肝臟專業(yè)知識講座

肝

臟襄樊市中心醫(yī)院武峰1/103第一節(jié)肝臟解剖2/103位置與外形右上腹，呈楔形新生兒肝臟較大，占腹腔1/2以上正常人肝上緣與膈平高，下緣不超出肋弓，安靜呼吸上下移動(dòng)2~3cm。3/103肝韌帶裂與肝門肝裂臟面上看，有兩條縱溝和一條橫溝，略呈“H”型，將肝臟分為右葉、方葉、尾狀葉和左葉

橫溝為肝門，內(nèi)有肝管、門靜脈，肝固有動(dòng)脈、淋巴管和神經(jīng)出入，稱為肝門肝裂，前方為方葉，后為尾狀葉。右縱溝：寬，前為膽囊窩，后為下腔V窩，前緣斜向肝門，位于右葉與方葉之間。左縱溝：窄，前為肝圓韌帶，后為靜脈韌帶，分別劃清左葉與方葉和左葉與尾狀葉界限。4/1035/1036/103肝臟分葉、分段

傳統(tǒng)將肝臟分為四葉，以肝鐮裝韌帶為界分為左右兩葉，再將膽囊左側(cè)稱為方葉，肝門背側(cè)稱為尾葉。由于外科手術(shù)發(fā)展需要，根據(jù)門靜脈和肝靜脈分布深入對肝臟進(jìn)行分段，既符合外科解剖實(shí)際，并被手術(shù)切除所證明。7/1038/1039/103第二節(jié)檢查辦法10/103（一）CT平掃檢查前準(zhǔn)備掃描辦法：仰臥位，必要時(shí)側(cè)臥或俯臥位（避免胃內(nèi)氣體干擾）范圍：全肝，肝臟上緣到肝角下緣參數(shù)：常規(guī)層厚5－10mm，間隔5－10mm，連續(xù)掃描，可疑部位可薄層（5mm，3mm）

肝CT值：40~~60Hu窗位：45~55Hu窗寬：100~200Hu11/103（二）CT增強(qiáng)掃描目標(biāo)：增大病變與正常組織對比，擴(kuò)大二者密度差，使病變顯示更清楚及觀測病變血供情況。造影劑：離子或非離子型碘劑常用造影劑增強(qiáng)辦法：團(tuán)注法增強(qiáng)掃描和團(tuán)注法動(dòng)態(tài)掃描兩種動(dòng)態(tài)掃描法（dynamicCT）目前最常用。12/103多期增強(qiáng)掃描原理

肘正中靜脈--上腔靜脈--心臟--積極脈--腹積極脈--腹腔干--肝固有動(dòng)脈(動(dòng)脈期)肘正中靜脈--上腔靜脈--心臟--積極脈--腹積極脈--腸系膜上、下動(dòng)脈--腸管--腸系膜上、下靜脈--門靜脈（靜脈期）13/103第三節(jié)肝臟正常CT體現(xiàn)14/10315/10316/10317/10318/10319/10320/10321/10322/10323/10324/10325/10326/10327/10328/10329/10330/10331/103第四節(jié)肝臟異常CT體現(xiàn)32/103（1）肝臟大小、外形及輪廓異常肝臟增大或縮小普遍增大：肝炎、淤血、膽汁淤積

普遍縮小：肝硬化肝臟增大征象

肝臟下緣超出肋弓下緣1cm；

右腎向下、向后壓移位；

右膈升高；

結(jié)腸肝曲，橫結(jié)腸壓下移；

胃小彎側(cè)壓跡，胃向左后移位。

33/103肝臟萎縮征象右腎上升高于左腎胃前庭向上、左移位十二指腸球高于右側(cè)第12肋骨34/103肝臟形態(tài)異常先天性發(fā)育畸形后天引發(fā)變化

