外科學(xué)總論：第六章 麻醉（anesthesia）

麻醉麻醉歷史1846年，WilliamT.G.Morton在哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院采用乙醚麻醉，實(shí)施無(wú)痛手術(shù)

N2O,即“笑氣”,在19世紀(jì)后期廣泛用于各種手術(shù)麻醉麻醉在中國(guó)

在1847年（清道光二十七年）Sulphuricether的樣品由J.M.ForbesofRussel＆Co.帶到中國(guó)，由一位傳教士Parker進(jìn)行首例乙醚麻醉麻醉（anesthesia）概述麻醉前準(zhǔn)備全身麻醉generalanesthesia局部麻醉localanesthesia概述麻醉（anesthesia)：用藥物或某種方法暫時(shí)使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分失去知覺，以達(dá)到無(wú)痛的目的麻醉的基本任務(wù)：安全、無(wú)痛、肌松及減少應(yīng)激反應(yīng)麻醉學(xué)的發(fā)展和現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)外麻醉學(xué)概念的發(fā)展現(xiàn)代麻醉學(xué)的范疇臨床麻醉學(xué)麻醉前準(zhǔn)備麻醉期間管理(操作、監(jiān)測(cè)、處理)

麻醉后監(jiān)護(hù)（PACU）重癥監(jiān)測(cè)治療疼痛治療（圍術(shù)期、慢性疼痛、晚期癌痛）急救和復(fù)蘇麻醉理論研究與其他學(xué)科的關(guān)系涉及面廣相互交叉（基礎(chǔ)）相互發(fā)展促進(jìn)（臨床）全身麻醉吸入麻醉靜脈麻醉局部麻醉表面麻醉局部浸潤(rùn)麻醉神經(jīng)阻滯(臂叢\頸叢\肋間\指神經(jīng)阻滯)椎管內(nèi)阻滯（腰麻、硬麻和骶管阻滯）麻醉前準(zhǔn)備必要性：25-40%病人患有內(nèi)科疾病麻醉的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)大小不一致準(zhǔn)備事項(xiàng)：

掌握病情體格和精神方面的準(zhǔn)備非外科疾病的治療麻醉器具和藥品的準(zhǔn)備、檢查掌握病情：

訪視病人了解麻醉史、用藥史（催眠藥、高血壓、抗凝劑等）體檢（肥胖、頜關(guān)節(jié)活動(dòng)、頸椎病）化驗(yàn)各種特殊檢查麻醉評(píng)級(jí)（重要臟器功能）ASA五級(jí)1級(jí)沒有全身性疾病，僅有局部病理改變2級(jí)輕至中度臟器病變，功能代償良好3級(jí)嚴(yán)重臟器病變，功能尚能代償4級(jí)有危及生命的全身性疾病5級(jí)處于頻死狀態(tài)急診加E體格和精神準(zhǔn)備擇期成人---過去：禁食12H、禁飲4H

目前：6-8H（根據(jù)進(jìn)食食物）

擇期嬰幼兒---母乳4H、配方奶和易消化食物6H禁飲2H急診精神：消除顧慮、介紹情況

麻醉和手術(shù)非外科疾病的治療貧血Hb80g/L低蛋白血漿清蛋白30g/L高血壓控制在適度范圍（低于180/100）抗凝劑停用一周以上心衰冠心病呼吸道感染（急性、慢性）急腹癥容量和電解質(zhì)糖尿?。?.3mmol/L尿糖(++)尿酮(-)麻醉前用藥目的：鎮(zhèn)靜和催眠：情緒安定，避免緊張引起的副作用鎮(zhèn)痛：緩解或消除原有的疾病和操作帶來的疼痛抑制腺體分泌抑制不良反射（藥物和操作）常用藥物安定鎮(zhèn)靜藥：安定、咪唑安定催眠藥：苯巴比妥鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、度冷丁抗膽堿藥：阿托品、東莨膽堿

