醫(yī)學(xué)課件抗心律失常藥物分類及應(yīng)用的理念和策略101p

抗心律失常藥物分類及

應(yīng)用的最新理念和策略2023/8/2311心律失常藥物治療開(kāi)展心律失常是臨床上經(jīng)常遭遇到的心臟異常,其中致死性心律失常,由于伴有血流動(dòng)力學(xué)改變,發(fā)生暈厥、猝死,危及生命。8/23/20232心律失常藥物治療開(kāi)展奎尼丁應(yīng)用已近百年50年代普魯卡因胺60年代利多卡因80年代普魯帕酮氟卡尼90年代CAST結(jié)果公布8/23/20233心律失常藥物治療開(kāi)展Ⅲ類AAD幾經(jīng)周折穩(wěn)固了胺碘酮在心律失常治療中的地位,但胺碘酮也不見(jiàn)得是理想的AAD,它作用慢、心外副作用多,因此近10年來(lái)開(kāi)發(fā)了不少新的Ⅲ類AAD。但共同的缺乏都有一定的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)率。決奈達(dá)隆dronedarone)替地沙米Tedisamil)多非利特(dofetilide)依布利特(ibutilide)8/23/20234心律失常藥物治療開(kāi)展

20年來(lái)心律失常研究有很大開(kāi)展，根本搞清楚了心律失常機(jī)制和所表現(xiàn)的心律失常種類，并結(jié)合此進(jìn)行藥物選擇。

基于心律失常機(jī)制和藥物作用根底上的抗心律失常藥物分類。8/23/202352抗心律失常藥物分類VanghanWilliams分類SicilianGambit-西西里島分類8/23/20236VanghanWilliams分類Ⅰ類：阻滯快鈉通道，產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用 Ⅰa：改變動(dòng)作電位除極，中度延長(zhǎng)復(fù)極，心電圖PR、QRS、QT延長(zhǎng)(奎尼丁、普魯卡因胺) Ⅰb：改變動(dòng)作電位除極，縮短復(fù)極，縮短QT，提高顫抖閾(美西律、苯妥因鈉和利多卡因) Ⅰc：明顯抑制動(dòng)作電位除極,對(duì)復(fù)極無(wú)作用,PR、QRS延長(zhǎng),QT不變(氟卡尼/普羅帕和莫雷西嗪)。Ⅱ類：β-受體阻滯劑Ⅲ類：延長(zhǎng)動(dòng)作電位復(fù)極相,以阻滯鉀通道為主.Ⅳ類：鈣通道阻滯劑(維拉帕米和地爾硫卓)8/23/20237VanghanWilliams分類這個(gè)分類有以下幾點(diǎn)缺乏之處:(1)分類過(guò)于簡(jiǎn)化，不能表達(dá)一種藥物具有多種作用，如胺碘酮為III類藥，但兼具I、II、IV類作用;III類藥物延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間，I、IV類藥物也具此作用。(2)分類中未能包括受體通道的沖動(dòng)劑，該沖動(dòng)劑通過(guò)受體或通道的沖動(dòng)起抗心動(dòng)過(guò)速的作用。(3)分類不完善，未能包括a-受體阻滯劑、膽堿能沖動(dòng)劑以及洋地黃、腺苷等藥物。8/23/20238VanghanWilliams分類(4)分類是基于藥物對(duì)正常離體心肌組織的作用，未考慮到藥物對(duì)受損或病態(tài)心肌組織可有不同的電生理作用。(5)分類不便于指導(dǎo)治療，因?yàn)樵摲诸悰](méi)有反映不同類型心律失常選用何種藥物最有效、最合理?？梢?jiàn)vanghanwilliams分類的最大缺點(diǎn)是沒(méi)有把心律失常機(jī)制--藥物作用環(huán)節(jié)--臨床療效作統(tǒng)一考慮。8/23/20239Siciliangambit分類Siciliangambit分類——根據(jù)藥物作用的離子通道、受體和跨膜泵分類——分類更加科學(xué)、準(zhǔn)確——實(shí)踐中難以應(yīng)用和普及8/23/202310SicilianGambit分類抗心律失常的分類,多年來(lái)沿用的是VanghanWilliams分類,隨著時(shí)間的推移發(fā)現(xiàn)了許多缺乏。到1989年CAST結(jié)果出臺(tái),抗心律失常藥的使用讓世界范圍甚為擔(dān)憂。從以往的經(jīng)驗(yàn)治療中走出,更符合理論的以病理生理學(xué)為根底地選擇藥物的提案在SicilianGambit會(huì)議上產(chǎn)生了。8/23/202311SicilianGambit分類第一次會(huì)議是1990年在意大利西西里島召開(kāi)。SicilianGambit的名稱即為會(huì)議召開(kāi)地地名,國(guó)際象棋中皇后的Gambit(開(kāi)始的行動(dòng))意味著戰(zhàn)略上的序幕拉開(kāi)。第1次會(huì)議論述了合理使用抗心律失常治療的根本概念,提出取代VanghanWilliams分類的新分類方案。