急性缺血性卒中的診療和治療專家講座

急性缺血性卒中診療與治療

上海市腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系急性缺血性卒中的診療和治療第1頁中國腦血管病疾病管理-指南公布中國腦血管病防治指南涵蓋了卒中各種類型診療與治療經(jīng)歷了全國各省市專業(yè)分會(huì)推廣年，專門針對(duì)缺血性卒中指南急性缺血性卒中的診療和治療第2頁中國腦血管病疾病管理-質(zhì)控要求年公布推進(jìn)6個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)年醫(yī)院管理年質(zhì)量檢驗(yàn)急性缺血性卒中的診療和治療第3頁提要臨床病因分類神經(jīng)影像診斷技術(shù)急性期治療血管再通治療神經(jīng)保護(hù)治療與中醫(yī)藥早期二級(jí)預(yù)防的實(shí)施臨床診療病因分類急性期治療急性缺血性卒中的診療和治療第4頁缺血性卒中主要癥狀突然起病：常在一些誘因或無顯著誘因下突然發(fā)病。全腦癥狀：部分病例可有頭痛、惡心、嘔吐和不一樣程度意識(shí)障礙局灶癥狀：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)急性缺血性卒中的診療和治療第5頁頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)損害主要癥狀、體征對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙，即不一樣程度偏癱對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，即一側(cè)肢體麻木、不適對(duì)側(cè)同向偏盲（或象限盲），即雙眼同一側(cè)視野喪失優(yōu)勢(shì)（主側(cè)）半球損害時(shí)可有失語，包含運(yùn)動(dòng)性、感覺性、命名性和混合性等失語類型。也可出現(xiàn)失讀和失寫。急性缺血性卒中的診療和治療第6頁

椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)損害主要癥狀體征眩暈，常伴惡心、嘔吐復(fù)視，即視物重影構(gòu)音不清、吞咽困難、飲水嗆咳交叉性癱瘓或感覺障礙小腦性共濟(jì)失調(diào)急性缺血性卒中的診療和治療第7頁快速識(shí)別卒中方法

