安全事故分析說(shuō)明及編制簡(jiǎn)介(0614版)

平安生產(chǎn)事故

編制及分析簡(jiǎn)介202106事故定義、根本特性事故定義說(shuō)明：指人們?cè)谶M(jìn)行有目的的活動(dòng)過(guò)程中，突然發(fā)生的違反人們意愿，并可能使有目的的活動(dòng)發(fā)生暫時(shí)性或永久性中止，造成人員傷亡或〔和〕財(cái)產(chǎn)損失的意外事件。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)即但凡引起人身傷害、導(dǎo)致生產(chǎn)中斷或國(guó)家財(cái)產(chǎn)損失的所有事件統(tǒng)稱(chēng)為事故。事故特性：因果性偶然性與必然性潛伏性危險(xiǎn)、危害、事故隱患危害：可能造成人員傷害、職業(yè)病、財(cái)產(chǎn)損失、作業(yè)環(huán)境破壞的根源或狀態(tài)。危險(xiǎn)：特定危險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性與后果的結(jié)合。危險(xiǎn)、危害因素：能對(duì)人造成傷亡或影響人的身體健康甚至導(dǎo)致疾病，對(duì)物造成突發(fā)性損壞或慢性損壞的因素。〔危險(xiǎn)因素更強(qiáng)調(diào)突發(fā)性和瞬間作用〕〔危害因素強(qiáng)調(diào)在一定時(shí)間范圍內(nèi)的積累作用〕事故隱患：泛指現(xiàn)存系統(tǒng)中可導(dǎo)致事故發(fā)生的物的危險(xiǎn)狀態(tài)以及人的不平安行為和管理上的缺陷。常用名稱(chēng)及根本說(shuō)明危險(xiǎn)、危害因素的產(chǎn)生能量、危害物質(zhì)的存在是危險(xiǎn)、危害因素產(chǎn)生的根源，是生產(chǎn)過(guò)程中客觀存在的，也是不能完全消除的〔能量、危害物質(zhì)〕。失控〔故障——生產(chǎn)、控制、平安裝置、輔助設(shè)施等；人員失誤；管理缺陷；客觀因素〕常用名稱(chēng)及根本說(shuō)明危害因素的辨識(shí)主要內(nèi)容廠址廠區(qū)平面布局〔總圖、運(yùn)輸線(xiàn)路及碼頭〕建〔構(gòu)〕筑物生產(chǎn)工藝過(guò)程生產(chǎn)設(shè)備、裝置粉塵、毒物、噪聲、振動(dòng)、輻射、高溫、低溫等工時(shí)制度、女職工勞動(dòng)保護(hù)、體力勞動(dòng)強(qiáng)度管理設(shè)施、事故應(yīng)急搶救設(shè)施和輔助生產(chǎn)、生活衛(wèi)生設(shè)施常用名稱(chēng)及根本說(shuō)明危害因素的辨識(shí)和分析方法直觀經(jīng)驗(yàn)法〔1、對(duì)照、經(jīng)驗(yàn)法；2、類(lèi)比方法〕系統(tǒng)平安分析方法〔事件樹(shù)、事故樹(shù)〕標(biāo)準(zhǔn)反響法－法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照分析案例分析法－根據(jù)發(fā)生事故案例系統(tǒng)分類(lèi)法－按物理、化學(xué)特性；危害程序、形式進(jìn)行系統(tǒng)分析常用名稱(chēng)及根本說(shuō)明危險(xiǎn)因素辨識(shí)主要資料化學(xué)物質(zhì)資料－ＭＳＤＳ、毒性資料、允許暴露濃度、物化性質(zhì)工藝設(shè)計(jì)技術(shù)資料－工藝流程圖、化學(xué)反響、最大儲(chǔ)存量、參數(shù)平安操作規(guī)程機(jī)械設(shè)備資料常用名稱(chēng)及根本說(shuō)明事故調(diào)查流程事故調(diào)查組的組成事故調(diào)查組的成立，按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門(mén)或者國(guó)務(wù)院有關(guān)部門(mén)會(huì)同平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)、公安部門(mén)、監(jiān)察部門(mén)、工會(huì)及相關(guān)專(zhuān)家組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。同時(shí)還可邀請(qǐng)其他部門(mén)的人員和有關(guān)專(zhuān)家參加。事故調(diào)查組的權(quán)利調(diào)閱一切與事故有關(guān)的檔案資料；向事故當(dāng)事人及有關(guān)人員了解與事故有關(guān)的一切情況；事故現(xiàn)場(chǎng)處理必須經(jīng)調(diào)查組許可；任何單位或個(gè)人不得干預(yù)調(diào)查組工作事故調(diào)查組的職責(zé)查明事故發(fā)生原因、過(guò)程和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況確定事故責(zé)任者提出事故處理意見(jiàn)和防范措施的建議寫(xiě)出事故調(diào)查報(bào)告調(diào)查的取證事故現(xiàn)場(chǎng)處理事故有關(guān)物證的收集事故事實(shí)材料收集事故人證材料收集記錄事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及事故現(xiàn)場(chǎng)圖繪制事故調(diào)查原因分析〔一〕事故原因分析時(shí)通常明確的內(nèi)容事故發(fā)生之前存在什么樣的不正常不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的在什么時(shí)候首先注意到不正常的狀態(tài)不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的事故為什么會(huì)發(fā)生事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因〔直接原因、間接原因〕分析可選擇的事件發(fā)生順序事故調(diào)查原因分析〔二〕事故原因分析的根本步驟整理和閱讀調(diào)查材料分析傷害方式〔受傷部位、受傷性質(zhì)、起因物、致害物、傷害方式、不平安狀態(tài)、不平安行為〕確定事故的直接原因：主要考慮能量源和危險(xiǎn)物質(zhì)確定事故的間接原因：主要考慮人的不平安行為和物的不平安狀態(tài)事故調(diào)查原因分析〔三〕防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷〔無(wú)防護(hù)、防護(hù)不當(dāng)〕設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷〔設(shè)計(jì)不當(dāng)、結(jié)構(gòu)不合平安要求；強(qiáng)度不夠；設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行；維修、調(diào)整不良〕個(gè)人防護(hù)用品用具等缺少或有缺陷生產(chǎn)〔施工〕場(chǎng)地環(huán)境不良事故直接原因的分析在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)?