8/23/202312SicilianGambit分類在1993年第2次會(huì)議上認(rèn)識(shí)到以K通道為靶點(diǎn)的治療戰(zhàn)略失敗,在第1次會(huì)議上形成的傾向根底的論點(diǎn)受到批評(píng),對(duì)根底概念如何應(yīng)用于臨床實(shí)際進(jìn)行了討論。因此在一覽表中加上了臨床效果和心電圖指標(biāo)的工程。此后K通道的研究取得進(jìn)展,如今K通道阻斷劑再度受到關(guān)注。8/23/202313SicilianGambit分類1996年第3次會(huì)議上雖然沒(méi)能推出特定方向的藥物開(kāi)發(fā),但討論了以房顫為中心的新的研究進(jìn)展,使電重構(gòu)概念用于治療。電重構(gòu)從分子、細(xì)胞水平進(jìn)行解釋,明確了抑制靶分子并以此為目標(biāo)進(jìn)行了藥物的開(kāi)發(fā)。8/23/202314SicilianGambit分類2000年10月第4次會(huì)議召開(kāi)新的見(jiàn)解出臺(tái)各種因子(血管緊張素Ⅱ、兒茶酚胺、醛固酮、細(xì)胞因子、自由基等)在重構(gòu)修復(fù)過(guò)程中得到證實(shí)。特別是重構(gòu)生成的通道、間隙結(jié)合、受體分子水平的異常如何糾正也做了討論。8/23/202315新分類的設(shè)想抗心律失常藥物可從不同角度加以分類，如根據(jù)藥物作用靶點(diǎn)，從分子水平上加以分類。但臨床醫(yī)生需要有一個(gè)實(shí)用的分類，即根據(jù)心律失常機(jī)制，按其發(fā)病的薄弱環(huán)節(jié)選擇藥物治療。①確定“心律失常的機(jī)制〞;②治療最容易反響的電生理學(xué)指標(biāo)“受攻擊因素〞得到共識(shí);③找出治療作為“靶點(diǎn)〞的細(xì)胞水平的通道或受體,④最終目的是:從“分類表〞中選出作用于靶點(diǎn)的“藥物〞,這樣一個(gè)理論過(guò)程。8/23/202316新分類的設(shè)想--例舉房顫和室顫的機(jī)制是折返,折返在維持電生理學(xué)的因素當(dāng)中,特別是容易治療的因素(受攻擊因素)是“傳導(dǎo)性〞和“不應(yīng)期〞二因素。對(duì)“傳導(dǎo)性〞的靶分子是Na通道。但是CAST的結(jié)果已明確指出Na通道阻斷劑相關(guān)的傳導(dǎo)抑制會(huì)誘發(fā)致心律失常作用。這樣另一個(gè)受攻擊因素就是“不應(yīng)期〞的靶分子,復(fù)極過(guò)程延遲的K通道阻斷劑大有希望。但是K通道阻斷劑使用時(shí),在竇性心律時(shí)明顯延長(zhǎng)QT間期,能引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速。8/23/2023173抗心律失常機(jī)制心律失常機(jī)制包括正常自律性加強(qiáng)、異常自律性、觸發(fā)活性或各種折返沖動(dòng)。藥物治療也就是針對(duì)產(chǎn)生心律失常機(jī)制中的某些環(huán)節(jié)。選擇藥物作用于這些易損環(huán)節(jié)，就能終止各種快速心律失常。8/23/202318藥物治療的框架確定心律失常機(jī)制明確發(fā)病中易損靶點(diǎn)選用易損靶點(diǎn)敏感的藥物8/23/202319心律失常離子流根底和易損環(huán)節(jié)每種心律失常都有自身離子流特性，因此抗心律失常藥物也有作用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，抑制此種離子流，心律失常就可糾正。故此抗心律失常藥物分類必須與心律失常機(jī)制統(tǒng)一考慮。8/23/202320心律失常離子流根底和易損環(huán)節(jié)1.正常自律性加強(qiáng)正常自律性為4相除極，由Na+內(nèi)流造成，此為If。If由過(guò)極化激活，即增加If，但過(guò)極化由增加外向K+流造成，又可抵銷If，因此心率取決于If與IK之間的平衡。正常自律性加強(qiáng)的心律失常有竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、加速性室自主節(jié)律。其易損環(huán)節(jié)在4相除極,阻滯If、ICa-L、激活I(lǐng)K，Ach等可糾正之。β阻滯劑/Na通道阻滯劑.8/23/202321心律失常離子流根底和易損環(huán)節(jié)2.異常自律性為在局部除極根底上的自律性(膜電位降低情況下的自律性)。其4相除極仍由If提供。異常自律性所致心律失常有異位房性心動(dòng)過(guò)速、加速性室自主節(jié)律或急性心肌堵塞后的VT。其易損環(huán)節(jié)是最大舒張期電位降低，因此在處理上激活K+通道(如心房肌加強(qiáng)IK、Ach)，加強(qiáng)Na+--K+泵，阻斷ICa-L，抑制INa。M2沖動(dòng)劑ICa-L、INa阻斷劑8/23/202322心律失常離子流根底和易損環(huán)節(jié)3.觸發(fā)活性3.1早期后除極(EAD)引起EAD的因素有:①正常復(fù)極電流減弱，即IK衰減。