主要是肝硬化所致肝萎縮和代償性肥大。

35/103（2）肝臟密度異常肝臟高密度變化彌漫性肝密度增高原發(fā)或繼發(fā)性血色素沉著癥；肝內(nèi)不足鈣化多見結(jié)核性肉芽腫或寄生蟲感染后遺留變化，常可見結(jié)節(jié)樣、條索狀及網(wǎng)狀鈣化影，其次是腫瘤性鈣化及肝內(nèi)膽管陽性結(jié)石影。門脈血栓或肝動(dòng)脈瘤呈環(huán)狀鈣化。36/10337/10338/103低密度病變

肝臟絕大多數(shù)病變，多為平掃時(shí)是低密度，少數(shù)為等密度，多為單或多發(fā)低密度灶，CT值介于水和正常肝組織之間。良性病變多數(shù)邊緣清楚整潔，惡性病變多數(shù)邊緣含糊不清，低密度中可有更低密度病灶，多數(shù)為液化壞死組織。膽道擴(kuò)張為分支狀低密度影39/10340/10341/10342/103肝臟彌漫性密度減低，多為脂類沉積所致，常見于脂肪肝。正常肝臟CT值比脾高6--12Hu，同脾密度做比較，是出現(xiàn)肝彌漫性密度減低常用辦法。43/10344/103第五節(jié)肝臟常見疾病45/103（1）肝臟良性腫瘤肝海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤為肝臟最常見良性腫瘤，女性居多，可見于任何年紀(jì)，以30-60歲多見。病理和臨床體現(xiàn)：血管瘤外觀呈紫紅色，質(zhì)軟，可壓陷，一般無包膜，切面呈囊狀或篩狀空隙，猶如海綿，有病灶中央見疤痕組織，偶見有鈣化。鏡下見大小不等血管腔，血管間隙被纖維組織和基質(zhì)填充。絕大部分肝血管瘤無任何臨床癥狀，巨大腫瘤可出現(xiàn)上腹部漲痛不適，腫瘤破裂可引發(fā)肝臟出血。46/103CT體現(xiàn)：平掃檢查體現(xiàn)為低密度灶，大部分病灶呈圓形或卵圓形，密度比較均勻，與周圍肝實(shí)質(zhì)界限清楚，大血管瘤中央可見更低密度區(qū)，呈裂隙狀、星形或不規(guī)則形，部分病灶內(nèi)可見鈣化。多期增強(qiáng)掃描典型體現(xiàn)：動(dòng)脈期病灶周圍或中央見結(jié)節(jié)樣高密度強(qiáng)化影，強(qiáng)化密度與同層積極脈強(qiáng)化密度相近；靜脈期病灶內(nèi)結(jié)節(jié)樣高密度強(qiáng)化灶范圍逐漸擴(kuò)大；延時(shí)期經(jīng)延時(shí)數(shù)分鐘后，病灶呈稍高密度或等密度充填，與肝臟密度相近，病灶輪廓消失，部分病灶內(nèi)裂隙樣低密度不能填充。47/10348/10349/10350/10351/10352/10353/10354/103（2）肝臟惡性腫瘤肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌（HCC）是我國最常見惡性腫瘤之一，發(fā)病與乙型肝炎和肝硬化密切有關(guān)。男性多見，好發(fā)于30－60歲。病理和臨床體現(xiàn)：HCC大體病理體現(xiàn)為大小不一癌結(jié)節(jié)或腫塊，呈球狀，邊界不規(guī)則，可有衛(wèi)星病灶。近包膜癌結(jié)節(jié)一般膨隆突出于肝表面；約半數(shù)HCC患者首診是已侵犯門靜脈小分支，提醒多灶病變?yōu)楦蝺?nèi)轉(zhuǎn)移而不是同步多發(fā)原發(fā)腫瘤。影像學(xué)檢查發(fā)覺HCC倍增時(shí)間為1－12個(gè)月，平均6個(gè)月。55/103HCC大體分型為：（1）彌漫型肝內(nèi)分布5－10mm大小癌結(jié)節(jié)，呈彌漫性分布，此型約占12.4％。（2）巨塊型腫塊直徑≥5cm，此型約占23％。