膀胱全切回腸代膀胱術(shù)的護理

膀胱全切腸代膀胱術(shù)

圍手術(shù)期護理—4月份病情介紹患者張士旺，男，75歲，小學(xué)文化，農(nóng)民，有吸煙史50-60年，4-5根/天，飲酒50-60年，白酒6兩/天，育有2兒3女，均體健，配偶體健。因“前列腺電切術(shù)后18天，確診膀胱癌11天”門診以“膀胱惡性腫瘤”于2013-3-19收入院。患者18天前因“排尿困難10余年，加重1天”收住本科，住院治療期間行“經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)”，術(shù)中附見左側(cè)前壁見約1cm大小結(jié)節(jié)狀隆起，表面粗糙，同時予以切取標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后病理提示：1.（前列腺）低分化癌，結(jié)合病史及免疫組化結(jié)果考慮膀胱來源；2.（膀胱左側(cè)壁）浸潤性尿路上皮癌。現(xiàn)為求進一步治療再次來院就診，無藥物過敏史，既往有膽結(jié)石手術(shù)史。查體：T36.9℃，P75次/分，R20次/分，BP162/85mmHg。DRE:肛門括約肌張力可，前列腺約4×5.5cm，表面光滑，質(zhì)地韌，無壓痛及波動感，肛管及直腸內(nèi)未觸及贅生物，指套無紅染。入院后予Ⅱ級護理，普食，測血壓每天三次，完善各項檢查。

病情介紹盆腔CT示：1、膀胱前壁及左側(cè)壁增厚，局部腫塊組成，伴左側(cè)輸尿管下段擴張，考慮為膀胱癌。2、前列腺增生術(shù)后改變。3、兩側(cè)腹部溝區(qū)多發(fā)小淋巴結(jié)。4、乙狀結(jié)腸及直腸血吸蟲蟲卵沉積后改變。3-2910：18血壓177/85mmhg，遵醫(yī)囑予壓氏達口服后效果欠佳，3-30改安博維150mg口服后血壓維持在140~150/70~80mmhg。3-31在全麻+硬膜外麻醉下行根治性膀胱全切+回腸代膀胱術(shù)，返回時胃腸減壓管在位通暢，切口敷料干燥，兩根盆腔引流管在位，腹壁造瘺口接集尿袋，尿色呈淡血性。乳頭紅潤，周圍皮膚完整。術(shù)后予去枕平臥位，Ⅰ級護理，禁食，面罩8L/min升吸氧，心電監(jiān)護，記24小時尿量，抗炎補液，生長抑素微泵維持等對癥處理。23：12心率快125次/分，遵囑予倍他樂克一片口服后心率維持在90~105次/分。術(shù)后一直有低熱，維持在37.5-38.0℃，其中4-1體溫高達為39.1℃，予補液1000ml，抽取血培養(yǎng)、血常規(guī)、電解質(zhì)、c反應(yīng)蛋白送檢，C-反應(yīng)蛋白75.1mg/L，血紅蛋白94g/l，白細胞計數(shù)13.9*10~9/L。中性粒細胞百分?jǐn)?shù)95%。4-2停心電監(jiān)護，改測血壓QID，停胃腸減壓后感腹脹，無嘔吐情況，肛門未排氣，腸鳴音3~4次/分。4-3三升袋靜脈注射，監(jiān)測血糖，術(shù)后24h尿量2300-2810ml，予停記尿量。4-5患者感腹脹加重，腹部膨隆，無壓痛，肛門已排氣，遵囑予米雅片口服。4-6日血紅蛋白82g/l。血培養(yǎng)陰性。改流質(zhì)飲食，逐步過渡到半流質(zhì)，停生長抑素針。4月8日停三升袋靜脈營養(yǎng)，術(shù)后胃納差，進食后感腹脹，腹部隱痛不適，予中藥調(diào)理，無好轉(zhuǎn)。盆腔引流管引流液減少，4月10日后逐步停兩根盆腔引流管。腹壁造口接集尿袋，尿色清。4月16日出院。該患者因前列腺電切術(shù)后18天，確診膀胱癌11天入院。第一次手術(shù)前臨床表現(xiàn)主要為前列腺增生的癥狀。那么膀胱腫瘤一般有哪些臨床表現(xiàn)？1.血尿：是膀胱腫瘤最常見和最早出現(xiàn)的癥狀，常表現(xiàn)為間歇性無痛肉眼全程血尿，出血可自行停止，出血量多少與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度并不成正比。2.尿頻、尿急、尿痛多為膀胱腫瘤的晚期表現(xiàn)。3.排尿困難和尿潴留，因腫瘤較大或堵塞膀胱出口所致。4.其他：腫瘤浸潤輸尿管口時可引起腎積水，晚期有貧血，浮腫，腹部腫塊等。該患者入院完善各項檢查，待行膀胱全切術(shù)，請問哪些情況要行膀胱全切？

