健康檔案重精培訓(xùn)課件

1規(guī)范健康檔案管理平昌縣衛(wèi)生局2023.1.24第1頁一、居民健康檔案包括內(nèi)容在哪引發(fā)1、健康檔案封面

2、個人信息表

3、體檢表

4、接診統(tǒng)計表（接診時用）

5、會診統(tǒng)計表（會診時用）

6、雙向轉(zhuǎn)診單（轉(zhuǎn)診時用）

7、重點人群所使用統(tǒng)計單第2頁二、健康檔案編碼規(guī)則是什么規(guī)范上編碼17位□□□□□□-□□□-□□□□□□□□□縣編碼511923鄉(xiāng)鎮(zhèn)村編碼個人編碼網(wǎng)上20位□□□□□□-□□□-□□□-縣編碼511923鄉(xiāng)鎮(zhèn)村編碼背面如何編？□□□□□-

□□□000個人編碼——一種村根據(jù)建檔次序編從00001-99999第3頁村級編碼標(biāo)準(zhǔn)：居委會由001-099；村委會101-199；其他組織901-999。三、健康檔案如何使用與保存？健康檔案以家庭為單位，為建檔居民準(zhǔn)備文獻(xiàn)袋，標(biāo)明地址、聯(lián)系電話、戶主（特殊人群除外）。檔案存于衛(wèi)生院，鄉(xiāng)村負(fù)責(zé)初次建檔、更新和長期保存要使用健康檔案，門診患者信息、住院患者出院3天后將納入健康檔案，重點人群服務(wù)統(tǒng)計、體檢要裝入檔案；第4頁建立檔案要遵循自愿現(xiàn)引導(dǎo)結(jié)合；建檔人員須經(jīng)培訓(xùn)合格鄉(xiāng)級衛(wèi)生院負(fù)責(zé)健康體檢，鄉(xiāng)村共同完成隨訪、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，監(jiān)督；對無特殊隨訪人群按年度進(jìn)行健康風(fēng)險評定健康檔案管理防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲，專員管理重重點人群檔案右上角邊或右邊填上編號或標(biāo)上不一樣顏色，便于查找四、健康檔案裝訂次序？檔案裝訂按封面-個人基本信息-體檢表-重點人群統(tǒng)計-其他醫(yī)療統(tǒng)計（轉(zhuǎn)診、輔檢）。第5頁五如何裝訂健康檔案？標(biāo)準(zhǔn)上健康檔案一人一檔，以家庭為單位。一般人群以家庭為單位裝訂在一種檔案盒內(nèi)，重點人群一人一種檔案袋，以重點人群為單位，裝訂在一種或幾個檔案盒內(nèi)，重點人群不納入家庭檔案盒內(nèi)，如過重點人群如小朋友、孕產(chǎn)婦變成一般人群后歸入其家庭檔案盒內(nèi)統(tǒng)一，重點人群統(tǒng)一管理。第6頁高血壓檔案包括那些？1、檔案封面2、個人信息表3、健康體檢表（最初初次建檔）4、每年一次健康體檢表（血壓）5、隨訪服務(wù)統(tǒng)計表（4次以上、重視血壓變化）第7頁糖尿病檔案包括？1、檔案封面2、個人信息表3、健康體檢表（最初初次建檔）4、每年一次健康體檢表（血糖?。?、隨訪服務(wù)統(tǒng)計表（4次以上）第8頁重性精神疾疾檔案包括1、檔案封面2、個人信息表3、健康體檢表（最初初次建檔）4、每年一次健康體檢表（在患者穩(wěn)定情況下，征重患者同意作健康體檢）：一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)（含白細(xì)胞分類）轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖5、隨訪服務(wù)統(tǒng)計表（4次以上）第9頁老年人檔案包括？