失血性休克的護(hù)理

失血性休克的護(hù)理

之手術(shù)室

術(shù)中大出血→休克休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量驟減，組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝紊亂和細(xì)胞受損為特征的病理過程，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。失血性休克常由于有效循環(huán)血量銳減引起。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血量，還取決于失血速度。如果機(jī)體迅速失血超過總血量的20%，而又得不到及時(shí)的血液補(bǔ)充，就會(huì)發(fā)生休克。休克診斷有發(fā)生休克的病因意識(shí)異常尿量小于30ml/h或無尿原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30％以上。收縮壓小于80mmHg，脈壓小于20mmHg四肢濕冷，皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺脈搏快，超過100次／min，細(xì)或不能觸及術(shù)前病人準(zhǔn)備靜脈通道的建立術(shù)前必要時(shí)留置尿管，并記錄尿量患者的保暖特殊用物的準(zhǔn)備術(shù)前病人評(píng)估2006年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）公布了“圍術(shù)期輸血和輔助治療指南”術(shù)前要復(fù)查患者的血紅蛋白（Hb）及紅細(xì)胞壓積（Hct）結(jié)果以及凝血功能。Hb（Hct）是輸血指征的“眼睛”。在擇期或非急癥手術(shù)前應(yīng)該停用抗凝劑（如華法林、氯吡格雷、阿斯匹林），或在抗凝劑作用消退后再行手術(shù)?？梢杂行p少患者術(shù)中血液丟失。圍術(shù)期輸血和輔助治療指南（ASA）紅細(xì)胞輸血指征：血紅蛋白（Hb）低于60g/l時(shí)應(yīng)給予紅細(xì)胞輸注，尤其是急性貧血，高于100g/l時(shí)則不必輸用。界于60g/l-100g/l之間者，應(yīng)根據(jù)器官缺血的速度和程度，病人的血容量及發(fā)生的并發(fā)癥，低心肺儲(chǔ)備和高氧耗等危險(xiǎn)因素來決定是否給予紅細(xì)胞輸注。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血壓休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常。以后血壓逐漸下降。收縮壓<

90mmHg，脈壓<20mmHg，是休克存在的依據(jù)。血壓回升，脈壓增大，表示休克轉(zhuǎn)好。中心靜脈壓

中心靜脈壓正常值為0.49～1.18kPa（5～12mmH2O）。中心靜脈壓<0.49Pa（5mmH2O）時(shí)，表示血容量不足；>1.49kPa（15mmH2O）則表示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加；>1.96kPa（20mmH2O）時(shí)，提示充血性心力衰竭。呼吸功能監(jiān)測(cè)

呼吸功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括呼吸的頻率、幅度、節(jié)律、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)等，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，呼吸機(jī)通氣者根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整呼吸機(jī)使用。

生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)

休克時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血糖、丙酮酸、乳酸、血清轉(zhuǎn)氨酶、氨等血液生化指標(biāo)。DIC的檢測(cè)

實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)為三項(xiàng)篩選試驗(yàn)(血小板≤100×109/L,凝血酶原時(shí)間較正常值延長(zhǎng)3s,纖維蛋白原<1.6g/L)全部異?；蚨?xiàng)異常加一項(xiàng)纖溶確診試驗(yàn)(3P試驗(yàn)陽性或優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間≤120min)異常可確診。血常規(guī)及凝血功能纖維蛋白原（FB）正常，PLT＜65×109／L提示：稀釋性減少PLT、FB正常，活性部分，凝血激酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)提示：多見于Ⅴ、Ⅷ因子缺乏，應(yīng)輸注新鮮冷凍血漿PLT﹤50×109／L且持續(xù)性下降，F(xiàn)B明顯減少，PT、APTT延長(zhǎng)提示：高度警惕DIC的發(fā)生術(shù)中大出血器械護(hù)士配合積極的手術(shù)配合洗手護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)配合的全過程和步驟，做到動(dòng)作迅速敏捷,準(zhǔn)確無誤地傳遞手術(shù)器械，并密切配合手術(shù)醫(yī)生操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和查對(duì)制度。打開體腔前、關(guān)體腔前后與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)臺(tái)上所有器械和敷料，杜絕異物遺留在體腔內(nèi)。定時(shí)肉眼評(píng)估手術(shù)野并與手術(shù)醫(yī)生，麻醉醫(yī)生溝通，共同評(píng)估大量微血管出血（即凝血障礙），并使用定量法測(cè)量失血量（如吸引器和紗布）。觀察臨床表現(xiàn)意識(shí)及表情：