1、單個、局限浸潤癌；2、腫瘤距膀胱頸部3cm以上；3、憩室內(nèi)癌；4、膀胱臍尿管癌；5、腫瘤位于膀胱三角區(qū)附近；6、對于腫瘤范圍較大，分散的多發(fā)性腫瘤不宜作局部切除者。

尿找腫瘤細胞留取方法？

留取新鮮中段尿，每日晨起尿液棄去，從第二次開始記，連續(xù)留取三天送檢。CT增強的優(yōu)點？增強掃描是指靜脈內(nèi)注射含碘對比劑后的CT掃描，稱之為CT增強掃描。增強掃描增加了正常組織與病變組織的密度差別，有利于病變的顯示和觀察，與CT平掃相比的優(yōu)勢，1、可更清楚地顯示出病變與周圍組織的關(guān)系及病變的大小、形態(tài)、范圍。2、有助于發(fā)現(xiàn)CT平掃上未能顯示或顯示不清的病變。（有些病變在CT平掃上顯示陰性，或顯示欠清，增強上才有所顯示或表現(xiàn)出來，所以，CT平掃上未見異常的病例，需結(jié)合臨床，有時進行增強）。

3、依據(jù)病變的強化特點（如病灶有無壞死、增強幅度即病灶是多血供還是少血供等），從而有助于對病灶的定性診斷（明確診斷）。4、還可以觀察周圍正常的血管結(jié)構(gòu)以及有無血管性病變等。

患者入院時、手術(shù)前1-2天血壓高，最高達177/104mmhg，口服壓氏達2.5mgQD,降壓效果欠佳，考慮引起原因？如何宣教？

引起血壓升高的原因？

該患者屬于老年性高血壓，老年人高血壓一部分是由老年前期高血壓延續(xù)而來，大部分是由于大動脈內(nèi)膜和中層變性，膠原、彈性蛋白、脂質(zhì)和鈣質(zhì)含量增加，導(dǎo)致動脈彈性減退，順應(yīng)性下降而致。老年人的血壓升高已不再被認(rèn)為是增齡過程中的自然生理改變，年齡的增長并不伴有血壓的顯著升高，而社會因素，包括環(huán)境因素、膳食、精神緊張、吸煙、肥胖、過量飲酒等則可能造成老年人血壓升高。