、檔案封面2、個人信息表3、健康體檢表（最初初次建檔）4、每年一次健康體檢表，檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功（谷草、谷丙和總膽紅素）腎功（血清肌肝和尿素氮）、空腹血糖、血脂、心電圖5、每年一次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)統(tǒng)計（新）第10頁小朋友健康檔案包括？1、檔案封面2、個人信息表3、健康體檢表（最初初次建檔）4、隨訪服務(wù)統(tǒng)計表（13次以上）第11頁孕產(chǎn)婦健康檔案包括？1、檔案封面2、個人信息表3、健康體檢表（最初初次建檔）4、隨訪服務(wù)統(tǒng)計表（7次以上）第12頁五、封面與個人信息如何填寫？首先強調(diào)一種是表格所有內(nèi)容空格必須填寫完整，除*號外，*號表達(dá)那個特殊人群也要填寫，如老年人要填輔檢、中醫(yī)等，姓名、地址、電話和編號必填。1、用于居民初次（新增）建立健康檔案時填寫，如有變化，可在原處修改并注明時間，如小朋友姓名、個人地址發(fā)生變化，修改用紅色筆劃雙杠后修改；2、年紀(jì)用4-2-2格式即199901013、血型要RH陰性或陽性，目前，在中國，漢民族和其他少數(shù)民族，Rh陰型血人約占0.34%，第13頁Rh陰性血又叫熊貓血，是非常稀有血液種類。由于其極其罕見，因此被稱為“熊貓血”。Rh陰性血是Rh陰性血型俗稱，人類紅細(xì)胞血型由多達(dá)二十多種血型系統(tǒng)組成，ABO和Rh血型是與人類輸血關(guān)系最為密切兩個血型系統(tǒng)。當(dāng)一種人紅細(xì)胞上存在一種D血型物質(zhì)（抗原）時，則稱為Rh陽性，用Rh（+）表達(dá)；當(dāng)缺乏D抗原時即為Rh陰性，用Rh（-）表達(dá)。Rh（-）分布因種族不一樣而差異很大，在白種人中百分比較高，約百分之十五。第14頁健康體檢表填寫注意那些？1、初次填寫一般人群或重點人群用2、*一般人群不用無償填，重點人群按要求作3、血壓分左右兩側(cè)，一般測右側(cè)，假如是特殊人群測兩側(cè)后比較（背面講高血壓時詳細(xì)講）。4、住院指近來一年住院史5、足背動脈為糖尿病人必查第15頁服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。服務(wù)內(nèi)容篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民初診（每年最少1次）測量血壓。發(fā)覺異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。提議高危人群每六個月最少測量1次血壓，并接收醫(yī)務(wù)人員生活方式指導(dǎo)。16高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第16頁高危人群年紀(jì)≥55歲；血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；超重(BMI24～27.9kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2),和（或）腹型肥胖：男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒[每日飲白酒≥100ml(2兩）]；長期膳食高鹽高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第17頁