②Na+、Ca2+攜帶的內(nèi)向電流異常延長(zhǎng)。③內(nèi)向電流增加與外向電流減弱同時(shí)存在。EAD引起的反復(fù)搏動(dòng)(Repetitiveresponses)在膜電位降低時(shí)產(chǎn)生，與異常自律性很難區(qū)別。8/23/202323心律失常離子流根底和易損環(huán)節(jié)產(chǎn)生EAD的易損環(huán)節(jié)是APD延長(zhǎng)，常見(jiàn)的心律失常如TdP.糾正的方法是①縮短APD,如增加心率、增加細(xì)胞外K+、停用延長(zhǎng)APD的藥物、應(yīng)用β沖動(dòng)劑，②抑制EAD,抑制觸發(fā)內(nèi)流，如Ca2+、Na+阻滯劑，Mg2+等。8/23/202324心律失常離子流根底和易損環(huán)節(jié)3.2晚期后除極(DAD)引起DAD內(nèi)向電流有:①I(mǎi)Ca-L，②INS，③INa/Ca2+。8/23/202325心律失常離子流根底和易損環(huán)節(jié)由DAD引起的心律失常有:①由洋地黃過(guò)量引起的早搏、心動(dòng)過(guò)速。②兒茶酚胺依賴的房性心動(dòng)過(guò)速、VT。③缺血再灌注引起的心律失常。此類心律失常的易損環(huán)節(jié)是鈣負(fù)荷.因此降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+(Ca阻滯劑);阻滯Na+流(經(jīng)INs通道);增加K+電導(dǎo)(加快K+外流)等均可抑制DAD。8/23/202326心律失常離子流根底和易損環(huán)節(jié)洋地黃所致心律失常①降低鈣負(fù)荷②抑制DADCa2+阻滯劑,Na+阻滯劑一些自律性介導(dǎo)的VT①降低鈣負(fù)荷②抑制DAD

β阻滯劑、Ca2+阻滯劑、腺苷。8/23/202327心律失常離子流根底和易損環(huán)節(jié)4折返折返沖動(dòng)由環(huán)行運(yùn)動(dòng)或往返運(yùn)動(dòng)(Reflection)引起。前者在折返環(huán)內(nèi)作環(huán)行運(yùn)動(dòng)，后者在一傳導(dǎo)束作往返運(yùn)動(dòng)。8/23/202328心律失常離子流根底和易損環(huán)節(jié)折返運(yùn)動(dòng)的屏障可以是解剖的(如Wolft-Parkinson-white，Syndrome，wPw)也可是功能性的(如心肌堵塞后VT)，也可是各異向性的(Anisotropic),其傳導(dǎo)方向與纖維走行方向有關(guān)，沿纖維長(zhǎng)軸傳導(dǎo)速度快，橫向傳導(dǎo)速度慢，由此構(gòu)成的折返稱各異向性折返。8/23/202329心律失常離子流根底和易損環(huán)節(jié)根據(jù)離子流依賴性和應(yīng)激間歇程度可將折返分為:4.1鈉通道依賴折返:①具有長(zhǎng)的應(yīng)激間歇，易損環(huán)節(jié)在傳導(dǎo)，阻斷傳導(dǎo)可用INa阻斷劑?！睮型心房撲動(dòng),wPw環(huán)行性心動(dòng)過(guò)速,持續(xù)性單形性vT〕②具有短的應(yīng)激間歇，易損環(huán)節(jié)在有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期可用K+阻滯劑。〔II型心房撲動(dòng),心房顫抖,WPW環(huán)行性心動(dòng),持續(xù)性單形性vT,束支折返型VT,心室顫抖〕8/23/202330心律失常離子流根底和易損環(huán)節(jié)4.2鈣通道依賴折返:易損環(huán)節(jié)在傳導(dǎo)和應(yīng)激性，采用ICa-L阻滯劑可阻斷傳導(dǎo)和降低應(yīng)激性。AVNRTwPw環(huán)行性心動(dòng)過(guò)異搏定敏感性VT8/23/202331心律失常離子流根底和易損環(huán)節(jié)5其他機(jī)制5.1往返運(yùn)動(dòng):由傳導(dǎo)纖維縱向別離而引起，折返運(yùn)動(dòng)在一非分支纖維內(nèi)往返運(yùn)動(dòng)，易損環(huán)節(jié)視沖動(dòng)Na+依賴或Ca2+依賴而定。束支折返型,某些持續(xù)性單形性VT前者采用Na+阻斷劑，后者采用ICa-L阻斷劑。5.2平行心律:具傳入和傳出阻滯的自律性增強(qiáng)。易損環(huán)節(jié)在4相除極，假設(shè)舒張期電位較高，那么阻斷If。8/23/2023324治療觀念的變化心律失常不是獨(dú)立的疾病,但心律失?？僧a(chǎn)生嚴(yán)重的后果,因此糾正心律失常應(yīng)與病因治療并重。8/23/202333治療觀念的變化產(chǎn)生心律失常的病因各不相同,但有共同的基質(zhì),如能延緩或逆轉(zhuǎn)重構(gòu),就能減少或防止心律失常復(fù)發(fā),因此一些非經(jīng)典的AAD：1血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、醛固酮拮抗劑；2他汀類用于房顫和猝死的防治；3β受體阻滯劑用于拮抗交感活性過(guò)高誘發(fā)的各種心律失常。