如何做好宣教？1.運動要適量，睡眠要充足：老年高血壓病人應(yīng)做到起居有時，適當(dāng)活動，勞逸結(jié)合，睡眠充足。有規(guī)律的科學(xué)的生活方式可以維持血壓平穩(wěn);勞累過度可使血壓升高，病情加重。老年人每天應(yīng)保證8~9小時的充足睡眠。2.飲食要合理：老年高血壓病人飲食應(yīng)注意低鹽、低脂、高蛋白的原則。食鹽的攝入量每日不超過10克，最好是5克以下。限制動物脂肪和膽固醇的攝入，主要食用植物油，這樣不僅有利于預(yù)防動脈粥樣硬化，也便于控制血壓。攝入適量蛋白質(zhì)，除谷物提供的蛋白質(zhì)外，還應(yīng)給予牛奶、瘦肉、魚類等食品。3.精神要愉快，情緒要穩(wěn)定：不良的情緒可使心跳加快，血壓升高，所以，老年高血壓病病人要保持平靜的心態(tài)，避免情緒激動及過于緊張。4、重視直立性低血壓：老年人容易產(chǎn)生直立位低血壓。因此老年病人在降壓治療中由平臥改為直立位而出現(xiàn)頭暈?zāi)垦r，提示有直立性低血壓的可能，要高度重視。5、堅持服藥，不得自行停藥：藥物治療是老年人高血壓的主要治療手段。老年高血壓病人應(yīng)按醫(yī)囑堅持服用降壓藥，使血壓逐步控制在正常范圍內(nèi)。

6、服飾穿戴要寬松：老年高血壓病人的衣褲不可過于緊小，以柔軟寬松為好。最好穿純棉衣物，透氣性好，既輕松，又暖和。褲帶、領(lǐng)帶不可扎得過緊，以免引起血壓波動。術(shù)前腸道準(zhǔn)備？

完善相關(guān)檢查，給予營養(yǎng)豐富的飲食，鼓勵多進食，以增加機體抵抗力。術(shù)前三天口服腸道抗生素（來立信片、甲硝唑片），改為少渣半流飲食，術(shù)前一天改為流質(zhì)飲食，術(shù)前一日晚口服恒康正清，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸，至排出液澄清為止，術(shù)晨常規(guī)留置胃管。了解一下手術(shù)基本步驟1切除膀胱。2游離回腸段15-20cm。3腸膀胱術(shù)涉及的吻合口。a回腸端端吻合，b輸尿管回腸的側(cè)端吻合，c回腸輸出腹壁處造口。回腸代膀胱術(shù)，術(shù)后常見并發(fā)癥？早期并發(fā)癥？1.尿漏2.急性腸梗阻3.腸漏4.回腸襻血栓形成5.水電解質(zhì)紊亂6.下肢深靜脈血栓形成。7.泌尿系逆行感染1.尿瘺：尿流改道中尿瘺是所有并發(fā)癥中最令人擔(dān)心和致命的。發(fā)生率為1.9%-7.8%，死亡率可達48%。原因：手術(shù)操作技術(shù)、術(shù)前放療、癌癥復(fù)發(fā)、造口處水腫和梗阻、腔外血腫或漿液性囊腫、盆腔膿腫等。少量尿漏大多可自愈。術(shù)后3-4天稱早期尿漏，10-14天為晚期尿漏。尿漏的觀察引流管引流量超過造口處引流量。其他體征，不用支架管的患者有腰痛和腎輸尿管積水、敗血癥、腸脹氣、腸梗阻、傷口中引流出尿液、血清氨及尿素氮升高。引流液中尿素氮及肌酐值明顯高于血清值可確診。

尿漏的治療

首選保守治療。造口腸段的充分引流、上尿路引流（經(jīng)皮腎穿刺或輸尿管支架管）、營養(yǎng)支持和預(yù)防性抗生素。延遲性尿漏，常常由于輸尿管缺血壞死。左側(cè)輸尿管多見。如保守治療后漏尿量大，早期行輸尿管移位重新吻合。輸尿管壞死嚴(yán)重，對側(cè)腎功能正常，可行一側(cè)腎切除。2.急性腸梗阻