原發(fā)性高血壓患者健康管理每年最少４次面向面隨訪，可與患者就診結(jié)合。每年應(yīng)最少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。血壓、常規(guī)體格檢查和口腔、視力、聽力和運動功能等粗測。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第18頁19高血壓診斷評定高血壓診斷---非同日3次血壓測量，血壓均≥（收縮壓）140和/或≥（舒張壓）90mmHg。原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓癥狀都是體現(xiàn)為血壓升高，不過繼發(fā)性高血壓伴有有關(guān)基礎(chǔ)疾病癥狀，而原發(fā)性高血壓是不明原因升高，而繼發(fā)性高血壓是由于其他疾病造成：例如腎病、血管狹窄等

高血壓鑒別診斷—排除繼發(fā)性高血壓高血壓檢查評定危險分層高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第19頁老年性繼發(fā)性高血壓原因？1、多種腎臟實質(zhì)性病變，如各類型腎炎，慢性萎縮性腎盂腎炎、多囊腎、巨大腎積水、腎臟腫瘤、腎結(jié)石等。2、腎動脈疾病在我國以大動脈炎最為多見，其次有腎動脈纖維構(gòu)造不良、腎動脈粥樣硬化、外傷造成腎動脈血栓等。4、內(nèi)分泌疾病，常見為柯興綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤，原發(fā)性醛固酮增多癥及甲狀腺亢進(jìn)，腎素分泌病等。5、心血管疾病如積極脈關(guān)閉不全、積極脈縮窄等會引發(fā)血壓升高有高血壓癥狀體現(xiàn)。6、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱壓增高、間腦綜合癥等。第20頁測血壓辦法1、臨床上常采取上臂肱動脈部位2、非同日數(shù)次反復(fù)測（最少3次以上）3、坐位或平臥位，放松，手掌向上，血壓計放在右臂側(cè)，大約與心臟平袖袋下沿與肘關(guān)節(jié)前自然褶折上方2.5cm，不能太松或太緊，太松血壓偏低，太緊血壓偏高4、高速充氣超出脈搏消失壓30mmHg時，放松氣閥以2mmHg速度下降，以Korotoff音（手動用聽診器測量血壓是聽診器聽到聲音，通過這個聲音出現(xiàn)到結(jié)束來讀數(shù)血壓）第Ⅰ期和第Ⅳ期分別為收縮壓和舒張壓。5計數(shù)以水銀頂端接近刻度，，在兩個刻度之間取上值，尾數(shù)是偶數(shù)，應(yīng)在2分鐘后在同一手臂反復(fù)測量，取平均值，如有關(guān)5mmHg以上，2分鐘測第三次，取3次平均值，初次發(fā)覺血壓超出正常值，非同日三次高于正常診斷高血壓，并提議轉(zhuǎn)診上級，2周內(nèi)隨訪。確診原發(fā)性高血壓納入健康管理。第21頁小兒測量血壓辦法？血壓有動脈血壓和靜脈血壓兩種，一般測量血壓是動脈血壓，動脈血壓高低主要決定于心搏出量和外周血管阻力。小兒年紀(jì)越小血壓越低，并隨年紀(jì)增加而逐漸升高。一般4歲以上小兒血壓可采取下列公式推算：收縮期血壓＝[（年紀(jì)）×2）＋80]×0.133kpa，此數(shù)2/3為舒張期血壓。若收縮壓高于此標(biāo)準(zhǔn)2.67kpa（20mmHg）為高血壓，低于此標(biāo)準(zhǔn)2.6kpa（20mmHg）為低血壓。新生兒收縮壓＜6.67kpa（50mmHg）應(yīng)視為不正常；一般收縮壓低于10.0—10.7kpa（75—80mmHg）為低血壓。

第22頁測血壓辦法1、測量辦法。常用測量血壓血壓計有彈簧血壓計、水銀血壓汁及電子血壓計等，以水銀血壓計較為精確，新生兒以電子血壓計為宜。在家里測量血壓往往受條件限制，由于測量小兒血壓應(yīng)根據(jù)不一樣年紀(jì)配備合適袖帶，因此一般情況下家長要是在家里測量小兒血壓就較困難。成人用血壓計對10歲以上小朋友能夠應(yīng)用。

第23頁測量血壓時還應(yīng)備聽診器，將血壓計袖帶裹在小兒則上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘關(guān)節(jié)以上，松緊要合適。然后戴好聽診器，把聽診器聽筒放在動脈搏動處（肘關(guān)節(jié)外側(cè)）。關(guān)緊打氣球上螺旋帽，用手捏氣球?qū)⒖諝獯蛉胄鋷?，使血壓計水銀柱上升到16kpa左右（120mmHg）再慢慢旋松螺旋帽，使水銀柱慢慢下降，同步認(rèn)真聽診，當(dāng)聽到第一次脈搏跳動時，水銀柱上刻度便是收縮壓。變音或聲音消失時就是舒張壓。如用彈簧血壓計，可用上述辦法統(tǒng)計彈簧血壓表上刻度即可。查完血壓后，將袖帶中空氣完全放凈，然后解下袖帶。第24頁測血壓辦法