8/23/202334治療觀念的變化藥物治療終點(diǎn)評(píng)定不能再以心律失常消失為準(zhǔn),過(guò)去以為心肌梗死(簡(jiǎn)滿意梗)者室早是室速的先兆,預(yù)計(jì)控制室早就能減少猝死,但CAST試驗(yàn)證明,應(yīng)用英卡尼、氟卡尼,甚至莫雷西嗪,室早是減少了,但死亡率上升,因此對(duì)AAD治療不能以替代指標(biāo)評(píng)價(jià)抗心律失常遠(yuǎn)期效果。經(jīng)典AAD都以離子通道為靶點(diǎn),它所起的作用,既可糾正心律失常,也可促成心律失常,因此在治療上要權(quán)衡得失。8/23/202335治療觀念的變化藥物治療地位:①控制心律失常急性發(fā)作,如房顫復(fù)律、控制室率、終止室上性心動(dòng)過(guò)速、室速發(fā)作等;②輔助復(fù)律治療,減少電復(fù)律后心律失常復(fù)發(fā);③不接受埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)、消融治療患者的替代治療,或已置入ICD或已接受消融治療者的補(bǔ)充治療,如房顫消融后仍有復(fù)發(fā)、ICD后頻發(fā)放電等;④雖不危及生命的心律失常,但構(gòu)成病癥(如早搏、非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等)采用AAD緩解病癥?？梢?jiàn)現(xiàn)今的藥物治療決不是單純的AAD應(yīng)用問(wèn)題。8/23/2023365心律失常藥物治療室性心律失常室上性心律失常特殊臨床情況下快速心律失常8/23/202337

室性心律失常8/23/202338室性心律失常的分類以心臟根底分類——不合并器質(zhì)性心臟病——合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類——良性：無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò)速。——潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無(wú)病癥的短陣室性心動(dòng)過(guò)速?！獝盒裕河衅髻|(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫抖。8/23/202339室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫8/23/202340無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏進(jìn)行危險(xiǎn)分層單發(fā)室早：預(yù)后良好，不作常規(guī)治療鎮(zhèn)靜劑：小劑量β阻滯劑，短期Ib、Ic類藥治療目的：緩解病癥不是室早數(shù)目明顯減少8/23/202341無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性早搏良性室性早搏確實(shí)定：應(yīng)該防止將器質(zhì)性心臟病漏診的情況目前存在的更明顯的問(wèn)題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實(shí)可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒(méi)有因果關(guān)系醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的工作以確定早搏是否屬于良性。8/23/202342無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速發(fā)作時(shí)的治療：——對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激——對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效——持續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)8/23/202343無(wú)器質(zhì)性心臟病的室速預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療：——對(duì)右室流出道室速，β-阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。如果無(wú)效，可換用Ic類〔如普羅帕酮、氟卡尼〕或Ia類〔如普魯卡因胺，奎尼丁〕藥物，胺碘酮和索他洛爾的有效率為50%左右——對(duì)左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天——特發(fā)性室速〔右室流出道和左室分支性〕可用射頻消融根治，成功率很高8/23/202344室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫8/23/202345SCD的預(yù)防一級(jí)預(yù)防 有危險(xiǎn)因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作二級(jí)預(yù)防