腸梗阻與患者手術(shù)創(chuàng)面大、年齡大、術(shù)后不活動、臥床時間長等有關(guān)。觀察患者肛門排氣、排便情況，觀察腹部膨隆程度，聽診腸鳴音情況，患者行腹部平片檢查可協(xié)助確診。手術(shù)后腸與腸吻合處水腫消退，恢復(fù)正常腸蠕動需3-5天，出現(xiàn)腸鳴音和肛門排氣可停止胃腸減壓，并逐步開始進食。3.腸漏腸吻合口漏，可發(fā)生術(shù)后即期，也可發(fā)生于手術(shù)后數(shù)周。發(fā)生率1-5%。原因：吻合口部位的缺血。其他，如吻合技術(shù)差、腸炎癥性病變、放療后全身性應(yīng)用激素、遠端腸梗阻或便秘。表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、白細胞升高、腸麻痹、腸梗阻。4.回腸襻血栓形成原因：回腸系膜的過渡牽拉、腸系膜血腫、非故意結(jié)扎腸襻血供。表現(xiàn)：造口處粘膜灰暗。治療：手術(shù)探查。5.水電解質(zhì)紊亂回腸是目前應(yīng)用最廣泛的腸段。原因：腸壁具有特殊的分泌與吸收功能，大面積的腸壁與尿液相接觸，會吸收尿液中的電解質(zhì)、尿素氮、肌酐等，就有可能發(fā)生高氯性酸中毒、低鈉血癥及腎功能不全，而腎功能不全更進一步加重了水電解質(zhì)的紊亂，此外殘余尿也是電解質(zhì)紊亂的重要原因。6.下肢深靜脈血栓形成。

常發(fā)生在術(shù)后2-3d，因左下肢靜脈回流途徑較右下肢長而曲折，故易發(fā)生在左下肢，表現(xiàn)患肢腫脹、腹股溝處疼痛，彩色多譜勒超聲檢查可確診。深靜脈血栓治療護理

患肢制動并高于心臟水平20-30cm，膝關(guān)節(jié)屈曲15°以促進靜脈回流，減輕水腫，嚴(yán)禁熱敷和按摩，以防栓子脫落造成肺栓塞；遵醫(yī)囑予尿激酶、肝素溶栓抗凝治療，定期檢查凝血功能；每天觀察患肢末梢顏色、溫度、濕度，觸摸足背動脈搏動，監(jiān)測患肢周徑變化，并與健側(cè)肢體進行比較，對毛細血管的充盈度進行指壓檢查；每班嚴(yán)格交接，認(rèn)真傾聽患者主訴，記錄疼痛的部位、程度、走向。7.泌尿系逆行感染是輸尿管腹壁造口術(shù)最常見的并發(fā)癥。原因是輸尿管腹壁造口術(shù)后機體缺乏抗尿液反流的作用、造口直接與外界相通、造口袋與造口連接不緊密致尿液外漏等。泌尿系感染治療及護理雙側(cè)輸尿管支架管一般不做沖洗，保持造口及周圍皮膚清潔，根據(jù)造口大小選擇合適的造口袋底盤，造口袋內(nèi)尿液達1/3或1/2時及時傾倒；每周檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，注意觀察變化，治療及護理時嚴(yán)格無菌操作，指導(dǎo)患者飲水，2000-3000ml，選用敏感抗生素染。遠期并發(fā)癥？1.腹壁腸造口處并發(fā)癥:造口周圍疝形成，造瘺口狹窄，造口處皮膚問題如造口周圍皮炎、造口粘膜出血、斑塊或硬痂形成。2.輸尿管腸吻合口狹窄。3.腎盂腎炎4.結(jié)石形成，大多為腎結(jié)石，但也可發(fā)生在回腸段內(nèi)。5.腸膀胱內(nèi)腫瘤。血制品臨床上經(jīng)常要用，我們也學(xué)習(xí)過，現(xiàn)在我們復(fù)習(xí)一下相關(guān)的內(nèi)容。首先請問血制品的種類？全血和紅細胞血小板血漿冷沉淀輸注全血和紅細胞、血小板、血漿、冷沉淀的注意事項？我們一一分析？全血和紅細胞的輸注和護理

