(shù)前使患者充足理解、理解手術(shù)術(shù)式和手術(shù)風(fēng)險。②由于手術(shù)質(zhì)量優(yōu)劣不但取決于醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗，還依賴于手術(shù)設(shè)備和器械，應(yīng)當(dāng)完善設(shè)備，隨時更新器械，使由于器械缺限所致并發(fā)癥減少到零。③完善和加強醫(yī)生分級培訓(xùn)制度，減少由于缺乏經(jīng)驗所致并發(fā)癥，對腹腔鏡醫(yī)生增加救治嚴(yán)重腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥培訓(xùn)內(nèi)容，提升綜合救治能力。第25頁④不要盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，嚴(yán)禁進(jìn)行超出手術(shù)者經(jīng)驗困難手術(shù)。⑤熟悉各科在腹腔鏡下使用能源操作，牢記任何鏡下能源應(yīng)用都也許發(fā)生并發(fā)癥。⑥重視術(shù)后連續(xù)加重腹痛、腰痛和發(fā)熱，因其是腹腔鏡并發(fā)癥主要癥狀和特性。⑦腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)出血，血液動力學(xué)變化，心臟驟停等并發(fā)癥立即停頓手術(shù)，及時中轉(zhuǎn)開腹，請有關(guān)科室?guī)椭戎?。?6頁2、預(yù)防措施①麻醉并發(fā)癥：全麻為首選。目標(biāo)是腹壁完全放松，使得在相同腹腔內(nèi)壓力情況下，更加好地觀測盆腹腔情況。氣管內(nèi)插管對避免吸入性肺炎非常有效，術(shù)中充氣腹腔內(nèi)壓力12－16mmHg時為宜，過高時氣道內(nèi)阻力會增加，及下腔靜脈回流受阻，回心血流減少，血管阻力增加，血壓升高，心率加快及心率不齊。面罩吸氧壓力不宜過高，不然引發(fā)胃擴(kuò)張、穿孔，醫(yī)生除注意操作外牢記病人處于麻醉情況。第27頁②Veress和Trocar并發(fā)癥：明確解剖層次。抽吸試驗：Aspirationtest滴注試驗：Droptest壓力批示表顯示：(Quaelrotest)變化第一Trocar穿刺部位：應(yīng)用開放式腹腔鏡應(yīng)用微小腹腔鏡觀測腹腔粘連情況，一般微小腹腔鏡自Palmer點插入，（左上腹）應(yīng)用帶安全護(hù)鞘Trocar第28頁③氣腹有關(guān)并發(fā)癥預(yù)防●腹腔壓力12-16mmHg，通氣速度以不大于1升／分種為宜?！駳飧褂嘘P(guān)并發(fā)癥有氣栓，皮下氣腫，氣胸。氣栓罕見，一旦發(fā)生有致命危險，預(yù)防主要是明確氣腹針是在腹腔方可注氣，懷疑氣栓立即停頓注氣，中心靜脈插管，抽取右心房內(nèi)氣體，輸液，吸O2。氣胸時停頓注氣，行胸腔內(nèi)穿刺抽氣，氣腫可穿刺排氣，無需特殊處理。●CO2吸取引發(fā)并發(fā)癥：充氣不宜過快，氣腹壓力不宜過高，手術(shù)時間不宜過長，使用加濕、加溫CO2氣體，術(shù)后盡可能排除殘余氣體。第29頁③血管損傷腹壁血管損傷：透照試驗可顯腹壁淺血管，取Trocar前要檢查有沒有活動性出血，血腫形成。置入套管此前，固定皮膚，進(jìn)Trocar是旋轉(zhuǎn)式切勿暴力穿刺，失控穿刺極易造成損傷。明確穿刺部位，距離，評定有沒有腹腔粘連等。第30頁腹膜及盆腔血管損傷：穿刺針及Trocar均可損傷，常規(guī)操作，頭低腳高時，腹積極脈與臍部距離縮短，Trocar進(jìn)入時病人平臥，穿刺時朝向骶骨上方，輔助Trocar對著宮體，不可對著骶骨或側(cè)盆壁。腹壁血管損傷可電凝，縫合止血，腹膜后血管損傷需開腹縫合。盆腔血管損傷一般可電凝止血、鈦夾，及縫合止血，大血管需開腹手術(shù)。第31頁④內(nèi)臟器官損傷：●損傷主要為腸管和泌尿系損傷，即膀胱和輸尿管。●損傷類型：穿刺損傷，分離粘連撕裂損傷和能量器械損傷?！衲c管小損傷，術(shù)中發(fā)覺，有經(jīng)驗者可鏡下縫合。損傷大于5mm，需開腹縫合，術(shù)中大量生理鹽水沖洗，術(shù)后禁食，胃腸減壓，抗菌素使用。●能量器械損傷，如電灼傷則往往在術(shù)后多日出現(xiàn)，病人術(shù)后發(fā)熱、腹脹、腹痛需注意，一般電灼傷引發(fā)損傷需開腹手術(shù)，必要時切除部分腸段，腸造瘺等，大腸損傷一般不能行腸修補術(shù)，應(yīng)開腹行腸切除、腸吻合。第32頁泌尿系統(tǒng)損傷：最常見為膀胱，預(yù)防為術(shù)中放置尿管，減少膀胱充盈，正確穿刺及使用能量器械，分離膀胱時緊貼宮頸，不可用力撕裂，一旦發(fā)生損傷即行縫合，術(shù)后留置尿管，尿液變清，膀胱造影，傷口愈合，方可拔掉尿管，可適量預(yù)防用抗菌素。第33頁輸尿管損傷：近年有上漲趨勢，常見為進(jìn)入盆腔部，側(cè)腹壁，子宮動脈下方，宮骶韌帶及膀胱入口處，發(fā)生時間：術(shù)中、術(shù)后三天—術(shù)后兩周，最遠(yuǎn)三周，癥狀：發(fā)熱，腹膜炎，預(yù)防為術(shù)者必須清楚理解輸尿管走行方向，遇有粘連時，懷疑有移位，應(yīng)先游離尿管，輸尿管表面出血，雙極電凝，點到即止，手術(shù)結(jié)束前詳細(xì)檢查雙側(cè)尿管蠕動情況，疑損傷時及時檢查，可用膀胱鏡或?qū)m腔鏡檢查輸尿管噴尿情況，處理：輸法管損傷根據(jù)部位置Double—J管，尿管—尿管吻合，尿管—膀胱吻合術(shù)。第34頁⑤熟悉多種能量器械原理，盡可