2、注意事項。

（1）必須選擇寬度合適袖帶，約為上臂1/2—2/3。袖帶過寬測出血壓偏低，過窄則偏高。

（2）需卷起衣袖，露出手臂，取坐位時將手臂放在桌上，取臥位時將手臂放在床邊，使上臂與心臟持平，以免影響測量成果。

（3）檢查血壓應(yīng)在安靜時進(jìn)行，由于很多原因都能夠引發(fā)血壓變化，如運動后、情緒激動、飽餐、發(fā)熱等，都能夠引發(fā)血壓臨時升高。第25頁分類分層血壓水平定義和分級分類收縮壓(mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血壓≥140和/或≥901級高血壓(輕度)140-159和/或90-992級高血壓(中度)160-179和/或100-1093級高血壓(重度)≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90第26頁高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范其他危險原因和病史血壓（mmHg)1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險原因中危中危很高?！?個其他危險原因，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危第27頁高血壓治療高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，方便最大程度地減少心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg下列；老年（≥65歲）患者收縮壓降至150mmHg下列；如能耐受，所有患者血壓還可深入減少。但冠心病患者舒張壓低于60mmHg時應(yīng)引發(fā)關(guān)注。在治療高血壓同步，干預(yù)患者檢查出來所有危險原因，并合適處理病人同步存在多種臨床。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第28頁高血壓治療基本標(biāo)準(zhǔn)：高血壓是一種以動脈血壓連續(xù)升高為特性進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險原因、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幤泛退幤穬煞N辦法，大多數(shù)患者需長期、甚至終生堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡也許實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第29頁（一）高血壓非藥品治療1堅持預(yù)防為主2非藥品治療有輕度降壓作用3詳細(xì)內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運動控制體重戒煙限酒心理平衡高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第30頁高血壓訪視表如何填1、訪視能夠由鄉(xiāng)或村醫(yī)完成，或共同完成，查必須對村醫(yī)培訓(xùn)到位，基本信息必須填寫，尤其是電話號碼2、癥狀根據(jù)實際填寫，3、體征、生活方式指導(dǎo)/上下填寫，/上填目前實際情況，/下填下一次要求達(dá)成目標(biāo)。第31頁第32頁第33頁高血壓生活指導(dǎo)日吸煙量：根據(jù)煙癮程度，化分為極輕（10支下列）、輕（11—20）、一般（21—30）、較重（31—40）、極重（41以上）五個級別。尚有其他標(biāo)準(zhǔn)，能夠簡單地一種級一種級地減。體質(zhì)指數(shù)作不大于24、24-27.9，在于28，三種，24—27.9可利用控制飲食和增加活動等措施，大于28可選用藥品或減肥辦法。減肥以0.5-1千克/周為宜，初步減肥不超出體重15%減肥好處：第34頁問題答案分?jǐn)?shù)32101、你早上醒來多久才會吸第一口煙？5分鐘內(nèi)6-30分鐘31-60分鐘＞60分鐘2、你是否感到在不準(zhǔn)吸煙地方抑制吸煙是非常困難是否3、你是否樂意放棄在何時何吸煙早上第一口其他所有時間4、你每天吸多少支煙≥31支支21-30支11-20支≤105、你是否早上起來1小時內(nèi)所吸煙比其他時間更多是否6、當(dāng)你生病不能起床時，你是否會吸煙？是否第35頁煙癮程度分級0-2分為極輕、3-4分為較輕、5分為一般、6-7分為較重、≥8分為極重第36頁非藥品療法內(nèi)容和目標(biāo)