企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)那么?中規(guī)定，屬于以下情況者為直接原因：機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的〔物〕不平安狀態(tài)人的不平安行為操作錯(cuò)誤，無(wú)視平安、無(wú)視警告造成平安裝置失效使用不平安設(shè)備手代替工具操作物體存放不當(dāng)冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所攀、坐不平安位置在起吊物下作業(yè)、停留機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作有分散注意力行為不平安裝束對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤事故間接原因分析技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂平安操作技術(shù)知識(shí)勞動(dòng)組織不合理對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤沒(méi)有平安操作規(guī)程或不健全沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施；對(duì)事故隱患整改不力其他分析方法〔之一〕：尋找與標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)相背離的東西，查找原因。分析步驟：確定問(wèn)題，即發(fā)生什么相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)立辨明發(fā)生什么變更、變更地點(diǎn)、變更時(shí)間、變更程度影響變更的因素辨明變更的特點(diǎn)、特征和具體情況對(duì)發(fā)生變更可能原因作一詳細(xì)的列表選擇最可能的變更原因找出相關(guān)變更帶來(lái)的危險(xiǎn)因素的防范措施事故調(diào)查應(yīng)遵循的原那么應(yīng)當(dāng)按照實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原那么，及時(shí)、準(zhǔn)確地查清事故原因，查明事故性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)教訓(xùn)，提出整改措施，并對(duì)事故責(zé)任者提出處理意見(jiàn)?！?〕事故是可以調(diào)查清楚的，這是調(diào)查事故最根本的原那么；〔2〕調(diào)查事故應(yīng)實(shí)事求是，以客觀事實(shí)為根據(jù)；〔3〕堅(jiān)持做到“四不放過(guò)〞的原那么，即事故原因分析不清不放過(guò)，事故責(zé)任者沒(méi)有受到嚴(yán)肅處理不放過(guò)，群眾沒(méi)有受到教育不放過(guò)，防范措施沒(méi)有落實(shí)不放過(guò)；〔4〕事故調(diào)查成員一方面要有調(diào)查的經(jīng)驗(yàn)或某一方面的專(zhuān)長(zhǎng)，另一方面因與事故有直接利害關(guān)系。事故預(yù)防對(duì)策的根本要求和原那么根本要求〔預(yù)防—包括生產(chǎn)過(guò)程中及裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險(xiǎn)危害因素、排除、處理和降低、發(fā)生意外事故時(shí)的人員自救條件〕預(yù)防對(duì)策的原那么〔1、事故預(yù)防對(duì)策與經(jīng)濟(jì)效益矛盾，優(yōu)先考慮事故預(yù)防對(duì)策；2、事故預(yù)防對(duì)策等級(jí)順序—消除、預(yù)防、減弱、隔離、連鎖、警告〕針對(duì)性、可操作性、經(jīng)濟(jì)合理性控制危險(xiǎn)、危害因素的對(duì)策措施改進(jìn)生產(chǎn)工藝過(guò)程，實(shí)現(xiàn)機(jī)械化、自動(dòng)化生產(chǎn)設(shè)置平安裝置機(jī)械強(qiáng)度試驗(yàn)電氣平安對(duì)策機(jī)器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和方案檢修工作地點(diǎn)的布置與整潔個(gè)人防護(hù)用品傷亡事故統(tǒng)計(jì)?傷亡事故統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度?-2021傷亡事故統(tǒng)計(jì)范圍：中華人民共和國(guó)鄰域內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的單位統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：企業(yè)的根本情況；各類(lèi)事故發(fā)生起數(shù)；傷亡人數(shù)、傷亡程度、事故類(lèi)別、事故原因、直接經(jīng)濟(jì)損失。調(diào)查統(tǒng)計(jì)程序事故調(diào)查報(bào)告編制內(nèi)容背景信息〔事故單位的根本情況、事故發(fā)生時(shí)間地點(diǎn)、事故涉及人員及其他情況等。〕事故描述〔事故發(fā)生順序、破壞程度、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況、事故的類(lèi)型、事故性質(zhì)、承載物或能量〕事故原因〔直接原因、間接原因〕事故教訓(xùn)及預(yù)防事故發(fā)生的建議〔采取措施、長(zhǎng)期行動(dòng)規(guī)劃〕事故責(zé)任人的處理建議事故調(diào)查組成員名單其他需要說(shuō)明事項(xiàng)