麻醉前用藥的選擇一般情況差：減量年輕、體壯、情緒激動(dòng)者、甲亢：增量心動(dòng)過速、高熱等：少用或不用抗膽堿能藥椎管內(nèi)麻醉：阿托品量需增大小兒腺體分泌旺盛：抗膽堿藥增大各種復(fù)合給藥時(shí)，劑量應(yīng)減少全身麻醉概念：特點(diǎn)：可控、可逆、無(wú)后遺癥？分類：吸入麻醉靜脈麻醉吸入麻醉歷史笑氣----1772年發(fā)現(xiàn)，1844年用于牙科手術(shù)乙醚-----1818年發(fā)現(xiàn)，1846年首次用于麻醉氯仿、三氯乙烯

50年代后氟烷–1956恩氟烷—1966異氟烷—1978七氟烷—1990地氟烷—1990吸入麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)：

優(yōu)點(diǎn)：作用全面麻醉深度易控制心肌保護(hù)作用：激活A(yù)TP敏感鉀離子通道，對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用缺點(diǎn)：環(huán)境污染肝毒性：氟烷抑制缺氧性肺血管收縮惡心、嘔吐惡性高熱:氟烷骨骼肌的代謝異常增加體溫升高心率增快PACO2大于100吸入麻醉藥的臨床評(píng)價(jià)：1．可控性：大小與血/氣分配系數(shù)有關(guān)，分配系數(shù)越小，可控性越好分配系數(shù)：是指麻醉藥分壓在兩相中達(dá)到平衡時(shí)的麻醉藥濃度比笑氣0.47恩氟烷1.40異氟烷1.90

七氟烷0.65地氟烷0.452．麻醉強(qiáng)度：與麻醉藥的油氣分配系數(shù)有關(guān)油氣分配系數(shù)反映藥物的脂溶性

MAC：最低肺泡有效濃度表示吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度一個(gè)大氣壓下，吸入麻醉藥與氧同時(shí)吸入，使50%病人在切皮時(shí)無(wú)體動(dòng)的最低肺泡濃度吸入麻醉藥的意識(shí)缺失與作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)增強(qiáng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ氨基丁酸（GABA）的效應(yīng)或抑制N-甲基天門冬氨酸（NMDA）受體的作用對(duì)心血管系統(tǒng)的影響對(duì)呼吸的影響對(duì)運(yùn)動(dòng)終板的影響對(duì)顱內(nèi)壓和腦電圖的影響氧化亞氮優(yōu)點(diǎn)：無(wú)色、無(wú)刺激性的氣體，不燃燒、不爆炸，。短時(shí)間內(nèi)使用，它是毒性最小的吸入麻醉藥。對(duì)心肌有一定的抑制作用，但并不引起心率和血壓的改變（興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)）。氧化亞氮對(duì)呼吸道無(wú)刺激性，對(duì)肝腎功能無(wú)影響。缺點(diǎn)：麻醉作用弱MAC104vol%禁用于腸梗阻、氣胸等長(zhǎng)時(shí)間對(duì)紅細(xì)胞生成有影響（與維生素B12作用）使用時(shí)氧分壓大于30%七氟烷血/氣分配系數(shù)0.65，為無(wú)色透明液體，具有特殊的芳香氣味，無(wú)刺激性，空氣中無(wú)可燃性。麻醉性能較強(qiáng)，MAC為2.0%，麻醉誘導(dǎo)迅速，蘇醒快。七氟烷可使心肌收縮力和外周血管阻力下降，但對(duì)心血管的抑制輕微，對(duì)心率影響不大，也不增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性。對(duì)呼吸道無(wú)刺激，但有呼吸抑制作用。肌松作用較好，也能增強(qiáng)非去極化肌松劑的肌松作用。體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化率較低(2%)，沒有肝腎毒性作用。七氟烷在鈉石灰中不穩(wěn)定，70℃時(shí)遇鈉石灰產(chǎn)生約3%的5種分解產(chǎn)物(氟化甲基乙烯醚)，而在40℃以下溫度時(shí)，僅生成三氟甲基乙烯醚一種分解產(chǎn)物，三氟甲基乙烯醚有微弱的麻醉作用，對(duì)機(jī)體無(wú)毒性。七氟烷適用于小兒的麻醉誘導(dǎo)。用作維持麻醉時(shí)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)易于維持平穩(wěn)。麻醉后蘇醒迅速，術(shù)后惡心和嘔吐發(fā)生率低。靜脈麻醉分類巴比妥類硫賁妥鈉1934年非巴比妥類苯環(huán)已哌啶類氯胺酮1965年羥丁酸鹽類羥丁酸鈉苯二氮卓類安定、咪唑安定阿片類芬太尼60年代舒芬太尼74年阿芬太尼76年異丙酚77年依托咪酯72年特點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：起效快、誘導(dǎo)平穩(wěn)迅速呼吸道刺激小設(shè)備簡(jiǎn)單不污染空氣缺點(diǎn)：麻醉作用弱鎮(zhèn)痛、肌松差消除慢理想的靜脈麻醉藥物理化學(xué)性質(zhì)麻醉性能具有鎮(zhèn)痛效能呼吸循環(huán)穩(wěn)定硫賁妥鈉理化性質(zhì)麻醉特點(diǎn)：作用快、消失快副作用：循環(huán)抑制呼吸抑制易誘發(fā)喉痙攣適應(yīng)癥：顱腦手術(shù)（降顱壓、降低腦組織氧耗）短小手術(shù)全麻誘導(dǎo)電復(fù)律抗驚厥禁忌癥：嚴(yán)重心功能不全呼吸道阻塞