控制高血壓辦法內(nèi)容目標(biāo)減少鈉鹽攝入每人每日食鹽不大于6克；合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運動每七天3~5次中量運動；控制體重BMI（kg/㎡)<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙堅決戒煙；限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒不大于1兩;葡萄酒不大于2兩；啤酒不大于5兩；心理平衡調(diào)整情緒，緩和壓力。第37頁控制高血壓辦法？運動標(biāo)準(zhǔn)：1.3.5.7法，每天活動1次、每次30分鐘、每七天（7）活動5次、活動后心率不超出170-年紀(jì)（歲）循序漸進(jìn)、量力而行、持之以恒、急性期或嚴(yán)重心腦血管疾病患者暫不、在運動后3-5分鐘恢復(fù)靜態(tài)狀態(tài)、1-2小時消除疲勞，說明運動適量、不然，要調(diào)整。鹽不超出6g/日（WHO）一般啤酒瓶去膠墊后1蓋約6g，食用低鈉高鉀鹽、其他措施，少吃富含脂肪食物、多運動、合適減少睡眠、合適增加運動。消除擔(dān)心情緒、保持良好心態(tài)第38頁高血壓計算辦法：根據(jù)國家統(tǒng)計概算，我國高血壓患者人數(shù)=常住人口*78％*15.8％（18歲以上）第39頁（二）高血壓藥品治療——略高血壓藥品治療標(biāo)準(zhǔn)：小劑量開始合理聯(lián)合、兼顧合并癥二十四小時平穩(wěn)降壓，盡可能用長效藥個體化治療高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第40頁基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第41頁42分類干預(yù)（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥品不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間（約三個月一次）。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥品劑量、更換或增加不一樣類降壓藥品，2周內(nèi)隨訪。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第42頁43（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥品不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，提議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)積極隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有患者進(jìn)行有針對性健康教育，與患者一起制定生活方式改善目標(biāo)并在下一次隨訪時評定進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第43頁服務(wù)要求（一）高血壓患者健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接收隨訪患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極與患者聯(lián)系，確保管理連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地域小區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)覺高血壓患者。有條件地域，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參照《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。44高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第44頁（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提升生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥辦法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強宣傳，通知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民樂意接收服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將有關(guān)信息記入患者健康檔案。45高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第45頁考評指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓控制率=近來一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理高血壓人數(shù)×100％。46高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第46頁高血壓指標(biāo)解釋高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者建立健康檔案至少進(jìn)行一次隨訪高血壓患者健康管理高血壓患者規(guī)范管理對確診高血壓患者提供每年最少4次面向面隨訪。每年最少應(yīng)進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。管理檔案完整和真是，并及時更新統(tǒng)計。第47頁48∷促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可連續(xù)發(fā)展∷2023年我省高血壓考評指標(biāo)：高血壓患者健康管理率≥50%高血壓患者規(guī)范管理率≥60%高血壓患者血壓控制率≥40%，高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第48頁附件（高血壓患者健康管理檔案）1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表（假如居民個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。）3.健康體檢表（一年一張）4.高血壓患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計表（接診統(tǒng)計表、會診統(tǒng)計表、雙向轉(zhuǎn)診單）49高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第49頁糖尿病介紹

502型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第50頁我們所講為2型糖尿病糖尿病診斷—診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食和不明原因體重下降“三多一少”、皮膚瘙癢、視力含糊等急性代謝紊亂體現(xiàn)等）加任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L或OGTT2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L無糖尿病癥狀者：僅一次血糖值達(dá)成糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，必須在另一天按上述2個標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測核實。AIC≥6.5%。試驗應(yīng)當(dāng)用美國糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計劃組織（NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram,NGSP)認(rèn)證辦法進(jìn)行，并與糖尿病控制和并發(fā)癥研究（DDCT）檢測進(jìn)行標(biāo)化。已經(jīng)診斷為糖尿病患者，無需再做口服葡萄糖耐量試驗。512型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第51頁糖代謝分類糖代謝分類WHO1999（mmol/L)FBG2hPBG血糖正常<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1～<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8～<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.152IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)整受損（IGR，即糖尿病前期）第52頁糖尿病分型按照1999年WHO公布報告，講糖尿病分為四大類型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病共有8個類型妊娠期糖尿病妊娠過程中初次發(fā)覺任何程度糖耐量異常，不包括妊娠前已知糖尿病患者532型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第53頁2型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病遲緩，半數(shù)以上無任何癥狀，由健康普查發(fā)覺，近年來小朋友和青少年中2型糖尿病患者病率迅速增加。由發(fā)覺時慢性并發(fā)癥檢出情況來看，確診時患者也許已有病程5-23年?；颊叨鄶?shù)無需依賴胰島素而達(dá)成代謝控制或賴以生存，但在誘因下仍可發(fā)生酮癥?；颊呖砂槿矸逝旨?或體脂分布異常，如腹型肥胖。本型常有家族史，但遺傳原因參與方式及性質(zhì)復(fù)雜，尚待深入研究。542型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第54頁著眼終點減少心腦血管事件關(guān)注過程血壓控制達(dá)標(biāo)強化調(diào)脂治療優(yōu)化血糖管理55糖尿病危害在于急慢性并發(fā)癥預(yù)防糖尿病有關(guān)并發(fā)癥是糖尿病治療目標(biāo)優(yōu)化血糖管理師糖尿病管理主要組成部分糖尿病治療糖尿病治療目標(biāo)第55頁優(yōu)化血糖管理主要原因飲食控制、運動、血糖監(jiān)測、糖尿病教育是控制好血糖基礎(chǔ)。制定個體化血糖控制目標(biāo)降血糖藥品合理應(yīng)用562型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第56頁降血糖藥品雙胍類磺脲類格列奈類