儲存溫度為4-6℃，稍復(fù)溫后即可輸注輸血前需將血袋反復(fù)顛倒數(shù)次，使紅細胞與添加劑充分混合，必要時在輸注過程中輕搖血袋使紅細胞懸起，以避免出現(xiàn)越輸越慢的現(xiàn)象。嚴(yán)格掌握輸注時間，先慢后快，輸注時間一般不超過4h；洗滌紅細胞應(yīng)盡快輸注，必須在2h內(nèi)輸完。血小板的輸注和護理

保存條件為20-24℃，輕輕振蕩，因血小板功能隨保存時間的延長而下降，所以取回后應(yīng)立即輸注（輸注前將血袋混勻，切忌劇烈搖動，以防血小板損傷），以病人可耐受的最快速度輸注，以便迅速達到一個止血水平；用輸血器輸注；如因故未及時輸注，立即送回輸血科暫存，不能放在

冰箱內(nèi)暫存。血漿的輸注和護理

保存條件為-20℃一下，溶化后應(yīng)盡快取回；輸注前必須檢查血漿外觀，正常為淡黃色半透明液體，如顏色異?；蛴行鯛钗飫t不能輸注；新鮮冰凍血漿應(yīng)輸注速度一般為5-10ml/min；新鮮冰凍血漿一經(jīng)融化不可再冰凍保存。冷沉淀的輸注和護理

冷沉淀是從200ml新鮮冰凍血漿分離制備的，其容量為20-30ml。輸注時應(yīng)以患者可以耐受的最快速度輸注；未能及時輸注的冷沉淀不宜在室溫放置過久，不宜放于4℃冰箱，也

不宜在冰凍保存。輸血的注意事項？輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。連續(xù)進行血液成分輸注時，輸血器應(yīng)該至少12小時更換一次。若溫度很高，其更換頻率應(yīng)該更高輸血前15分鐘要慢，一般為2ml/min；若無不良反應(yīng)，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，一般情況為5ml-10ml/min.

一般的來說2單位的紅懸1小時輸完，特殊患者輸血科會在配血單上注明的。如冷凝集，溶血性貧血患者。如何指導(dǎo)腹壁造瘺口護理？術(shù)后注意觀察回腸乳頭粘膜的顏色，正常顏色為紅色與口腔粘膜顏色一樣、柔軟、光滑。如果是灰暗并且發(fā)紺，可能是血液供應(yīng)受障礙，須立即通知醫(yī)生處理。一般為圓形，直徑約2~2.5cm突出皮膚約2~3cm。手術(shù)后腸粘液比較多，一般選擇兩件裝造口袋，每天清潔造口。用造口測量尺測出造口大小和形狀，根據(jù)造口大小形狀裁剪造口袋粘膠中心孔，一般比造口大1~1.5cm，撕去粘膠保護紙，將造口周圍皮膚撐平粘貼造口袋。

教會病人造口的自我護理方法及如何使用造口袋，如有側(cè)漏或腸液分泌過多，應(yīng)及時更換造口袋并清洗腸乳頭，并觀察腸乳頭的血運情況，乳頭大小、色澤、濕潤度。注意保持造口周圍皮膚清潔干燥。更換底盤時，小心慢慢撕脫，避免過度刺激皮膚。底盤更換不宜太勤，用清水或溫和的清洗液清洗皮膚，避免使用堿性用品或消毒藥水，因其可使造口周圍皮膚干燥，容易受損。注意選擇合適的底盤并選擇，大小適中的口徑。如皮膚敏感可使用皮膚保護膜，如出現(xiàn)紅腫、破潰，可使用氧化鋅軟膏等。針對該患者出院

指導(dǎo)？1.心理護理：向患者講解膀胱腫瘤的發(fā)病誘因、治療、護理等有關(guān)事項，使其對自身疾病有一定的了解，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除思想顧慮，克服自卑心理，保持心情愉快，合理安排生活，做到生活有規(guī)律、勞逸結(jié)