血液凈化技術(shù)及方法

定義CRRT是指任何一個意在替換受損腎臟概念而進(jìn)行連續(xù)最少24小時體外血液凈化治療技術(shù)。CRRT=Continuous連續(xù)性,Renal腎功效,

Replacement替換,Therapy治療

血液凈化技術(shù)及方法第1頁適應(yīng)癥急性腎衰ARF:acuterenalfailure腎病綜合癥Nephroticsyndrome慢性心衰CHF:chronicheartfailure充血性心衰Congestivecardiacfailure急性肺水腫Acutepulmonaryoedema嚴(yán)重水腫Severeoedema急性呼吸窘迫綜合癥ARDS:acuterespiratorydistresssyndrome嚴(yán)重乳酸中毒Severelactateacidosis急性壞死性胰腺炎Acutenecrosispancreatitis燒傷BurnPatient藥品中毒Drugintoxication血液凈化技術(shù)及方法第2頁適應(yīng)癥肝衰Liverfailure肝性腦病Hepaticencephalopathy擠壓綜合癥/橫紋肌溶解綜合癥Rhabdomyolysis高熱Hyperthermia

移植術(shù)后Transplantation全身炎性反應(yīng)綜合征SIRS:systemicinflammatoryresponsesyndrome代償性抗炎反應(yīng)綜合征CARS:compensatedanti-inflammatoryresponsesyndrome混合性抗炎反應(yīng)綜合征MARS:mixedanti-inflammatoryresponsesyndrome敗血癥及感染中毒性休克Sepsis&Septicshock多臟器功效不全MODS:multiorgandysfunctionsyndrome多臟衰MOF:multiorganfailure血液凈化技術(shù)及方法第3頁CRRT禁忌癥無絕對禁忌癥，但以下情況應(yīng)慎用：

1、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。

2、藥品難以糾正嚴(yán)重休克。

3、嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭。

4、活動性出血。

5、精神障礙不能配合治療。血液凈化技術(shù)及方法第4頁CRRT并發(fā)癥臨床并發(fā)癥1出血：血液通路建立與拔除、抗凝2血栓3感染和敗血癥4生物不相容性和過敏反應(yīng)5低溫6營養(yǎng)丟失7血液凈化不充分8低血壓，低血容量技術(shù)并發(fā)癥1血液通路不暢2血流下降和體外循環(huán)凝血3管路連接不良4氣栓5濾器功效喪失6液體和電解質(zhì)失衡血液凈化技術(shù)及方法第5頁抗凝假如建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以預(yù)防凝血。使用抗凝劑目標(biāo)：

應(yīng)用最小劑量抗凝劑；在血中維持適當(dāng)抗凝劑水平以到達(dá)最好效果；防止出血；不影響膜生物相容性。慣用抗凝劑：A)

肝素B)

低分子肝素C)枸櫞酸血液凈化技術(shù)及方法第6頁CRRT介紹SCU/SCUF遲緩連續(xù)超濾

SlowContinuousUltraFiltrationCVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析

ContinuousVeno-VenousHemodialysisCVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration血液凈化技術(shù)及方法第7頁CRRT作用1.去除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)

研究證實(shí)，CRRT能排除一些炎癥介質(zhì)，如IL-1

、

IL-8、心肌抑制因子、補(bǔ)體C3a、C5a。不過否能降低MODS病死率還無定論，尚待深入研究。2.間接糾正血液動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常

去除炎性介質(zhì)；去除過多容量負(fù)荷；糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。3.改進(jìn)組織氧代謝減輕間質(zhì)水腫，改進(jìn)微循環(huán)使組織細(xì)胞吸收氧增加，排除了抑制組織細(xì)胞攝取氧炎癥介質(zhì)4.補(bǔ)液方便,便于營養(yǎng)支持血液凈化技術(shù)及方法第8頁體外血液循環(huán)建立體內(nèi)血液循環(huán)vs體外血液循環(huán)靜脈血管動脈血管作用部份–

毛細(xì)血管心臟血泵靜脈血管動脈血管作用部份–

濾器血液凈化技術(shù)及方法第9頁GamCath-導(dǎo)管Outerdiameter(OD)infrench(Fr.)unit導(dǎo)管外徑是以Fr.為單位11-12Fr.Bloodflow主血管血流方向股靜脈

頸靜脈

鎖骨下靜脈

血液凈化技術(shù)及方法第10頁單針雙腔穿刺針血液凈化技術(shù)及方法第11頁單針雙腔穿刺針血液凈化技術(shù)及方法第12頁血液濾過器結(jié)構(gòu)血流廢液流透析液流血流血液凈化技術(shù)及方法第13頁血液濾過器VS腎單元

14血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口橫截面空心纖維膜腎小球囊腎小管腎小球血液凈化技術(shù)及方法第14頁原理分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用Diffusion對流作用Convection吸附作用Adsorption液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用Ultrafiltration15血液凈化技術(shù)及方法第15頁各種溶質(zhì)去除機(jī)制代表物質(zhì)

去除機(jī)制小分子溶質(zhì)（MW<300）

尿素氮、肌苷、氨基酸擴(kuò)散（CVVHD）對流（CVVH）中分子溶質(zhì)（MW500～5000）

VitB12、萬古霉素對流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介質(zhì)對流吸附大分子蛋白（MW>50000）白蛋白

對流16血液凈化技術(shù)及方法第16頁原理與機(jī)制彌散對流吸附500500050000血液凈化技術(shù)及方法第17頁擴(kuò)散/彌散作用Diffusion擴(kuò)散/彌散作用(Diffusion)