異丙酚：新型快速短效靜脈全麻藥麻醉特點(diǎn)：誘導(dǎo)效果好、起效快30秒蘇醒快而完全7分無(wú)蓄積作用副作用：血壓短暫下降一過性呼吸抑制注射痛適應(yīng)癥：麻醉誘導(dǎo)麻醉維持

ICU鎮(zhèn)靜禁忌癥及注意事項(xiàng)：過敏者禁用脂肪代謝紊亂者慎用12小時(shí)內(nèi)用完苯二氮唑類：安定、咪唑安定咪唑安定麻醉特點(diǎn)：誘導(dǎo)效果好、起效快30秒蘇醒快17分（0.2mg/kg）副作用：劑量相關(guān)血壓下降劑量相關(guān)呼吸抑制（呼吸中樞抑制）適應(yīng)癥：術(shù)前用藥麻醉誘導(dǎo)抗驚厥診斷性操作禁忌癥及注意事項(xiàng)：合并慢阻肺的病人慎同時(shí)用阿片類鎮(zhèn)痛藥氯胺酮：藥理特點(diǎn)：分離麻醉麻醉淺深度鎮(zhèn)痛選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路、丘腦和新皮層副作用：血壓升高顱壓升高呼吸抑制惡夢(mèng)或精神癥狀唾液增多適應(yīng)癥：用于燒傷換藥和淺表手術(shù)小兒麻醉禁忌癥：嚴(yán)重高血壓高顱壓眼壓過高依托咪酯：藥理特點(diǎn)：起效快30秒維持3-5分對(duì)循環(huán)呼吸影響不大適應(yīng)癥：危重病人的誘導(dǎo)電復(fù)律

0.2-0.6mg/kg副作用：肌震顫影響皮質(zhì)醇合成骨骼肌松弛藥-肌松藥特點(diǎn)：不產(chǎn)生麻醉作用不能使神志感覺消失不產(chǎn)生遺忘作用只能使骨骼肌麻痹，便于手術(shù)操作，減少深麻醉帶來的危險(xiǎn)肌松劑的分類去極化---琥珀酰膽堿非去極化—筒箭毒堿潘庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨阿曲庫(kù)銨術(shù)中知曉(intraoperativeawareness）確切地說應(yīng)該稱之為全身麻醉下的手術(shù)中知曉。在術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測(cè)專家共識(shí)中，術(shù)中知曉被定義為：全麻下的病人在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識(shí)(conscious)