精神狀態(tài)能夠反應(yīng)腦組織灌注情況?；颊呱裰镜驘┰?、頭暈、眼花常表示循環(huán)血量不足。

皮膚色澤及溫度：評(píng)估有無皮膚口唇粘膜蒼白、四肢濕冷；休克晚期可出現(xiàn)發(fā)紺，皮膚呈現(xiàn)花斑狀征象。補(bǔ)足血容量后，若四肢轉(zhuǎn)暖、皮膚干燥說明末梢循環(huán)恢復(fù)，休克有好轉(zhuǎn)。脈搏：休克時(shí)脈搏細(xì)速出現(xiàn)在血壓下降之前。休克指數(shù)是臨床常用的觀察休克進(jìn)程的指標(biāo)。休克指數(shù)是脈率與收縮壓之比，休克指數(shù)為0.5，一般表示無休克；1.0～1.5，表示存在休克；在2以上，表示休克嚴(yán)重。術(shù)中治療靜脈輸液通道的建立迅速擴(kuò)充血容量給氧和呼吸支持應(yīng)用血管活性藥物靜脈輸液通道的建立迅速建立2條及2條以上靜脈輸液通道。如周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。如患者有腹腔內(nèi)出血，盡量不采用下肢靜脈補(bǔ)液，因?yàn)橐后w易從破裂血管進(jìn)入腹腔，加重患者病情。改善組織灌注，可取平臥位或休克體位（頭、軀部抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°），可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。擴(kuò)容劑的選擇？首選膠體液錯(cuò)休克時(shí)由于微循環(huán)障礙、毛細(xì)血管通透性增加、血液濃縮、血細(xì)胞易于聚集、血液黏度增強(qiáng)、周圍循環(huán)阻力增加。當(dāng)輸入全血時(shí),血容量雖可得到暫時(shí)補(bǔ)充,但由于血漿易涌漏至血管外而使血液濃縮,加重微循環(huán)障礙。因此我們?cè)趽尵仁а孕菘藭r(shí)首選乳酸鈉林格液,在循環(huán)改善后繼續(xù)補(bǔ)充葡萄糖液,對(duì)失血過多的患者適當(dāng)補(bǔ)充成分血。迅速擴(kuò)充血容量—首選晶體液這樣才對(duì)輸液種類主要有兩種：晶體液和膠體液。一般應(yīng)先輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，晶體液可起到快速擴(kuò)容的作用，再輸入維持?jǐn)U容時(shí)間較長(zhǎng)的膠體液，如成分血、血漿等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。輸液的用量與速度一般輸入估計(jì)失血量的2.5-3倍液體晶體液：膠體液為2.5：1輕型休克,收縮壓在60mmHg以上,失血量為血容易20%以下時(shí),一般情況良好,可不輸血,而是快速足量地輸入平衡液,兩路靜脈同時(shí)開放擴(kuò)容。成人爭(zhēng)取在1h內(nèi)輸入2000ml左右液體,這樣才能改善循環(huán)功能,有效地控制了休克。等患者情況好轉(zhuǎn)后再把一路液體控制在100滴/min左右,繼續(xù)輸擴(kuò)容劑,另一路停止擴(kuò)容,按所加藥物的需要控制滴速。輸液的用量與速度若為重、危型休克,收縮壓在60mmHg以下,失血量為血容量的30%以上,脈搏快且微弱、意識(shí)模糊者,首先按中、輕型休克同樣的方法進(jìn)行處理,如無繼續(xù)大量出血,血壓多可回升,脈搏可清晰摸到,尿量增多。待手術(shù)后己經(jīng)完全控制出血,再輸入相當(dāng)輸液總量的1/3—1/4成分血(滴速以90滴/min為佳)和其他液體。輸液的用量與速度如出現(xiàn)特殊情況失血占血容量50%以上患者,則需要一路靜脈快速輸入平衡鹽液,另一路靜脈以100滴/min的速度輸血,以補(bǔ)充循環(huán)血量中的有效成分,提高機(jī)體對(duì)氧的運(yùn)輸能力。若收縮壓達(dá)到90mmHg以上,脈壓30mmHg脈搏120次/min以下,表淺靜脈充盈,尿量50ml/h以上。應(yīng)立即減少輸液速度與用量,以防肺水腫、心力衰竭等其他并發(fā)癥發(fā)生。輸血的管理盡量在出血被控制的情況下輸血由于休克時(shí)患者外周循環(huán)差或供血者血液黏稠度高,抗凝劑用量不足等原因,使輸血進(jìn)行一半左右時(shí)仍遇到輸血不暢,千萬不能用擠壓輸液管的方法加壓輸血,因?yàn)榻?jīng)過擠壓的血液己經(jīng)發(fā)生了質(zhì)的變化,特別是紅細(xì)胞、血小板遭到大量破壞,所以血雖輸完卻起不到應(yīng)有的療效,而應(yīng)該立即重新穿刺大血管或作靜脈切開等方法進(jìn)行由于患者此時(shí)處在麻醉狀態(tài),加上術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥,所以很容易控制或掩蓋一些輸血反應(yīng)特征,如寒戰(zhàn)、胸、腰部疼痛及頭痛等,故在輸血過程中應(yīng)密切觀察患者的面部表情、呼吸和周圍皮膚情況一旦發(fā)現(xiàn)蕁麻疹、眼瞼、口唇水腫、呼吸困難等現(xiàn)象,應(yīng)立即減慢滴速或停止輸血。應(yīng)用血管活性藥物

應(yīng)用血管藥物

輔助升高血壓，但必須首先補(bǔ)充血容量，可用小劑量血管收縮劑，使血壓升高，同時(shí)也收縮微血管，使組織缺氧加重，因此常合用血管擴(kuò)張劑，如山莨菪堿等，以改善微循環(huán)。去除休克病因

如內(nèi)臟出血、消化道出血不止者，休克癥狀稍有緩解，應(yīng)及早手術(shù)治療，重癥患者應(yīng)采取邊抗休克邊手術(shù)止血。應(yīng)用血管活性藥的時(shí)候，注意血管活性藥應(yīng)從低濃度、慢速度開始，逐漸增加藥物濃度，用藥過程中密切觀察藥物外滲情況，一旦有注射部位紅腫現(xiàn)象，立即更換注射部位并用普魯卡因局部封閉。藥物停用時(shí)，要注意逐漸降低藥物濃度、減慢速度，然后停用。密切觀察病情密切觀察病情

注意神志、尿量變化，測(cè)T、P、R、BP，每15～30min一次，并詳細(xì)記錄各項(xiàng)搶救措施，另外還應(yīng)觀察瞳孔的大小、對(duì)光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度、皮膚轉(zhuǎn)暖，紅潤(rùn)表示休克好轉(zhuǎn)；同時(shí)應(yīng)觀察周圍靜脈及甲床的情況，準(zhǔn)確記錄液體出入量。觀察尿量

尿量的變化常反應(yīng)腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分