一、事故經(jīng)過(guò)：〔背景信息：事故單位的根本情況、事故發(fā)生時(shí)間地點(diǎn)、事故涉及人員及其他情況等?！衬郴し謴S磺酸車(chē)間于92年10月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對(duì)甲苯磺酸。工藝上布設(shè)離心工段，共四臺(tái)離心機(jī)，離心機(jī)的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。1號(hào)離心機(jī)是從原溧水縣城郊麻紡廠(現(xiàn)已關(guān)閉)購(gòu)回，該離心機(jī)屬SS型三足離心機(jī)，是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用，在本廠使用時(shí)間較短，購(gòu)回時(shí)經(jīng)認(rèn)定為九成新，當(dāng)時(shí)，配套電機(jī)為普通電機(jī)，轉(zhuǎn)速為960r／n，后經(jīng)廠方改造為初速為零最高速為960r/n的調(diào)速電機(jī)。該離心機(jī)于94年8月更換了一只轉(zhuǎn)鼓(現(xiàn)使用的轉(zhuǎn)鼓由原觀出銅礦轉(zhuǎn)讓)?，F(xiàn)已使用兩年并歷次修理，該離心機(jī)其他部件都不同程度的進(jìn)行過(guò)修理或更換部件。

【案例】95年3月3日上午8時(shí)，1號(hào)離心機(jī)調(diào)速電機(jī)控制器內(nèi)保險(xiǎn)絲燒斷，經(jīng)電工曹小榮(經(jīng)培訓(xùn)取證)、檢查發(fā)現(xiàn)主要是調(diào)速電機(jī)上測(cè)速器受潮，滲水引起短路所致。后經(jīng)拆出由電工曹XX在電爐烘干一天。3月4日上午于某(車(chē)間副主任)指派電工史某(經(jīng)培訓(xùn)取證〕去安裝測(cè)試，史某用萬(wàn)用表12×1K測(cè)量絕緣程度，指針不動(dòng)，認(rèn)為可裝，并裝好后空試電機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)速電機(jī)不轉(zhuǎn)，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經(jīng)快慢反復(fù)調(diào)試正常后交給班長(zhǎng)徐某試機(jī)，轉(zhuǎn)速額定50一100轉(zhuǎn)／分，于上午10時(shí)左右開(kāi)始投料生產(chǎn)。由操作工陳某、許某一組投料四次，出成品約400kg左右，未發(fā)生異?，F(xiàn)象，在第五次投料完畢后，即下午2：20分左右，離心機(jī)突然解體，外套和機(jī)座、機(jī)腳向西南方向飛出，離心機(jī)內(nèi)襯向東北方向飛出，將當(dāng)班正在操作的陳某、許某二人均砸傷，并把距離離心機(jī)向4米的吸收工徐某同時(shí)砸傷，事故發(fā)生后，車(chē)間人員立即向廠部匯報(bào)，全廠全力救護(hù)傷者并及時(shí)送往縣人民醫(yī)院搶救。徐某于當(dāng)日下午4：00分搶救無(wú)效死亡，許某經(jīng)縣人民醫(yī)院緊急包扎后在送往XX的途中死亡。陳某于3月5日上午6：00分在XX第一人民醫(yī)院全力搶救無(wú)效死亡。事故描述：事故發(fā)生順序、破壞程度、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況、事故的類(lèi)型、事故性質(zhì)、承載物或能量情況匯報(bào)如下：