（3）結(jié)節(jié)型腫塊直徑<5cm，此型約占64.4％。（4）小肝癌型單個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑≤3cm，或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和≤3cm，此型約占10.2％。原發(fā)性肝癌主要由肝動(dòng)脈供血，且90％為血供豐富腫瘤。肝細(xì)胞癌早期經(jīng)常無顯著臨床癥狀和體征，部分患者可有肝區(qū)疼痛，消化不良或惡心、嘔吐、乏力、消瘦等非特異癥狀和體征。56/103典型CT體現(xiàn)：平掃，HCC腫瘤體現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)、圓形或類圓形或不規(guī)則形腫塊灶，腫塊灶多呈低密度，形態(tài)可呈邊緣清楚無分葉、邊緣清楚伴分葉或邊緣含糊；彌漫型結(jié)節(jié)分布廣泛，境界不清；部分HCC可出現(xiàn)更低密度區(qū)，其更低密度區(qū)具有多發(fā)、多層面及多形態(tài)特性。部分HCC有時(shí)可發(fā)生囊樣變化。HCC合并出血或發(fā)生鈣化則腫塊內(nèi)體現(xiàn)高密度灶。57/103增強(qiáng)掃描，典型HCC以肝動(dòng)脈供血為主，門靜脈血供可部分參與。動(dòng)脈期腫塊灶呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化密度高于周圍正常肝組織，而低于同層積極脈密度，腫塊灶內(nèi)壞死灶無強(qiáng)化；門脈期腫塊灶強(qiáng)化密度由等密度到低密度，低于周圍正常肝組織密度。延時(shí)期腫塊灶無顯著延時(shí)強(qiáng)化。58/103彌漫型HCC由于置換性生長特點(diǎn)，使腫瘤血竇與正常肝竇相通，因此動(dòng)脈期不含碘肝竇內(nèi)門靜脈血稀釋了腫瘤血竇內(nèi)含碘動(dòng)脈血，故動(dòng)脈期彌漫型HCC多見不到顯著強(qiáng)化，而體現(xiàn)為肝內(nèi)彌漫低密度結(jié)節(jié)，密度不均勻，大小不一，界限不清；門靜脈期腫瘤結(jié)節(jié)仍呈低密度變化，邊界愈加清楚，密度仍較均勻，但部分結(jié)節(jié)可呈等密度。59/10360/10361/10362/10363/10364/10365/10366/10367/10368/10369/10370/10371/10372/10373/10374/103肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌（CCC）是發(fā)生于膽管上皮腺癌，在我國約占5%。好發(fā)于50－70歲，與肝硬化、華支睪吸蟲感染、肝內(nèi)膽管結(jié)石及硬化性膽管炎等病有關(guān)。病理和臨床體現(xiàn)：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌據(jù)其生長方式可分為腫塊型、圍管浸潤型及管內(nèi)浸潤型，以腫塊型居多；腫塊型多為未分化或低分化導(dǎo)管腺癌，又可分為硬癌型和髓質(zhì)型兩個(gè)亞型，前者含大量纖維組織、少許粘液和壞死組織成份；而后者纖維組織少，有大量粘液和壞死成份。腫瘤可包繞門靜脈及淋巴管，但很少侵犯門靜脈，轉(zhuǎn)移途徑以淋巴轉(zhuǎn)移多見，約有半數(shù)有肝門及胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；臨床癥狀常體現(xiàn)為上腹部疼痛及腹部包塊，膽管阻塞可出現(xiàn)黃疸。