----辛辛那提院前卒中量表出現(xiàn)以上任意一個(gè)癥狀，卒中發(fā)生可能性為72%1分鐘內(nèi)即可判斷，有助患者或家眷最快時(shí)間內(nèi)識(shí)別卒中癥狀2癥狀3言語含糊不清癥狀1微笑或示齒閉眼,雙上肢向前伸直維持10秒重復(fù)短語如"吃葡萄不吐葡萄皮"王少石中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),,4(4),4-6急性缺血性卒中的診療和治療第8頁突發(fā)卒中癥狀識(shí)別FAST及時(shí)就診，快速行動(dòng)(Facialweakness)能微笑嗎？有嘴角或眼角下垂嗎？(Armweakness)能伸舉上肢嗎？(Speechdifficulty)能吐字清楚并進(jìn)行溝通嗎？(Timetoactfast)假如出現(xiàn)卒中發(fā)作癥狀，請(qǐng)馬上致電120面癱肌無力言語困難急性缺血性卒中的診療和治療第9頁缺血性卒中影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)：大腦中動(dòng)脈高密度征、點(diǎn)狀征、灰白質(zhì)分解含糊等。急性缺血性卒中的診療和治療第10頁早期MRI表現(xiàn)：DWI、T2和Flair缺血性卒中影像學(xué)表現(xiàn)急性缺血性卒中的診療和治療第11頁影像診療≠臨床診療臨床診療=臨床表現(xiàn)+影像診療急性缺血性卒中的診療和治療第12頁急性缺血性卒中病因分型中國急性缺血性腦卒中診治指南急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見腦卒中類型，約占60-80%所謂急性期指14天（即2周）強(qiáng)調(diào)早期診療、早期治療、早期康復(fù)、早期預(yù)防再發(fā)急性缺血性卒中的診療和治療第13頁急性缺血性卒中病因分型急性缺血性卒中的診療和治療第14頁急性缺血性卒中病因分型粥樣硬化斑塊和斑塊基礎(chǔ)上血栓形成作為共同病因急性缺血性卒中的診療和治療第15頁韓國改良-TOAST分型與TOAST傳統(tǒng)分型差異：AT-ASLA急性缺血性卒中的診療和治療第16頁急性缺血性卒中病因分型病因分型基礎(chǔ)上，發(fā)病機(jī)制存在著差異急性缺血性卒中的診療和治療第17頁急性缺血性卒中病因分型各種不一樣發(fā)病機(jī)制血栓形成加重狹窄，無梗死血栓形成完全閉塞，無梗死血栓形成脫落到遠(yuǎn)端，皮層梗死或/和交界區(qū)梗死血栓形成脫落到遠(yuǎn)端+穿支口堵塞混合類型梗死灶血栓形成穿支口堵塞梗死--協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高山教授急性缺血性卒中的診療和治療第18頁急性缺血性卒中病因分型--協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高山教授急性缺血性卒中的診療和治療第19頁卒中神經(jīng)影像診療技術(shù)CTA、MRA、DSATCD（狹窄超出50%，無形態(tài)學(xué)）頸動(dòng)脈超聲、CTA、MRA、DSATCD（狹窄超出50%，無形態(tài)學(xué)）經(jīng)食道超聲主動(dòng)脈弓高分辨MRIECG、Holter、TTE、TEETCD發(fā)泡試驗(yàn)、經(jīng)食道超聲急性缺血性卒中的診療和治療第20頁提要臨床病因分類神經(jīng)影像診斷技術(shù)急性期治療血管再通治療神經(jīng)保護(hù)治療與中醫(yī)藥早期二級(jí)預(yù)防的實(shí)施急性期治療臨床診療病因分類急性缺血性卒中的診療和治療第21頁急性卒中有效治療循證現(xiàn)實(shí)狀況卒中組織化管理：卒中單元（最強(qiáng)證據(jù)）有效藥品治療：靜脈溶栓（時(shí)間窗內(nèi)）延緩組織損傷：神經(jīng)保護(hù)（證據(jù)有限）急性缺血性卒中的診療和治療第22頁

NINDS

rt-PA臨床試驗(yàn)（<3小時(shí)）Part

1（N=291：rt-PA

144例vs撫慰劑147例）主要終點(diǎn)：24小時(shí)神經(jīng)神經(jīng)功效完全恢復(fù)（NIHSS=0分）或改進(jìn)（NIHSS下降≥4分）結(jié)果：無顯著性差異（rt-PA51%vs撫慰劑46%）rt-PA撫慰劑p3月43%27%<.0016月41%29%.00112月41%28%.00116%12%13%終點(diǎn)事件mRS0-1患者百分比（%）Part

2（N=333：rt-PA

168例vs撫慰劑165例）主要終點(diǎn)：90天神經(jīng)功效結(jié)局指標(biāo)（NIHSS，BI，mRS,GCS）結(jié)果：良好結(jié)局百分比存在顯著性差異NEJM.1995;333(24):1581-7NEJM.1999;340(23):1781-7急性缺血性卒中的診療和治療第23頁

ECASS-III臨床試驗(yàn)（3-4.5小時(shí)）

1:1隨機(jī)對(duì)照研究，N=821（rt-PA418例vs撫慰劑403例）主要終點(diǎn)：90天mRS0-1（良好預(yù)后）安全性評(píng)價(jià)：ICH、sICH、死亡90天mRS0-1：rt-PA

52.4%（P=0.04）撫慰劑45.2%

7.2%ICH增多sICH增多死亡率相當(dāng)NEJM.;359(13):1317-29急性缺血性卒中的診療和治療第24頁卒中發(fā)病3h內(nèi)接收rtPA溶栓治療功效獨(dú)立患者顯著增加AdaptedfromLarrueVetal.Lancet-369-275–82mRS0-2分患者百分比匯總對(duì)照組n=465時(shí)間窗3-6小時(shí)匯總rt-PA組n=463時(shí)間窗3-6小時(shí)SITS-MOST（歐盟rt-PA上市后觀察）n=6136時(shí)間窗3小時(shí)匯總分析證實(shí)：與對(duì)照組相比，應(yīng)用rt-PA溶栓治療使3個(gè)月功效獨(dú)立患者增加約10%；SITS-MOST深入證實(shí)：rt-PA溶栓可再將功效獨(dú)立患者百分比增加約5%急性缺血性卒中的診療和治療第25頁時(shí)間就是大腦——越早溶栓，預(yù)后越好匯總分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者AdaptedfromLeesKRetal.Lancet.;375:1695-1703.3h內(nèi)獲益最大急性缺血性卒中的診療和治療第26頁年薈萃分析證實(shí)：