姓名性別年齡工種文化程度從事本工種年限接受平安教育情況傷亡情況

陳某女43離心操作工初小8個(gè)月接受一定的平安教育死亡

許某男21離心操作工職高9個(gè)月接受一定的平安教育死亡

徐某男23吸收工職高2年半接受一定的平安教育死亡

這起事故造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)xxxx萬(wàn)元。

事故原因〔直接原因、間接原因〕

二、事故原因：

根據(jù)對(duì)事故的調(diào)查分析和專(zhuān)家組的“技術(shù)鑒定報(bào)告〞，調(diào)查組認(rèn)為這起事故是由于設(shè)備老化，腐蝕嚴(yán)重且設(shè)備的完好性尤其是平安性〔平安系數(shù)幾乎沒(méi)有〕不能承受離心機(jī)工作時(shí)突然增大的離心力，因而最終解體造成３人死亡的重大事故。

事故原因分析如下：

事故直接原因：

1、一號(hào)離心機(jī)完好程度差，無(wú)法保證系統(tǒng)的平安運(yùn)行；轉(zhuǎn)鼓與鼓底連結(jié)的不銹鋼鉚釘僅剩總數(shù)的１／６，其他代用的螺栓材質(zhì)差、數(shù)量少〔僅剩９只〕，直徑小〔為Ｍ１０螺栓〕在腐蝕條件下工作，強(qiáng)度也下降，所有緊固能力最多只能到達(dá)原設(shè)備設(shè)計(jì)要求的１／３左右；轉(zhuǎn)鼓上應(yīng)有三道腰箍，而實(shí)際上沒(méi)有，這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強(qiáng)度嚴(yán)重下降。轉(zhuǎn)鼓賀周接頭的焊接縫遇一定的離心力時(shí)發(fā)生崩綻，斷開(kāi)；支承轉(zhuǎn)鼓的三只擺桿〔三足〕內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴(yán)懲不能起調(diào)節(jié)重心加強(qiáng)穩(wěn)定的作用，使得離心力在局部增大。2、因調(diào)速電機(jī)及電氣線(xiàn)路等原因，離心機(jī)經(jīng)常處于較高的轉(zhuǎn)速并有突然增速的條件；控制電機(jī)的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實(shí)際不符，電機(jī)實(shí)際轉(zhuǎn)速高于調(diào)速器所指示轉(zhuǎn)速20%左右，并帶動(dòng)離心機(jī)增速20%以上。離心機(jī)的增速使得離心機(jī)的離心力得到增加；插座短路或斷路打火使調(diào)速電機(jī)轉(zhuǎn)速突然增速，使得離心機(jī)的離心力突然增大。