α–糖苷酶抑制劑2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第57頁58糖尿病患者管理

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第58頁流行特點：1.中國成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬，其中農(nóng)村約4310萬，都市約4930萬。我國也許已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多國家。2.在我國患病人群中，以2型糖尿病為主。2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病約占5.0%，其他類型糖尿病僅占0.7%；都市妊娠糖尿病患病率接近5.0%。3.未診斷糖尿病百分比高于發(fā)達(dá)國家。4.表型特點：我國2型糖尿病患者平均BMI約25kg/m2；餐后高血糖百分比高，在新診斷糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占近50%……第59頁2型糖尿病概算辦法2型糖尿病患者人數(shù)=常住人口*78％*3.9％（18歲以上），第60頁基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)

糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第61頁62服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容篩查

對工作中發(fā)覺2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性健康教育，提議其每年最少測量1次空腹血糖，并接收醫(yī)務(wù)人員健康指導(dǎo)。發(fā)覺異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第62頁高危人群定義:

（1）有糖調(diào)整受損史;（2）年紀(jì)≥45歲;（3）超重、肥胖（BMI≥24kg/m2），男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm;（4）2型糖尿病患者一級親屬;（5）高危種族;（6）有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史;（7）高血壓（血壓≥140/90mmHg)，或正在接收降壓治療;2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第63頁（8）血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)，或正在接收調(diào)脂治療;（9）心腦血管疾病患者;（10）有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者;（11）BMI≥28kg/m2多囊卵巢綜合征患者;（12）嚴(yán)重精神病和（或）長期接收抗抑郁癥藥品治療患者;（13）靜坐生活方式。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第64頁

2型糖尿病患者健康管理每年最少４次面向面隨訪，可與患者就診結(jié)合。每年應(yīng)最少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合?？崭寡恰⒀獕?、常規(guī)體格檢查和口腔、視力、聽力和運動功能等粗測。糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第65頁66分類干預(yù)（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥品不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪（約三個月一次）。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第66頁67（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥品不良反應(yīng)患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥品劑量、更換或增加不一樣類降糖藥品，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥品不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，提議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)積極隨訪轉(zhuǎn)診情況，轉(zhuǎn)診單（通知單）要作好健康檔案主要內(nèi)容。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第67頁68（4）對所有患者進(jìn)行針對性健康教育，與患者一起制定生活方式改善目標(biāo)并在下一次隨訪時評定進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第68頁69∷促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可連續(xù)發(fā)展∷糖尿病指標(biāo)內(nèi)涵與高血壓相同2023年考評指標(biāo)要求：2型糖尿病患者健康管理率≥40%2型糖尿病患者規(guī)范管理率≥60%2型糖尿病血糖控制率≥35%，2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第69頁附件（糖尿病患者健康管理檔案）1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表（一年一張）4.糖尿病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計表（接診統(tǒng)計表、會診統(tǒng)計表、雙向轉(zhuǎn)診單）2型糖尿病患者健康檔案內(nèi)容第70頁第71頁第72頁統(tǒng)計表填寫與高血壓基本相同控制日飲食總量、粗細(xì)搭配、飲食構(gòu)造、少食多餐、限制飲酒。運動；耐力運動，迅速步行（情況好120-150步/分鐘、7km/小時）、中速（尚可110-125、6）慢速（老年人90-100、5）武術(shù)或體操宜在飯后1-2小時，每次0.5-1小時、3次/周，避免運動量過大，血糖在3.9發(fā)下可14.0以上暫停運動。避免在黃昏或晚上做運動，防半夜低血糖發(fā)生準(zhǔn)備一定易消化含糖食物第73頁糖尿病患者足背動脈檢查足背動脈位置表淺，在踝關(guān)節(jié)前方，接脛前動脈，經(jīng)拇長伸肌腱與趾長伸肌腱之間前行，在足背可摸到其搏動，中醫(yī)稱趺陽脈。下肢動脈病變是全身動脈硬化體現(xiàn)，足背動脈異常糖尿病患者，易合并心腦血管病變。血管造影、磁共振、超聲等技術(shù)檢測下肢動脈成果可靠，但花費大，難以被患者接收。其實，患者經(jīng)常觸摸自己足背動脈，就能感覺到搏動有沒有異常，這種辦法對及時發(fā)覺糖尿病下肢動脈病變有一定意義。第74頁足背動脈是雙腳血供起源，一定要好好保護(hù)。避免足背動脈病變主要是加強預(yù)防：每天堅持慢走半個小時，鞋應(yīng)寬松、舒適，太窄鞋易磨損足部皮膚。穿鞋前要檢查鞋內(nèi)有沒有異物，以免損傷皮膚。睡覺之前用熱水泡腳，幫助睡眠改善循環(huán)。熱水洗腳時要由家人測一下水溫，避免燙傷。少吃高膽固醇食物，例如動物內(nèi)臟、全脂牛奶、黃油、肥肉之類，控制血脂，避免動脈粥樣硬化。第75頁76目前基層工作中高血壓和2型糖尿病健康管理中存在主要問題：篩查方面：漏查隨訪評定對患者癥狀、并發(fā)癥及不良反應(yīng)判斷糖尿病患者沒有做足背動脈搏動檢查超范圍檢查見解高血壓和2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第76頁77目前基層工作中高血壓和糖尿病健康管理中存在主要問題分類干預(yù)一年最少四次面向面隨訪片面和錯誤結(jié)識及做法無二次隨訪生活方式指導(dǎo)存在問題：目標(biāo)隨意或錯誤轉(zhuǎn)診問題：無轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診沒有開據(jù)雙向轉(zhuǎn)診單管理成果對控制滿意錯誤判斷（即血壓和血糖指標(biāo)錯誤使用）對血壓和血糖控制率達(dá)100%見解管理模式探討第77頁78服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民，包括戶籍和非戶籍人口居民。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第78頁79服務(wù)內(nèi)容時間要求：