卒中發(fā)病3h內(nèi)接收rtPA溶栓治療，獲益最大薈萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12項(xiàng)研究，共納入7012例患者結(jié)果證實(shí)：3h內(nèi)溶栓獲益(mRS0-2)最大，深入證實(shí)了缺血性卒中患者應(yīng)盡早溶栓mRS0-2患者例數(shù)/總?cè)藬?shù)(n)OR(95%CI)p值rt-PA組對(duì)照組<3h365/896(41%)280/883(32%)1.53(1.26-1.86)p<0.0001p=0.0023-6h1182/2491(47%)1133/2480(46%)1.07(0.96-1.20)p=0.241.05.010.00.5更利于rt-PA更利于對(duì)照組WardlawJMetal.Lancet.;379:2364-72.急性缺血性卒中的診療和治療第27頁卒中發(fā)病3h內(nèi)接收rtPA溶栓治療不增加患者死亡率rt-PA組n=910對(duì)照組n=896p=0.39隨訪結(jié)束時(shí)患者死亡百分比薈萃分析納入了ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12項(xiàng)研究，共7012例患者結(jié)果證實(shí)：隨訪結(jié)束時(shí)，3h內(nèi)接收rtPA溶栓患者死亡率與對(duì)照組相當(dāng)WardlawJMetal.Lancet.;379:2364-72.急性缺血性卒中的診療和治療第28頁<90mins≤3h3-4.5hNNT=3.5NNT=7NNT=14Stroke;37:263-6Lancet;375:1695-1703經(jīng)驗(yàn)：靜脈溶栓療效時(shí)間依賴性急性缺血性卒中的診療和治療第29頁卒中生存鏈Detection發(fā)覺Dispatch派遣Delivery轉(zhuǎn)運(yùn)Door入院Data數(shù)據(jù)Decision決議Drug用藥Disposition安排AdamsHP,etal.Stroke.;1655-1711/news_and_events/proceedings/stroke_proceedings/recs-emerg.htm#educational

AccessFebruary什么是綠色通道？黃金“一小時(shí)”—與時(shí)間賽跑DNT（入院到溶栓治療時(shí)間）≤60分鐘急性缺血性卒中的診療和治療第30頁溶栓知識(shí)普及和有效急診管理一樣主要小區(qū)醫(yī)師對(duì)腦卒中高危人群開展靜脈溶栓知識(shí)普及尤為主要，有效縮短知情同意時(shí)間臨床路徑能夠降低發(fā)病至影像學(xué)檢驗(yàn)時(shí)間（door-to-imagingtime）和發(fā)病至治療時(shí)間（door-to-needletime）搶救系統(tǒng)（120）急診室醫(yī)務(wù)工作者（急診科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、化驗(yàn)室）腦血管病醫(yī)生或神經(jīng)科醫(yī)生聯(lián)合團(tuán)體降低院內(nèi)延遲增加溶栓治療率NolteCH,etal.JournalofStroke&CerebrovascularDiseases,,2,149-153MehdirattaM,etal.CanJNeurolSci;33:214-216.小區(qū)溶栓知識(shí)宣傳教育急性缺血性卒中的診療和治療第31頁急性缺血性卒中早期阿司匹林應(yīng)用急性缺血性卒中的診療和治療第32頁急性卒中指南新推薦：

他汀在卒中急性期含有神經(jīng)保護(hù)作用阿托伐他汀證據(jù)：再次推進(jìn)指南更新入院馬上開啟阿托伐他汀20mg/d治療，顯著改進(jìn)卒中患者神經(jīng)功效及預(yù)后Stroke.;44(3):870-947.