已有威脅生命的室性心律失常史8/23/202346一級(jí)預(yù)防研究的主要對(duì)象無(wú)威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史心肌堵塞后心力衰竭，EF↓↓頻發(fā)室早伴晚電位陽(yáng)性、HRV↓電生理誘發(fā)+8/23/202347SCD的一級(jí)預(yù)防CAST---英卡尼，氟卡尼/莫雷西嗪β-受體阻滯劑----ATMA---胺碘酮SWORD---d-索他洛爾MUSTTandMADITII,MADITII,SCD-HEFT和AVID試驗(yàn)---ICD8/23/202348有器質(zhì)性心臟病的室性早博1.多形、成對(duì)、成串+EF↓→預(yù)后差2.根據(jù)病史、心功、室早復(fù)雜程度分層3.首先治療原發(fā)病，控制促發(fā)因素4.心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過(guò)度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效.8/23/202349有器質(zhì)性心臟病的室性早博5.一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有心功不全多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物.6.60~70年代認(rèn)為發(fā)生于急性心梗中頻發(fā)室早(>5次/分)是預(yù)警性心律失常,曾建議預(yù)防性應(yīng)用利多卡因,但并未能收到應(yīng)有的效果,90年代已放棄。7.陳舊性心梗單純室早也不再推薦應(yīng)用Ⅰ類AAD。8/23/202350有器質(zhì)性心臟病的室性早博治療目標(biāo)不強(qiáng)調(diào)室早總數(shù)的減少高?；颊摺詮?qiáng)調(diào)減少室早數(shù)目急性治療急性心梗、急性心肌缺血再灌注心律失常嚴(yán)重心衰、心臟復(fù)蘇后VT頻繁發(fā)作QT間期延長(zhǎng)其他急性情況：低氧血癥、電解質(zhì)紊亂8/23/202351有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一8/23/202352有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速EP可以誘發(fā)持續(xù)室速：安裝ICD〔MADIT適應(yīng)癥〕無(wú)條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療EP未誘發(fā)持續(xù)室速：藥物治療8/23/202353有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用β-阻滯劑有助于改善病癥和預(yù)后對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，病癥明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作8/23/202354室性心律失常的危險(xiǎn)分層和處理無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫8/23/202355有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死除了治療根底心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時(shí)治療室速本身常見(jiàn)的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等對(duì)室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)8/23/202356需要急診處理的快速心律失常室性心律失常室性心動(dòng)過(guò)速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不管是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理。心室顫抖：必須按照心肺復(fù)蘇的原那么進(jìn)行搶救，及早電除顫。