每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)服務(wù)內(nèi)容包括：

生活方式評定健康情況評定體格檢查

輔助檢查健康指導(dǎo)老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第79頁80生活方式和健康情況評定通過問診及老年人健康狀態(tài)自評理解其基本健康情況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。體格檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。輔助檢查（七項）包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第80頁81健康指導(dǎo)通知健康體檢成果并進(jìn)行對應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對發(fā)覺已確診原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入對應(yīng)慢性病患者健康管理2.對體檢中發(fā)覺有異常老年人提議定期復(fù)查3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)4.通知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)時間老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第81頁82考評指標(biāo)老年人健康管理率＝接收健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％健康體檢表完整率＝抽查填寫完整健康體檢表數(shù)/抽查健康體檢表數(shù)×100％全省2023年考評指標(biāo)要求：老年人健康管理率為70%；健康體檢表完整率為70%老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第82頁83附件（老年人健康管理檔案）1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表（一年一張）及七項輔助檢查單4.老年人生活自理能力評定表老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第83頁患者健康管理技術(shù)體系

---高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（6）84健康問題早期篩查和健康情況評定65歲以上老年人，每年一次包括癥狀、一般情況(老年人健康狀態(tài)自我評定、生活自理能力自我評定、認(rèn)知功能、情感狀態(tài)粗篩等)、生活方式、臟器功能、查體、輔助檢查、中醫(yī)體質(zhì)辨識、現(xiàn)存主要健康問題、住院治療情況、主要用藥情況、非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史、健康評價、健康指導(dǎo)第84頁患者健康管理技術(shù)體系

---高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（7）85第85頁患者健康管理技術(shù)體系

---高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（8）86第86頁患者健康管理技術(shù)體系

---高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（9）87第87頁患者健康管理技術(shù)體系

---高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（9）88第88頁患者健康管理技術(shù)體系

---高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（10）89第89頁90第90頁患者健康管理技術(shù)體系