因?yàn)榘胪改蓚?cè)溶液濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動到低濃度一側(cè)，逐步到達(dá)膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于去除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)。溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動到較低濃度區(qū)域血液凈化技術(shù)及方法第18頁對流作用Convection對流作用(convection)

溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)溶劑一起經(jīng)過半透膜移動，稱對流?？缒恿κ悄蓚?cè)水壓差，經(jīng)過該壓差，溶質(zhì)隨水跨膜移動而移動。用于去除中大分子量溶質(zhì)。溶質(zhì)隨水流移動,

“溶劑拖移”血液凈化技術(shù)及方法第19頁CVVH首要治療目標(biāo):經(jīng)過對流去除溶質(zhì)和安全去除液體超濾率范圍12-20L/24hours(>500ml/hr)需要置換液推進(jìn)對流效應(yīng)不需要透析液溶質(zhì)（中大分子）去除取決于置換液流速20血液凈化技術(shù)及方法第20頁CVVH

Continuous

Veno-Venous

Hemofiltration

TherapyOptions治療選項連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過血液流入血液回輸置換液

廢液Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA血液凈化技術(shù)及方法第21頁血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓置換液血液濾過血液凈化技術(shù)及方法第22頁血液透析hemodialysis（HD）

血液透析是利用彌散作用，將患者血液經(jīng)過半透膜與含一定成份透析液相接觸，兩側(cè)可透過半透膜分子（如水、電解質(zhì)和中分子物質(zhì)）做跨膜移動，到達(dá)動態(tài)平衡，使血液中代謝產(chǎn)物經(jīng)過半透膜彌散到透析液中，而透析液中物質(zhì)彌散到血液中，從而去除體內(nèi)有害物質(zhì)（主要是中小分子物質(zhì)），補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)治療過程。23血液凈化技術(shù)及方法第23頁CVVHD首要治療目標(biāo)利用擴(kuò)散作用去除溶質(zhì)安全管理液體容量需要透析液超濾率范圍2-7L/24hours(~300ml/hr)透析液流速=15-45ml/min(~1-3L/hr)血流速=10-180ml/min不需要置換液溶質(zhì)（小分子）去除取決于血流速和透析液流速24血液凈化技術(shù)及方法第24頁血液透析透析液出口透析液進(jìn)入血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來回病人高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度血液凈化技術(shù)及方法第25頁血液透析濾過Hemodiafiltration（HDF）為彌散去除（血液透析）和對流去除（血液濾過）二者結(jié)合。濾器液腔需要透析液流動，而血液管路需要置換液輸注。26血液凈化技術(shù)及方法第26頁CVVHDF首要治療目標(biāo)利用擴(kuò)散和對流作用去除溶質(zhì)安全管理液體容量結(jié)合CVVH和CVVHD治療超濾率范圍12-20L/24hr需要透析液需要置換液eplacement血流速=10-180ml/min透析液流速=15-45ml/min27血液凈化技術(shù)及方法第27頁CVVHDF

ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationPRISMAS連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過

血液回輸

透析液廢液血液流入置換液

TherapyOptions治療選項血液凈化技術(shù)及方法第28頁置換液透析液血液進(jìn)入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度血液透析濾過血液凈化技術(shù)及方法第29頁壓力監(jiān)測濾器前壓力接頭靜脈壺血泵漏血探測器壓力釋放夾電圈廢液泵注射器泵后稀釋泵前稀釋泵動脈壓力接頭空氣探測器廢液壓力接頭靜脈回輸壓力接頭血液凈化技術(shù)及方法第30頁壓力監(jiān)測——實(shí)時監(jiān)測壓力動脈壓-50to–150濾器壓+100to250廢液壓>+50to-150靜脈壓+50to150血液凈化技術(shù)及方法第31頁治療中經(jīng)典壓力動脈壓AccessPressure測量當(dāng)血液離開病人血液通路(比如雙腔導(dǎo)管)時壓力(體外)動脈壓測量是為了預(yù)防血液泵過分用力抽吸動脈壓力測量位置是在血泵之前，經(jīng)典壓力是-50至-150mmHg。

32血液凈化技術(shù)及方法第32頁治療中經(jīng)典壓力濾器壓FilterPressure測量當(dāng)血液進(jìn)入血濾器時壓力這壓力測量位置是在血泵之后和血濾器之前因?yàn)樵跒V器前測量，故它數(shù)值是正壓力(也是Prisma配套中最高正壓力)，經(jīng)典壓力是+100至+250mmHg。

33血液凈化技術(shù)及方法第33頁治療中經(jīng)典壓力廢液壓EffluentPressure測量廢液管中當(dāng)濾出液離開血濾器時壓力依據(jù)所選取治療方案和超濾率，廢液壓力能夠是正壓或負(fù)壓，經(jīng)典壓力是>+50至-150mmHg。34血液凈化技術(shù)及方法第34頁TMP跨膜壓反應(yīng)治療過程中作用在血濾器膜上壓力計算公式

TMP=（濾器壓+靜脈壓）/2–廢液壓△P血濾器壓力下降反應(yīng)血液經(jīng)過血濾器時阻力計算公式△P=濾器壓–靜脈壓壓力監(jiān)測——經(jīng)過系統(tǒng)計算壓力血液凈化技術(shù)及方法第35頁病人個體差異血壓體形普通情況血球比容取血位置、血管條件和雙腔插管型號治療模式選擇和流速設(shè)定壓力監(jiān)測——影響壓力原因血液凈化技術(shù)及方法第36頁問題