的狀態(tài)，并且在術(shù)后可以回憶(recall)起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件。應(yīng)用肌松劑的注意事項(xiàng)應(yīng)氣管插管后控制呼吸或輔助呼吸不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用琥珀酰膽堿可引起血鉀升高，眼壓顱壓升高，燒傷、截癱、嚴(yán)重創(chuàng)傷、青光眼、顱壓升高者禁用體溫降低可延長(zhǎng)其作用吸入麻醉藥、部分抗生素（鏈霉素、慶大霉素、多粘菌素）可增強(qiáng)其作用重癥肌無(wú)力禁用非去極化肌松劑有的肌松劑有組胺釋放作用，有哮喘和過敏體質(zhì)者慎用氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)口腔明視插管經(jīng)鼻腔插管氣管內(nèi)插管并發(fā)癥呼吸道損傷過度應(yīng)激呼吸道梗阻或肺不張麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)氣源蒸發(fā)器麻醉呼吸回路呼吸器局麻麻醉概念廣義：相對(duì)于全麻狹義：局部浸潤(rùn)麻醉適應(yīng)癥：優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：基本藥理結(jié)構(gòu):芳香族，胺基團(tuán)、中間鏈分類酯類普魯卡因\氯普魯卡因\丁卡因酰胺類利多卡因\布比卡因\羅哌卡因局麻藥的作用機(jī)理細(xì)胞外

BH+B+H+

細(xì)胞內(nèi)

H++BBH+BH+

陽(yáng)離子水溶性B游離堿脂溶性理化性質(zhì)和麻醉特性脂溶性：大，麻醉效能強(qiáng)血漿蛋白結(jié)合率：高，神經(jīng)阻滯時(shí)間長(zhǎng)

離解常數(shù)pKaR：NH+------R：N+H+顯效時(shí)間：pKa大，離子部分多，不易透過神經(jīng)鞘膜，顯效時(shí)間長(zhǎng)彌散性能：pKa大，彌散性能差吸收、代謝和排泄

吸收---血液循環(huán)，吸收的量和速度決定血藥濃度影響因素：藥物劑量作用部位血管收縮劑局麻藥的血管擴(kuò)張作用代謝：酰胺類：肝微粒體酶水解酯類：血漿假性膽堿酯酶局麻藥的毒性作用原因：一次用量超過耐量誤入血管作用部位血管豐富體弱臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)輕：嗜睡眩暈多語(yǔ)寒戰(zhàn)、定向障礙中：譫妄面部四肢肢端肌肉震顫重：神志喪失、驚厥心血管系統(tǒng)預(yù)防：針對(duì)原因一次用量不超極量注射前回抽耐量小者減量加用腎上腺素麻醉前用藥處理：停止用藥吸氧輕度：安定咪唑安定抽搐驚厥者必要時(shí)用肌松劑對(duì)癥：低血壓---升壓藥心率下降—阿托品心跳呼吸停止—CPR過敏反應(yīng)指使用少量局麻藥后出現(xiàn)尋麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓和血管神經(jīng)性水腫。處理：停用藥物、吸氧、保持循環(huán)呼吸穩(wěn)定、激素、抗組胺藥椎管內(nèi)麻醉概念：將局麻藥注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，脊神經(jīng)根受到阻滯或暫時(shí)麻痹使該脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用分類蛛網(wǎng)膜下腔阻滯---脊麻或腰麻硬膜外阻滯—硬麻骶管解剖韌帶：棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶脊髓的包膜：軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜（黃韌帶）組成四個(gè)腔蛛網(wǎng)膜下腔、硬脊膜下腔、硬膜外腔脊髓中止于：第二腰椎上緣或第一腰椎腰穿：成人第二腰椎以下小兒第三腰椎以下生理作用部位：脊神經(jīng)根腰麻：透過軟膜作用于脊神經(jīng)前根和后根硬麻：椎旁阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯神經(jīng)阻滯順序：交感神經(jīng)-冷覺—溫覺—溫度識(shí)別覺—鈍痛覺—銳痛覺—觸覺—運(yùn)動(dòng)神經(jīng)—壓力（減弱）---本體感覺消失消退順序與阻滯相反臨床上指的阻滯平面為痛覺消失平面腰麻適應(yīng)癥：2-3小時(shí)以內(nèi)下腹部、下肢、會(huì)陰部禁忌癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)砬闆r差：休克、敗血癥、心衰穿刺部位皮膚感染者脊柱轉(zhuǎn)移癌麻醉方法：部位體位藥物并發(fā)癥術(shù)中：血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐術(shù)后：頭痛尿潴留腦神經(jīng)受累