某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況〔如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長(zhǎng)綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等〕才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。8/23/202357持續(xù)室速：終止發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速：可首先進(jìn)行藥物治療——應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺〔Ⅱa〕、索他洛爾〔Ⅱa〕、胺碘酮〔Ⅱb〕和β-阻滯劑——利多卡因終止室速相對(duì)療效不好，但半衰期短，便于接續(xù)使用其他藥物——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮——心功能好者也可試用普羅帕酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)原那么上試用一種藥物，假設(shè)無(wú)效，應(yīng)盡快電轉(zhuǎn)復(fù)8/23/202358持續(xù)室速：終止發(fā)作對(duì)反復(fù)屢次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的根底上使用藥物可以考慮安裝臨時(shí)起搏電極進(jìn)行快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時(shí)聯(lián)合Ⅰb類藥物〔利多卡因、美西律〕或β-阻滯劑〔美托洛爾、艾司洛爾〕8/23/202359室顫和有血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)室速：

終止發(fā)作首先進(jìn)行1次360J除顫〔Ⅰ類〕不能轉(zhuǎn)復(fù)或無(wú)法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療〔包括腎上腺素、氣管插管等〕抗心律失常藥首選胺碘酮〔Ⅱb〕利多卡因和鎂劑也可使用〔未確定類〕8/23/202360持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降Ⅰa類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他Ⅰa藥物假設(shè)無(wú)明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用Ⅰb類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮與美西律合用Ⅰc類藥我國(guó)現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬Ⅰc類。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。8/23/202361持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作β-阻滯劑的應(yīng)用日益增多β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒(méi)有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作目前以Ⅲ類胺碘酮為主8/23/202362持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作ICD適應(yīng)證排除急性心梗、電解質(zhì)紊亂藥物等可造成一過(guò)性因素CASH和AVID試驗(yàn)結(jié)果ICD明顯降低總死亡率和心律失常猝死，療效明顯優(yōu)于胺碘酮等藥物無(wú)條件安置ICD首選胺碘酮，次選β阻滯劑8/23/202363室上性心律失常8/23/202364需要急診處理的快速心律失常室上性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速：在急診情況下重點(diǎn)是找出竇速的原因進(jìn)行治療〔如心衰，發(fā)熱，缺氧等〕，而不是強(qiáng)行減慢心率。房性心動(dòng)過(guò)速：主要指持續(xù)、無(wú)休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作。折返性者可以終止發(fā)作，自律性增高者〔如慢性持續(xù)性房速〕急診以減慢心室率為主。8/23/202365需要急診處理的快速心律失常室上性心動(dòng)過(guò)速：一般均可以終止發(fā)作。