---高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（12）91第91頁92第92頁93老年人健康管理工作中主要問題生活方式和健康情況評定：老年人結(jié)識功能或情感狀態(tài)粗篩陽性，無后續(xù)檢查。提供輔助檢查不全或無輔助檢查單：項目不全，或一種項目中檢查內(nèi)容不全。例如，老年人體檢僅有血糖，無其他檢查項目等；提供了檢查項目標(biāo)未提供輔助檢查報告單；已做血常規(guī)、尿常規(guī)和心電圖，未附上體檢報告單；年檢要求檢查空腹血糖，查是餐后血糖……老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第93頁94體格檢查：存在空項和漏項問題；血壓測量問題；填寫邏輯問題：如飲食習(xí)慣既填葷食為主，又填素食為主；身高、體重與腰圍存在矛盾等。現(xiàn)存主要健康問題及主要用藥情況填寫問題。健康評價：無評價，或評價片面，或診斷名稱不規(guī)范，或評價無根據(jù)……健康指導(dǎo)：不規(guī)范、不科學(xué)，無針對性等問題。復(fù)查無成果，或危險原因控制前后邏輯有問題。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范第94頁老人中醫(yī)管理有一種軟件能夠計算，老年人概算辦法：65歲以上老年人數(shù)=常住人口Х10.95％第95頁重性精神疾病管理我縣納入省重性精神疾病防控示范縣，檢出率4‰第96頁重性疾病管理目標(biāo)我縣根據(jù)實際情況確定目標(biāo)：重性精神疾病患者作為重點管理人群應(yīng)首先為其建立健康檔案并隨訪，建檔率100％，隨訪率達(dá)95％，檢出率最少大于5％，重性精神疾病患者管理率達(dá)100％、重性精神疾病患者規(guī)范管理率95％以上、重性精神疾病患者穩(wěn)定率60％，系統(tǒng)錄入率必須達(dá)100％；第97頁重性精神疾病六類主要包括疾病種類有精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種。

第98頁患者發(fā)覺、篩查和登記根據(jù)省衛(wèi)生廳《有關(guān)做好全省重性精神病人排查工作通知》要求，縣衛(wèi)生局下發(fā)了《有關(guān)加強重性精神病人排查工作通知》，2023年1月，在全縣組織開展了一次重性精神病患者專項排查工作，對2009-2023年全覆蓋基本公共衛(wèi)生工作中發(fā)覺精神病患者重新進(jìn)行了一次篩查，為發(fā)覺重性精神病患者提供組織保障。市精神衛(wèi)生專家精心編制了一套《精神疾病線索調(diào)查問卷表》（包括個人基本信息表、重性精神疾病患者個人信息補充表、精神疾病線索調(diào)查問卷、參與重性精神疾病治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書、重性精神疾病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計表、危險評定分級標(biāo)準(zhǔn)）（見附件），為發(fā)覺重性精神病提供了理論根據(jù)。第99頁重精神分級0—5級分級要清楚0級：無符合下列1～5級中任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；3級：顯著打砸行為，不分場所，針對財物。不能接收勸說而停頓；4級：連續(xù)打砸行為，不分場所，針對財物或人，不能接收勸說而停頓。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器針對人任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場所。第100頁應(yīng)急處置指征1、危害公共安全或者危害他人安全行為危險性評定在3級及以上，已經(jīng)或也許對他人造成人身傷害、對財物和公共安全造成損失患者。2、自傷或者自殺行為3、急性或嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)包括急性藥品中毒（自殺或誤服），或者長期服藥過程中出現(xiàn)需及時處理嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)。第101頁應(yīng)急事件報告已經(jīng)接收小區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理患者發(fā)生應(yīng)急事件，患者家屬或監(jiān)護(hù)人能夠向所在小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報告、本地政府、公安機關(guān)（派出所）。后者在接到報告后，應(yīng)及時報告上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)。情況緊急，患者家屬或監(jiān)護(hù)人能夠直接向就近醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)報告，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配合政府和公安機關(guān)處置。第102頁處置方式在本地政府或公安機關(guān)配合下1、現(xiàn)場臨時性處置2、門診留觀3、緊急住院治療第103頁應(yīng)急處置常用措施（1）、心理危機干預(yù)。（2）、保護(hù)性約束。（3）、迅速藥品鎮(zhèn)定。如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓類藥品用藥后，應(yīng)注意觀測藥品不良反應(yīng)。（4）、連續(xù)性藥品治療。（5）、其他治療。第104頁處置后患者管理工作已經(jīng)接收小區(qū)/