由予以上兩方面的原因，導(dǎo)致在下午上班后的離心機(jī)運(yùn)行過(guò)程中，線(xiàn)路發(fā)生短路或斷路打火，控制器失控，電機(jī)增速帶動(dòng)離心機(jī)的轉(zhuǎn)速增大，離心力成倍增加。〔速度是影響離心力最突出的因素)轉(zhuǎn)鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒(méi)有腰箍開(kāi)始綻縫(焊縫處)，轉(zhuǎn)鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)鼓和物料既產(chǎn)生很大的離心力，同時(shí)也產(chǎn)生一個(gè)向上方的分力，以致于造成轉(zhuǎn)鼓與鼓底的別離，并擊壞了離心機(jī)外罩及罩上方的限量周圓罩，因而和向一側(cè)飛去并擊斷了一側(cè)的支承腳飛離了工作平臺(tái)，飛出的局部雖是向一側(cè)呈曲線(xiàn)狀飛離，同時(shí)本身還進(jìn)行著自轉(zhuǎn)，因而增大了作用力和破壞力，導(dǎo)致三人被當(dāng)場(chǎng)砸傷。事故間接原因1、公司設(shè)備管理部技術(shù)管理人員缺乏必要的管理手段，對(duì)新增設(shè)備及配件沒(méi)有嚴(yán)格的入廠檢驗(yàn)制度與技術(shù)審批制度，對(duì)離心機(jī)的技術(shù)性能和危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)缺乏，也沒(méi)有充分考慮到磺酸車(chē)間離心機(jī)的維修、改造能力。對(duì)離心機(jī)等設(shè)備的選型、維修、改造、保養(yǎng)、使用等環(huán)節(jié)沒(méi)有制定標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，公司、分廠、車(chē)間在設(shè)備管理體系方面職責(zé)不明。2、崗位操作規(guī)程不健全，操作工沒(méi)有嚴(yán)格的崗位操作規(guī)程可循。

3、平安教育不力，職工的平安知識(shí)較差，局部員工文化低、素質(zhì)差，沒(méi)有接受過(guò)正規(guī)的培訓(xùn)和技術(shù)教育。公司雖有企業(yè)職工技術(shù)素質(zhì)教育，但無(wú)針對(duì)性，也未在后續(xù)新品、改造品對(duì)員工開(kāi)展再培訓(xùn)等工作。三、事故的責(zé)任分析和處理意見(jiàn)：1、磺酸車(chē)間副主任于某分管車(chē)間的設(shè)備管理工作，對(duì)離心機(jī)的平安性能及設(shè)備狀況未作充分了解，同意見(jiàn)乎沒(méi)有平安系數(shù)的設(shè)備進(jìn)行生產(chǎn)，對(duì)平安工作存在嚴(yán)重僥幸心理，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予撤職處分。

2、磺酸車(chē)間主任劉某負(fù)責(zé)車(chē)間的全面工作，車(chē)間平安生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)平安工作管理不嚴(yán)，車(chē)間崗位操作規(guī)程不分健全，平安工作不到位。對(duì)離心機(jī)更換轉(zhuǎn)讓的舊轉(zhuǎn)鼓及螺栓等重要配件未嚴(yán)格把關(guān)。建議給予行改記大過(guò)處分。3、公司副經(jīng)理兼化工分廠廠長(zhǎng)陳某負(fù)責(zé)化工分廠的全面工作，是化工分廠平安生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)所屬的磺酸車(chē)間平安工作管理不嚴(yán)，對(duì)決策更換嚴(yán)重不符合要求的離心機(jī)轉(zhuǎn)鼓等重要配件負(fù)有不可推卸的責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分。4、公司分管設(shè)備工作的副書(shū)記朱某分管全公司的設(shè)備工作，對(duì)公司設(shè)備管理混亂，對(duì)有危險(xiǎn)性的重要設(shè)備離心機(jī)未作檢查催促并未提出任何意見(jiàn)，負(fù)有管理責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。

5、XXX化工經(jīng)理王某負(fù)責(zé)公司的全面工作，公司制定的平安規(guī)章制度在實(shí)際工作中沒(méi)有得到有效貫徹落實(shí)，平安工作存在制度不完善、管理不嚴(yán)格、執(zhí)行不落實(shí)等問(wèn)題且公司設(shè)備管理混亂，對(duì)該事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議公司經(jīng)理王某作出書(shū)面檢查，在公司大會(huì)上檢討，并給予行政記大過(guò)處分。6、XX鄉(xiāng)工業(yè)公司(XX鄉(xiāng)政府平安生產(chǎn)管理職能部?jī)?nèi))分管平安生產(chǎn)工作的副書(shū)記武某，對(duì)XXX化工的平安生產(chǎn)工作檢查催促不力，建議給予行政警告處分。7、XX鄉(xiāng)鄉(xiāng)長(zhǎng)馮某，是XX鄉(xiāng)平安生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)XXX化工發(fā)生重大死亡事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。四、防范措施和建議：為了認(rèn)真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓(xùn)，杜絕類(lèi)僅事故的發(fā)生，調(diào)查組針對(duì)事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，對(duì)事故責(zé)任單位提出以下整改建議：

1、認(rèn)真吸取事故