心房顫抖或心房撲動(dòng)伴快速心室率：陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數(shù)病例以減慢心室率為急診處理目標(biāo)。但假設(shè)伴有預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動(dòng)力學(xué)障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲，也應(yīng)緊急終止。8/23/202366室上性心律失常的急診藥物治療室上性心動(dòng)過(guò)速首先試用迷走神經(jīng)刺激。無(wú)心功能受損者可首選鈣拮抗劑〔維拉帕米、地爾硫卓〕和腺苷也可選用β阻滯劑、普羅帕酮、地高辛。藥物不能終止時(shí)可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。8/23/202367室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不管持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，均應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)控制心室率：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不管持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，均需用藥物控制室率?！墓δ苷Ｕ呖捎忙伦铚⑩}拮抗劑、地高辛〔Ⅱb〕。對(duì)常規(guī)控制室率措施無(wú)效或有禁忌時(shí)可考慮用靜脈胺碘酮。 ——心功能受損〔LVEF＜40%〕時(shí)可考慮地高辛、地爾硫卓、胺碘酮。8/23/202368室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。假設(shè)考慮藥物治療時(shí)：——心功能正常者：普羅帕酮、索他洛爾，普魯卡因胺、胺碘酮、氟卡胺?！墓δ苁軗p者只能選擇胺碘酮〔Ⅱb〕。8/23/202369室上性心律失常的急診藥物治療房顫/房撲轉(zhuǎn)復(fù)竇律：——電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí)，成功率高，副作用小。 ——心功能正常者也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：伊步利特〔Ⅱa〕、氟卡胺〔Ⅱa〕、普羅帕酮〔Ⅱa〕、普魯卡因胺〔Ⅱa〕、胺碘酮〔Ⅱa〕、索他洛爾〔Ⅱb〕?！D服普羅帕酮600mg?！墓δ苁軗p時(shí)選用靜脈胺碘酮〔Ⅱb〕。——目前新開(kāi)發(fā)的Ⅲ類藥物許多有轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，如多非利特〔dofetilide〕，替他沙米〔Tedisamil〕等8/23/202370室上性心律失常的慢性治療室上性心動(dòng)過(guò)速:——首選射頻消融——藥物治療不合并器質(zhì)性心臟病者可考慮Ic類藥物，無(wú)效可使用胺碘酮。鈣拮抗劑療效較差——有器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)使用胺碘酮8/23/202371室上性心律失常的慢性治療室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏——是否合并其它心律失常，如房顫。假設(shè)合并按房顫處理——不合并其它心律失常者可以觀察，早搏多且影響患者者可使用抗心律失常藥控制病癥，如β-阻滯劑，Ic類藥物。不主張使用胺碘酮8/23/202372心房顫抖房顫病人維持竇性心律的好處——病癥少，運(yùn)動(dòng)耐受性好——卒中的危險(xiǎn)小——不用長(zhǎng)期抗凝——生活質(zhì)量高——生存改善是否如此?8/23/202373AFFIRM試驗(yàn)?zāi)康模涸诜款澆∪酥斜容^維持竇律或控制心室率的療效，主要是總死亡率的比較病人：4060例房顫病人，65歲以上，12周內(nèi)至少有一次房顫發(fā)作，至少具備一項(xiàng)卒中的危險(xiǎn)因素，可耐受抗凝治療隨機(jī)：分為二組，一組用抗心律失常藥維持竇律，另一組用藥控制心室率隨訪：平均3.5年8/23/202374AFFIRM試驗(yàn)結(jié)果——二組臨床特征具有可比性——總死亡率二組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：室率控制組306人，維持竇律組356人〔p=0.058〕——死亡、卒中、大出血和心臟驟停的聯(lián)合終點(diǎn)二組無(wú)差異——住院率分別為70%和78%——卒中在維持竇律組更多一些8/23/202375AFFIRM試驗(yàn)結(jié)論：——在持續(xù)房顫的病人，控制心室率是可以接受的一線治療——維持竇律的特殊效益沒(méi)有得到證實(shí)——有卒中危險(xiǎn)的所有房顫患者進(jìn)行持續(xù)抗凝是有利的8/23/202376誰(shuí)適用于AFFIRM試驗(yàn)的結(jié)果？