75/103典型CT體現(xiàn)：平掃，肝內(nèi)分葉或團(tuán)塊狀低密度病灶，無包膜，邊界清或含糊，內(nèi)可見分支狀擴(kuò)張膽管影，可合并結(jié)石或鈣化，腫瘤內(nèi)少見大片裂隙樣中央壞死區(qū)，腫瘤內(nèi)由無數(shù)小灶狀或小片狀壞死辨別布，加上瘤內(nèi)擴(kuò)張膽管影，使腫瘤內(nèi)在平掃時(shí)呈小囊狀或類圓形更低密度區(qū)。粘液型膽管癌因分泌大量粘液形成大片糊狀水樣低密度區(qū)，內(nèi)有擴(kuò)張膽管。76/103動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描主要特點(diǎn)：（1）早期邊緣強(qiáng)化并隨時(shí)間推移向心性強(qiáng)化，呈慢進(jìn)慢出”特點(diǎn)，即動(dòng)脈期常出現(xiàn)周圍不全性薄環(huán)狀或厚帶狀強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化程度或范圍較前增加，但強(qiáng)化程度略高于或等于同層周圍肝組織；延遲掃描造影劑向中央擴(kuò)展，部分病例可見從邊緣向腫瘤內(nèi)部延伸短條狀強(qiáng)化或腫瘤內(nèi)部輕度不定形強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于同層肝組織，延遲強(qiáng)化區(qū)內(nèi)包埋擴(kuò)張膽管或肝內(nèi)血管分支對診斷有一定幫助。77/10378/10379/10380/10381/10382/103（2）部分腫瘤在動(dòng)脈期即門靜脈期均無強(qiáng)化，全瘤體現(xiàn)為低密度，邊緣不清或呈分葉狀，但仍有“慢進(jìn)慢出”特點(diǎn)。只有延遲掃描后才出現(xiàn)漸進(jìn)性強(qiáng)化變化。（3）瘤灶周圍厚環(huán)形強(qiáng)化。（4）瘤灶周圍薄環(huán)強(qiáng)化型。（5）動(dòng)脈期全瘤輕度強(qiáng)化，門脈期全瘤性密度減低型。83/103肝臟轉(zhuǎn)移瘤病理和臨床體現(xiàn)：肝轉(zhuǎn)移瘤是肝臟最常見惡性腫瘤。腫瘤可經(jīng)門靜脈、肝動(dòng)脈、淋巴管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，或由臨近器官直接播散到肝；轉(zhuǎn)移灶多位于肝臟邊緣或肝包膜下且轉(zhuǎn)移灶多保存原發(fā)腫瘤病理組織學(xué)特性，大部分肝轉(zhuǎn)移癌都是乏血供，高血供原發(fā)腫瘤有腎細(xì)胞癌、類癌、惡性胰島細(xì)胞癌、甲狀腺癌、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤等。肝轉(zhuǎn)移癌臨床癥狀一般比較隱匿，多在腫瘤分期或再分期時(shí)做影像學(xué)檢查時(shí)檢出。84/10385/10386/10387/103（3）肝臟彌漫性病變肝硬化病理和臨床體現(xiàn)：肝硬化發(fā)病過程遲緩，在多種病因作用下，肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，深入發(fā)生纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)樣再生。最后肝小葉構(gòu)造和血液循環(huán)途徑被改建，致使肝變形、變硬，肝葉萎縮或增大，同步引發(fā)門靜脈高壓和肝功能不一樣程度損害。臨床上常見病由于肝炎和酗酒。早期可無癥狀，后期可出現(xiàn)不一樣程度腹脹腹疼、消化不良、消瘦、乏力、貧血、黃疸、低燒，合并門靜脈高壓則出現(xiàn)肝大、脾大、腹水及靜脈曲張。88/103典型CT體現(xiàn)：肝臟大小變化。肝臟形態(tài)、輪廓變化。肝密度變化。肝裂增寬。繼發(fā)性變化：脾大、門靜脈擴(kuò)張、腹水。89/10390/10391/10392/10393/103脂肪肝正常肝脂肪含量低于5％，超出5％則可致脂肪肝。病理和臨床體現(xiàn)：根據(jù)脂肪浸潤程度和范圍，將脂肪肝分為彌漫性和局灶性脂肪肝。大體病理可見肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)脂肪空泡，也可見肝細(xì)胞壞死、多核細(xì)胞浸潤和膽汁潴留。94/103典型CT體現(xiàn)：平掃顯示肝臟密度減低，彌漫性脂肪浸潤體現(xiàn)全肝密度減低，局灶性浸潤則出現(xiàn)肝葉或肝段局部密度減低，肝密度異常主要是與脾臟相比較而言，一般肝臟CT值要大于脾臟10hu左右；對比增強(qiáng)掃