缺血性卒中發(fā)病時(shí)已服用他汀治療患者，在急性期繼續(xù)他汀治療是合理(IIa類推薦，B級(jí)證據(jù))(新推薦)Amongpatientsalreadytakingstatinsatthetimeofonsetofischemicstroke,continuationofstatintherapyduringtheacuteperiodisreasonable(ClassIIa;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)急性缺血性卒中的診療和治療第33頁他汀新推薦證據(jù)起源：Neurology

他汀治療顯著改進(jìn)急性缺血性卒中患者功效預(yù)后

干預(yù)組：89例急性缺血性卒中發(fā)作前接收他汀治療患者隨機(jī)分為兩組，一組在卒中發(fā)作時(shí)馬上給予阿托伐他汀20mg/d，一組在卒中發(fā)作后3天內(nèi)停用他汀

主要終點(diǎn)：評(píng)定卒中后90天死亡和功效殘疾（使用mRS量表）

次要終點(diǎn)：

神經(jīng)功效缺損(Earlyneurologicdeterioration,END)及第4～7天梗死灶體積215例IS患者（卒中發(fā)作24Hr內(nèi)入院治療）研究設(shè)計(jì)：入院馬上開啟阿托伐他汀20mg/dN=43入院后3天內(nèi)停用他汀N=46隨機(jī)分組對(duì)照組N=126入院前未使用他汀患者干預(yù)組N=89入院前使用他汀患者Neurology.;69:904–910.急性缺血性卒中的診療和治療第34頁Neurology:急性缺血性卒中患者

應(yīng)用他汀治療，顯著改進(jìn)患者功效預(yù)后

主要終點(diǎn)：

卒中急性期馬上開啟阿托伐他汀20mg/d治療，顯著改進(jìn)患者神經(jīng)功效評(píng)分(mRS

評(píng)分<2患者百分比顯著高于未使用他汀組，

停用他汀組不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加4.66倍)mRS評(píng)分>2患者百分比P=0.043*mRS評(píng)分：0-完全無癥狀；1-有癥狀但無顯著功效障礙；2-輕度殘疾；3-中度殘疾；4-中重度殘疾助；5-重度殘疾校正OR4.6695%CI(1.46,14.91)Neurology.;69:904–910.急性缺血性卒中的診療和治療第35頁Neurology:急性缺血性卒中患者

應(yīng)用他汀治療，顯著改進(jìn)患者功效預(yù)后Neurology.;69:904–910.卒中急性期馬上開啟阿托伐他汀20mg/d治療，顯著減小患者梗死灶體積（校正年紀(jì)等原因：阿托伐他汀組患者平均梗死灶體積減小37.63ml，P<0.001)卒中后第4-7天梗死灶體積（ml）梗死灶體積中位數(shù)74ml梗死灶體積中位數(shù)26mlP=0.002200150100500250卒中早期神經(jīng)功效缺損發(fā)生率P<0.001OR8.6795%CI(3.05,24.63)

次要終點(diǎn)：

卒中急性期馬上開啟阿托伐他汀20mg/d治療，顯著降低卒中患者早期神經(jīng)功效缺損（END）發(fā)生率(停用他汀組END發(fā)生率增加8.67倍)對(duì)照組(未使用他汀)N=126停用他汀組N=46阿托伐他汀組N=43急性缺血性卒中的診療和治療第36頁從單一研究到薈萃分析：

他汀改進(jìn)神經(jīng)功效預(yù)后證據(jù)深入完善

最大薈萃分析入選27項(xiàng)觀察性研

究，3項(xiàng)RCT，共113,148例患者，這是此

領(lǐng)域最大薈萃分析

主要分析：卒中發(fā)生時(shí)正在接收他汀治療對(duì)

功效預(yù)后和死亡影響次要分析：卒中后急性期（72小時(shí)內(nèi)）他汀治療對(duì)功效預(yù)

后和死亡影響溶栓治療者他汀