AFFIRM試驗(yàn)并不能推廣到所有房顫病人其結(jié)果僅適用于——老年人——既有控制心室率的適應(yīng)癥也有轉(zhuǎn)復(fù)竇律的適應(yīng)癥8/23/202377轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率8/23/202378房顫指南中藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議Ⅰ類：1.伴有AMI、有病癥的低血壓、心絞痛、心衰的快速陣發(fā)房顫，藥物治療措施不能立即取得療效，應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)2.雖無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定但房顫的病癥不可接受，可以轉(zhuǎn)復(fù)Ⅱa類1.第一次發(fā)生的房顫，為盡快轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，可以用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)2.持續(xù)房顫估計(jì)不會(huì)很快復(fù)發(fā)者可以電轉(zhuǎn)復(fù)3.第一次成功轉(zhuǎn)復(fù)但因未用抗心律失常藥而復(fù)發(fā)，可以轉(zhuǎn)復(fù)，并用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)8/23/202379房顫指南中藥物和電轉(zhuǎn)復(fù)的建議Ⅱb類：1.持續(xù)性房顫進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)2.院外病人對(duì)首次發(fā)作的陣發(fā)或持續(xù)的房顫進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)復(fù)，盡管這種轉(zhuǎn)復(fù)方法的平安性已經(jīng)證實(shí)Ⅲ類：1.在短時(shí)間內(nèi)房顫與竇律交替出現(xiàn)者進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)2.病人轉(zhuǎn)復(fù)并用抗心律失常藥物維持治療而復(fù)發(fā)者再次進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)8/23/202380如何確定是否應(yīng)除顫1.是否有急診轉(zhuǎn)復(fù)的適應(yīng)癥？——AMI——出現(xiàn)心絞痛或心絞痛加重——有血流動(dòng)力學(xué)變化，如出現(xiàn)心衰或心衰加重——可能進(jìn)展為惡性心律失常，如預(yù)激綜合征——單純心室率控制不能解決問(wèn)題8/23/202381如何確定是否應(yīng)除顫2.轉(zhuǎn)復(fù)后病人是否能獲益？——心功能改善——減少血栓栓塞危險(xiǎn)——減少病癥，提高生活質(zhì)量8/23/202382如何確定是否應(yīng)除顫3.轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的可能性有多大？——房顫持續(xù)的時(shí)間6——左房的大小50——根底心臟病情況，是否為瓣膜病——年齡——能否耐受抗心律失常藥物治療8/23/202383轉(zhuǎn)復(fù)方法8/23/202384藥物轉(zhuǎn)復(fù)方法簡(jiǎn)單，但療效稍差。主要危險(xiǎn)是抗心律失常藥的毒付作用發(fā)作7天之內(nèi)者較有效對(duì)短效的藥物，主要療效在24小時(shí)之內(nèi)，24小時(shí)以上逐漸減低，對(duì)持續(xù)房顫療效較差對(duì)房顫和房撲的療效差異不清注意與華發(fā)林的相互作用8/23/202385竇律的維持

一般原那么單一用藥無(wú)效，可考慮聯(lián)合用藥，如β-阻滯劑，索他洛爾，胺碘酮加Ⅰc類藥注意藥物相互作用，特別是促心律失常作用，在冠心病和心衰時(shí)尤其容易發(fā)生用Ⅰc類藥時(shí)QRS寬度較用藥前不應(yīng)超過(guò)150%，用Ⅰa和Ⅲ類藥時(shí)QT不應(yīng)超過(guò)520ms〔胺碘酮除外〕定期復(fù)查血鉀，腎功能，評(píng)價(jià)左室功能8/23/202386竇律的維持8/23/202387藥物維持竇律的建議Ⅰ類：1.主要基于平安性來(lái)選擇給有明顯病癥的房顫病人用藥維持室率2.開(kāi)始抗心律失常藥治療前治療促發(fā)和可逆性原因Ⅱa1.用藥物維持竇律預(yù)防心動(dòng)過(guò)速性心肌病2.較少的發(fā)作和可耐受的病癥可認(rèn)為是治